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北京中医医院皮肤科 开放 共享 积极 共赢 每周三 12:00 追更新 · 右上请标星 及时见 · 右下点在看   作者简介   马新童，中医全科副主任医师，马新童中医传承工作室，马新童医学研究院创建人。世中联青年中医培养工作委员会副会长,北京中医药大学临床特聘专家，北京房山中医院马新童中医经典门诊及中医经典病房(肾病科)学术带头人,北京市中医药文史研究会学术一部主任,中医协会皮科分会理事，深圳颐仁中医基金会首席顾问，深圳经方协会名誉会长,山东威海市文登首席中医健康顾问。主要研究方向是中医经典的系统研究与临床应用，对国医十三经及历代医家中医著作进行了广泛研究并旁涉藏维瑶医等。熟谙《伤寒杂病论》现存各版本，尤其是对桂林古本《伤寒杂病论》的研究，形成了独特的学术思想体系，并广泛应用于各科常见疾病与疑难杂症的诊治中。临证中运用天人地合参，神气形同调，病脉证并治的诊疗模式，探讨研究验证中医防病治病的规律。临证中善于四诊合参，尤精于望诊与切诊，通过面诊、眼诊、耳诊、手诊、切诊等综合判断疾病的病因、病性、病位、病机、病势及病理，并与现代科技检查手段相结合互相验证。 讲课正文   (接续上周三内容) 这种气立与神机的这种转化，或者说外感与内伤的最终变化，我们何时去先解表后治里，还是先治里后制表，还是表里同治。这个确实对临床当中我们要好好的考虑，要综合的去考虑，不能源于一家之说，而且最恰当的方法，那么同样这个病我们选择了张仲景的方儿，选择了温病的方，那么这个病到底伤寒的还是温病，还是外感还是内伤呢？临床当中都可以去运用的，关键在于你怎么去用，什么时候用，怎么去运用，用多少。 那咱们第二个病例呢，是一个右肺癌的病人，金某69岁，咳嗽，咳痰两月余，冬至后第六天，前来看诊。他两月前，因为持续性的咳嗽与当地医院呢，行肺CT检查，高度怀疑肺CA。后来在北京市肿瘤医院行派克CT，考虑诊为右肺癌伴淋巴结转移，患者拒绝西医的相关治疗，于2017年11月30号来我处就诊，症状为干咳，咽痒，便秘，15天左右才大便一次，胸部憋闷，口干，口渴，饮水多。周身疲乏无力就诊。我们先后给于炙甘草汤。治疗后排便每三至四天一次，咳嗽有痰，肺部憋闷消失，口干口渴缓解，精神较前好转。他既往史非常有意思，他说2012年的有肺结核的病史，吐血，过一次呕吐出七块的血块儿，关键是他曾经还得过，刚开始是病毒性肝炎，今天就是冠心病，高血压，慢性胃炎和急性肾炎病史。后面我们把他的所有的病史，按照时间规律捋了一下，他是先有的肝炎发现的，后有了胃炎，后面又是急性的肾炎，冠心病，后面是肺癌。大家看到你一个很奇怪的现象没？非常奇怪，也非常有意思的一件事情，他先从肝再到胃，再到肾，再到心，又到肺。刚好是按照五行相克的次序，五行相克的次序得病，非常有意思，这时候我想起了我们中医讲的五脏之邪，可以相互的。互移或相干，或者互移。他怎么去移的呢？怎么去干的呢，这个病人就是一个非常典型的从肝开始的，所以说我们夫其所主，必先其所印，应该是他的原发的病，或者说要五脏同调，要首中他原发的地方。所以我们依然选了大茱萸丸。我们把肉桂呢改成桂枝。这人吃完药以后，我把他的运气也发在上面，请大家看一下，他出现了什么呢，他说近两天感冒咳嗽，有痰，为白粘泡沫痰，自觉周身热，出汗，眠差，饮食不节后胃痛，胃中烧灼感，前胸后背有烧灼感，平素不喜食菜，便秘已经好转，小便正常近两周，无前胸，后背压榨性疼痛，右前颈部亦无疼痛，腰痛，腰部怕凉，食欲一般。自觉身体，较前轻松，可以做家务，手洗几件衣服，做两口人的饭。我们马上把这方子根据他讲的情况，我们就换成了沉香温胃丸，大家知道沉香温胃丸是李东垣先生的方子，是治疗肾至脾胃虚的方子，我们拿到这里来进行治疗。 用此方加减口服一个月左右，药后反馈周身都觉得舒服了，身体轻松，基本无胃痛，无烧心。前胸，后背烧灼感，已经很轻了，有些时候基本都没了，食欲，食量较前增加，大便二至三日一次，大便有些时候呢，略有些不通畅。 这位老人家到今天为止，依然还健在，我们用了大茱萸丸，沉香温胃丸，还有大温脾丸，这类的方子，这些古方翻来调去的，跟据他具体情况，吃饭和逆随证治之。根据脏腑的这个气机升降，他的寒热虚实来进行化裁。 这就是一个典型的一个神机的病变。内伤杂病的一个特点，五脏相干相宜，后面又成了坏病，坏证。我们怎么去治疗，怎么去整治，怎么充分利用我们老祖先留下的这些方法，和这种思维方式去解决它的实际问题，这是我们大家的都有很好的一些启示吧。  下面我给大家讲第四个案例，是一个肠梗阻的一个患者。这是位反复肠梗阻患者，刘某，腹痛伴恶心呕吐，乙亥年的雨水，正月二十三，患者是一天前中午进食6个大饺子，下午迎风步行六小时吃雪糕一根。傍晚后出现阵发性的腹痛，腹胀。由于左上腹为重，伴恶心，呕吐数次，呕吐物为胃内容物吐到凌晨三点，无咖啡色物质，无排气，排便。无心慌，胸闷，无头晕，头痛，所以说急查腹片。腹片提示肠梗阻，给于灌肠，静点奥硝唑氯化钠注射液等等，以腹痛逐渐加重，呕吐不止。他的既往史，是十年前因疝气，小肠嵌顿行小肠部分切除术，左下腹可见约五厘米的一个斜型的术后瘢痕。五年前因急性阑尾炎行阑尾切除术，右下腹可见三厘米的鞋斜型术后瘢痕。十年前多次肠梗阻，经保守治疗可缓解。2019年1月，因肠梗阻到吉林市中西结合医院行肠黏连松解术后，术后肠梗阻持续不缓解，下病重。赶往吉林大学第三附属医院行肠梗阻导管治疗，导管治疗以后，住院一个月余，梗阻缓解好转出院。现在的症状是全腹胀痛，右腹上部胀痛为主，喜温恶心，口干，口苦，未呕吐，无汗，乏力，怕凉，无排气，无心慌，胸闷，无头晕头痛，胃未进食，大便已解，小便调。现在脉像是左脉沉，脉体凹下，右脉寸弱，关弦大到尺部了。他现在腹部不可以看着膨隆，可见右上腹可见的肠形全腹轻压痛，右腹压痛明显，肌紧张，肠鸣音每分钟中三次可闻及过气过水声。 这时候给我发信息，叫我会诊，我看完以后，我就叫他用桂枝去芍药加大黄附子细辛汤。当时这个就提出了一个问题，这个桂枝去芍药加大黄附子细辛汤，那么张仲景有一个方子是厚朴七物汤，是治宿食的一张方子。用桂枝去芍药加的是小承气，然后五物汤。我在这里用桂枝去芍药是一个道理，用桂枝去芍药，道理都是要解表，而用了大黄附子，是根据他这个病而来的。而不能用这个大黄厚朴枳实的原因，是因为这两个都不一样的，他的寒热完全不一样，寒热是不一样的，只用了大黄附子细辛汤，这个方子尽管不是张仲景的方子，是受张仲景的影响，所以说我们学生还用伤寒，还要破伤寒，只能破伤寒的形，而不能破伤寒的神。查看一下我们用的酒大黄18克，淡附片18克，细辛12克，桂枝18克，生姜18克，炙甘草12克，大枣18克，少量频服，同时，加入了双歧杆菌，三联活菌，艾灸了神阙穴，日二次。针刺上巨虚、足三里之类的，我们知道这些急诊，这时候不能光靠药物。针灸的方法，是中医的拿手好戏，常用的一些诊治方法，对病人间断的胃肠减压。请大家看3月2号以后，无恶心，口苦，呕吐，口干，口涩，晨起排气，下腹胀痛减轻，偶尔有肠鸣伴间断性的阵发性的腹痛。我马上给他情况，汗下后腹胀，厚朴生姜半夏甘草人参汤，马上用的方子，水煎取汁以及少量频服50毫升，每次再加入双歧杆菌同时治疗。3月4号三诊，肠梗阻第五天，有腹胀，明显减轻，时觉，腹部胀痛，口干口涩，这症状，腰骶疼痛，昨天已经开始大便两次拉成条了，肠梗阻明显的减轻了，右下腹可见可疑性的液平，这仍然与厚朴生姜半夏甘草人参汤，可进食，流食，有自主的排便，无腹痛，恶心，要求出院。我们在3月7号的时候。我去在房山区坐门诊的时候看病来了。当时有腹啊，晨起，空腹时自觉胃肠舒服了，食欲差，疲乏无力，说话声音低微，没有自主排便一次，口苦口涩，不喜饮水，腰骶部疼痛，他左寸脉弱，关尺滑，右脉光滑。这发的是面像射舌像，大家可以看一下，我们根据今年、根据他，给他看一下运气，后来给你今年的运气，当下的运气，我们选了一个运气方，就是白术厚朴汤。白术，厚朴，姜，桂，藿香，青皮，干姜，甘草，红枣，后面加了一片姜。到3月14号的时候，病人来诊，他说体重增加六斤了，下腹部的稍微腹胀，口苦，口涩。腰骶部疼痛。成天的这个是流质饮食，每天早上一次大便是成形的。这时候，看到他的这个病和脉证的时候，我们选择了桂枝法加了厚朴，桂枝法是这个龙门的，一个非常好的一个方法，特别适合于这种寒湿弥漫三焦的这种情况。你用效果较佳，所以我们马上立刻转方，桂枝法加了厚朴。这个病人，主要体现的是什么呢？就当前我们遇见急腹症的时候。中医，西医怎么去结合，怎么去相互为用利用他。擅长的一面，在积极的诊治患者的疾病，这个中医他是整体观念，西医他是还原论的思维，虽说整体加局部才是一个完整的医学。今天我们选了四个病例，四个病例，作为对神机和气立临床具体运用的时候呢，怎么去运用。  今天小结一下，那么神机和气立。那神机，就是我们平常讲的，内伤病，神经机病就是内伤病。那么气立疾病就是外感病，我们简单的可以这么去理解，其实不这么简单，我们后世都讲外感内伤，而忘掉了我们老祖先，提倡的气立和神机，我们这个研究经典的时候，经常被这些拦路虎把我们通往这个古中医的道路当中，设置很多的障碍。我们只有通过临床不断去见证，同时体会古人所讲。气立就是专门跟气候的变化相联系的，因气而立，他说，24节气有密切的关系，那么神机是根，完全自身的生长发育，在这个过程的就叫神机，人体有两套密码，一套密码是气立，一套密码是神机，神机是借助后天的营养，在气立的作用下完成了生长壮老已。而气立呢，气立负责以外界的气候与外界的神发生联系，所以说中医，确实很多东西如果不回归到古人自己这种思维方法去，是很难理解的，而且好多解释的时候，我们可以看到五花八门的解释，这个越来又陷入到好多好多的这个名词概念当中去，古人设计的每一个名词概念，他不是虚设，全是实职，只有我们回归的，他本来的原意的是上去的时候，好多东西都迎刃而解，其实没有那么复杂，只是她用的这种语言逻辑，关系和我们当下所讲的已经不一样了而已。 好，我们今天就讲到这里。谢谢大家的聆听，请大家多多批评指正，许多观念还不成熟，希望大家不吝赐教，谢谢。（原文略有删减） 精彩原声请听下面音频。 本文由北京中医医院皮肤科聚友会志愿者整理 责任编辑：昌平区中医医院 徐晓静 |
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