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02 冠状动脉疾病的外科发展 对冠状动脉直接施行外科治疗的第一个具有挑战性的实验在20世纪初期已开始，它由法国人诺贝尔奖得主卡雷尔( Alexis Carrell)于1910年首次报道。在其小血管吻合的可能性中，就包括冠状动脉吻合。在他们的成就中，有两名值得一提的医生参与了小血管吻合的临床应用，他们是Guthrie和Jaeger。后者是著名胸外科前辈埃布斯坦（Ebstein）的学生。他们所著的《血管外科及应用》和《心脏血管外科》分别于1912年和1913年出版，从此成为心血管外科的奠基石。在20世纪50年代，Demikhov首次成功地在狗身上用乳内动脉行冠状动脉搭桥术，这一技术激励了后来具有创新作为的外科医生。另一先驱者是Murrav他此后发表了一系列的冠状动脉搭桥术的动物实验文章。 从1916年Jonnesco首先采用交感神经结封闭到1956年Bailey等冠状动脉内膜剥除术来治疗心绞痛，冠状动脉外科处于探索阶段，并未取得实质性进展。不管是1916年，Jonnesco采用交感神经封闭来治疗心绞痛，还是Mandl应用普鲁卡因封闭胸交感神经节4～5对，Swetlow等主张于胸椎旁以乙醇封闭胸神经根的上5对以及1927年Singer提出胸神经根部切除术，这些方法只是切断痛觉向中枢神经系统输入的通路，消除患者的痛觉，并不能改善冠状动脉血液循环。 1933年，Blumgart等提出全甲状腺切除术，以降低体内新陈代谢的方法来治疗心绞痛，但由于甲状腺功能降低同时使血中胆固醇增高，加速了动脉粥样硬化的进展，故此法也被摒弃。 1930年和贝克和奥肖内西（Beck and O'Shaughnessy）.医生开展了缺血心肌的再血管化治疗。1932年哈德森和莫里茨（Hudson and Moritz)医生证明了他们工作的有效性。1936年，O’Shaughnessy报告采用大网膜移植于心脏表面，以增加心肌的血流。Beck改用胸小肌和心脏缝合，Cater利用肺和心脏粘连。但效果也不理想。 1942年，Thompson和Raisberk采用滑石粉置于心包内，使心包和心脏粘连，产生侧支循环，以改善心肌缺血。之后，又有使用石棉粉代替滑石粉的方法。这类利用肉芽组织中细小血管与心肌血管发生交通，但血流量不多，只限于心肌浅层，很少使用。 1945年，Beck采用降主动脉和冠状静脉窦吻合术：术后3-5周再将冠状静脉窦结扎使动脉血逆行灌注增加心肌血液循环，这种方法称为Beck II型手术。1954年，Beck简化手术，将冠状静脉窦缩扎至口径0.3cm，并于心包内放置石棉粉，称为Beck I型手术，取得-些效果，但也被弃用。1956年，Bailey等首先应用冠状动脉内膜剥除术以治疗冠心病，取得成功。 1946年，在动物实验后，Vineberg证实乳内动脉种植于心肌内可产生侧支循环，增加心肌血流，并于1950年开始应用于临床，获得成功。到1958年他完成了59例手术。1964年他探索大网膜动脉与心脏的吻合，1980年他发表了一个全面的相关论文，论文包括内乳动脉和大网膜动脉262例手术，其中一些病人的尸检证明了心肌再血管化的证据。此外，1962年Sewell对此法加以改良，其将乳内动静脉连同周围组织进行心肌内种植，增加了游离血管的长度，但因血管束较粗，增加了心肌损伤，死亡率增高。1963年Effler进一步改良，按Sewell法游离血管，而将乳内动脉埋入心肌内，获得成功。 1960年5月2日，Goetz OA一个天才的生理学家转成外科医生在纽约布朗克斯医学中心施行了单个乳内动脉至前降支冠状动脉的搭桥手术，并通过血管造影证实了手术的成功，但Goetz的突破没有被认识。1964年冠状动脉搭桥术成功在人体上施行，Garrett等成功施行了首例冠心病患者的静脉搭桥术，因而使之成为流芳百世的轶事。此外俄国心外科医生Kolessov于1964年首次报道了一系列乳内动脉搭桥术，即不停跳冠状动脉搭桥术。令人遗憾的是当时这一首次突破没有引起人们注意。 推动冠状动脉疾病的外科发展还有一项重要技术，即冠状动脉造影术。1958年Sones成功地进行了选择性冠状动脉造影术，使阻塞性冠状动脉病变定性定位的诊断得以明确，因而为现代冠心病外科治疗奠定了基础。1963年，Lester等发表切除冠状动脉狭窄段，用大隐静脉移植于冠状动脉之间的试验报告。1964年，Garrot以自体大隐静脉移植于升主动脉和冠状动脉狭窄段的远端之间，获得成功，移植静脉七年后仍通畅，1967年，Favaloro等重复推广这种手术，成为目前治疗冠心病的有效方法。Favaloro 和Green分别于1966年和1968年成功地应用乳内动脉施行了冠脉搭桥术。 Kolessor的早期工作已经证明在跳动心脏上施行冠状动脉外科手术是可能的。20世纪90年代早期，一些心脏中心开展了不停跳冠状动脉吻合技术，这种尝试最初仅限于左室前壁的再血管化，随着机械固定器的发展，有效保证了跳动心脏的局部固定，吻合口的通畅率已达到了传统心脏停跳下手术的效果。微创直接冠状动脉搭桥手术可以完成乳内动脉到前降支和其远端分支的吻合。此后，在左前外侧微小切口下通过直视可以完成在跳动心脏上的搭桥手术，在一些心脏中心已成为常规手术，其中期成功率达到94.4％，甚至超过了PTCA和支架的报告结果。 20世纪未至21世纪初，随着造影技术、血管吻合装置、稳定器、心肺转流等技术的进步，冠状动脉旁路移植术，尤其是微创冠状动脉旁路移植术有了相当的发展。微创冠状动脉旁路移植术，包括微创直视冠状动脉旁路移植术(MIDCAB，Benetti，1995)、非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术(OPCAB)、胸腔镜辅助下冠脉旁路移植术（VADCAB）、完全内镜下机器人辅助的冠状动脉旁路移植术(TECAB，Mohr，1999)，以及“杂交”技术(Hybrid，PTCA+MIDCAB，Angelini，1996) 等。 |
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