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李 卓1 吕玉丹2 陈 禹 1 吉林省白城中心医院电诊科 2 吉林大学第一医院神经内科 中 国 医 药 指 南 心电图中的P波可以直接反映左右心房的心电活动，又可以间接反映心房的形态改变。窦房结发放的激动最先引起心房除极，心电图上最先出现的就是P波，在心房激动消失或几乎消失时，或P波被QRS-T波掩盖时心电图上可看不到P波。在某些情况下虽然心房内依然完成了完整的除极活动而产生了典型的P波，但是该P波又可能与其前发生的各种波形的位置发生重叠，所以经常可以见到某些P波被其前的QRS波及其ST段或T波掩盖。此时从表面上可以见到P波的消失，若由于窦性停搏及窦房阻滞等原因使心房内没有任何心电活动，就不会引起有效的心房除极，此时也会造成P波的消失。据相关资料[1-4]，将可能引起P波消失的情况分析如下。 1 交界性心律 在许多交界心律中均可见到逆行P’波，但是其中许多病例的逆行P’波较易隐藏在其他波形之中。交界性心律中的逆行P波最多的场合可隐藏于QRS综合波之内或因存在逆行传导阻滞而消失。当其隐藏在QRS综合波之中时，可以被完全掩盖，也可以被部分掩盖。后者可以在QRS综合波的起始部或终末部见到较小的切迹或顿挫，如能仔细加以分辨就会找到该逆行P波。 2 阵发性室性心动过速 其发作时常可见到窦性P波被快速出现的QRS-T波所掩盖而不易辨认，而且经常因此而导致阵发性宽QRS波室上性心动过速与阵发性室性心动过速鉴别诊断上的困难。当在其中的P波难以辨认时，可以采取加高心电图记录的振幅或采用食道导联心电图中，P波的振幅可以较常规导联者明显增高，这对其间的鉴别诊断大有益处。 3 未下传的房性期前收缩 过早发生的P’波与前一个窦性心搏的ST段或T波重叠，其后不跟随QRS综合波，在这种情况下容易造成漏诊或误诊且易与显著的窦性心动过缓和二度窦房阻滞及窦性停搏等相混淆。仔细对比所有导联中窦性心搏之间的ST-T形态，有助于对这种情况的诊断。 4 窦性心律及房性异位心律 窦性心律及房性异位心律的P波也可以被QRS综合波或ST-T所掩盖；在发生各种逸搏心律时，逸搏心律的QRS综合波可以与窦性P波或异位心房波形互相重叠，从而使之全部或部分被掩盖。这种情况往往是由于不同形式的干扰现象所导致。 5 房室传导阻滞 房室传导阻滞中的室上性P波可能会隐藏在ST段或T波中，在Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞中，一些受阻的P波可以因心率的改变而被掩盖在其前的ST段或T波之中，从而使该ST段及T波的形态发生不同程度的变化，但是在少数情况下，这一被掩盖的P波可能极难辨认。当遇到此种情况时，可以临时采取不同手段加快或减慢心率使之从被掩盖处分离出来，往往可以立即分清诊断。 6 心房纤颤、心房扑动 在心房颤动及心房扑动时由于不会出现规律而完整的心房除极，而只能见到由心房内心电异常折返活动所引起的f波或F波。无论时心房颤动还是心房扑动均可导致P波的消失，代之以出现心房颤动波及心房扑动波。只有在极少见的情况下才可以见到这些异位波形与窦性P波同时存在。届时在心电图中即可见到心房颤动的f波，又可以见到P波。但绝大多数心房颤动或心房扑动在心电图中仅可见小f波或大F波，而见不到P波。 7 窦性停搏 窦性停搏在临床中并不少见，是由于窦房结在较长一段时间内停止发放冲动所致。心电图中可在较长一段时间内见不到P波，从而造成一个较长的P-P间期。这以较长P-P间期的长度与基本心动周期的长度之间没有任何关联。在临床心电图的诊断中可以凭此点与窦房传导阻滞进行鉴别，属真性P波消失。 8 心房静止 也称房性静止，系指心房失去兴奋性，此时心房既无电活动也无机械性收缩，是一种较少见的房性心律失常。 9 Ⅱ度窦房阻滞 Ⅱ度窦房阻滞可以间断出现P波消失，而Ⅲ度窦房传导阻滞时会连续出现真性P波消失。Ⅱ度窦房阻滞也可以分为Ⅱ度Ⅰ型和Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞两种不同的类型。前者含有P波消失的较长P-P间期与基本窦性周期往往不具有一定的倍数关系，属于一种文氏型传导阻滞，而后者则与基本窦性P-P间期之间常具有一定的倍数关系。无论如何在Ⅱ度窦房阻滞中肯定存在真性P波消失现象。此时P波虽然消失，但是并不意味着窦性激动的消失。只有窦性停搏才属于既有窦性起搏活动的消失，又有心房肌除极活动的消失。 10 Ⅲ度窦房传导阻滞 Ⅲ度窦房传导阻滞在常规心电图中很难直接显示出来，当其存在时肯定会连续出现P波的消失，既在较长一段时间内均见不到P波。某些窦性停搏现象实际上是由于Ⅲ度窦房传导阻滞所致。 11 窦-室传导 所谓窦室传导是指窦房结的激动之间经结间束传入心室肌而不激动心房肌的特殊传导方式，主要见于高血钾时。由于严重高血钾的存在会使这些心电激动不能激动对钾离子耐受性较低的心房肌，而仅能通过对钾离子耐受性较高的结间束下传至房室交界组织及心室肌。 12 隐匿性传导 一些心电激动在心房内的隐匿性传导可以造成P波的一过性消失。这种情况在临床中并不少见，因此需要提高警惕。最常见的情况是当室性期前收缩发生时，室性期前收缩的异位激动有可能隐匿性逆行心房肌，其结果使下一次窦性激动。不能传入心房肌而出现一次P波的脱落。综上所述，准确掌握P波的特点，了解P波消失的各种情况，认真鉴别，对临床诊断及治疗有极其重要的意义。 利益冲突：无 |
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