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香港浸會大學中醫教研中心 陳 偉 主任医师 非常感谢在座的各位同道。首先，我跟大家一样，听了很多教授专家的讲座，真的很有感触：我生有涯学无涯。中医的东西实在是太深奥了，因为他是几千年的沉淀，每一个朝代积淀一点点就够我们学一辈子，所以中医从来都是名家纷呈，各有各的学说。我以前跟同学们开玩笑：中医就是一个江湖，他们就说江湖不是卖当的吗，不是骗人吗？其实不是的，大家看金庸的小说，江湖有华山派有武当派，有黄药师，有东邪西毒等等，这些都是顶尖的高手，也有峨眉派的，所以可以说各个时代造就了不同的学派，所以我也很赞赏雒主任说的“我们的教学是失败的”，失败在把全国搞成一盘棋，教材是普遍的，根本没有学说学家之分。张子和先生“汗吐下”三法可以打遍天下无敌手，我们谁能做得到？朱丹溪滋阴的，刘河间寒凉的，李东垣补脾的，现在就是火神派，各是一家。这么多学派是由于历史造成的，比如说在金元时代战争频繁，老百姓民不聊生，李东垣看的都是老百姓的病，吃不饱、穿不暖，饥寒交迫，脾胃虚脱，所以他就用补土的方法治了很多病，而朱丹溪治的大部分是达官贵人，唐朝遗留的服青石药，长生不老，炼丹，最后导致很多人中毒，毒发而死，所以他只能用滋阴药寒凉药。清朝末年，抗生素就是青霉素，氨苄西林，但是贵的连金条都买不起，中医的温病学派就崛起，治疗传染性疾病，形成了独家的一派，为什么现在温病衰微了呢？现在抗生素太发达了，西药太强势了，我们老百姓已经被灌输了发烧抗感染一定要用抗生素，温病学派当然就无用武之地。为什么火神派这么盛行呢？是由于我们现在人的这种嗜欲过度，夜不睡觉，熬夜，阳气被戕而上逆，再加上空调、冰箱，那是我们的生活必需品，一打开就是冷饮，所有的东西都是冰冻的。自然的风对人的伤害不大，但空调冰箱这些人造的寒邪对人的伤寒很大，这就是所谓的虚邪贼风。再加上喝凉茶，广东人喜欢喝凉茶，认为自己湿热很重，我们不是讲“春夏养阳，秋冬养阴”，为什么要春夏养阳，就是因为春夏很热，人们避热就寒，引起寒邪内生，当然要养阳，秋冬时觉得很冷，吃燥热的肥腻的，当然要养阴，所以这个东西有自己的辩证法。 我们既不要妄自菲薄，也不要觉得自己什么都不是，各人有各人的路，尤其是中医，五花八门，这个我就不多说了。 一、葛根芩连汤治疗萎缩性鼻炎案 我今天讲的题目是《经方临床应用举隅》，是我在临床上治的几个小病例，拿出来跟大家一起分享。第一个就是葛根芩连汤，是伤寒论第34条方，“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”这个是用于伤寒太阳病的治疗过程当中，医用下法，使得表邪未尽，里气偏虚，病人由于里本有热，邪气从阳化热，然后出现腹泻、发烧的道理，这种就是要用葛根芩连汤来治。脉促和脉结是两个不同的概念，说明阳气还比较旺盛，有抗邪之力，所以这个方本来是表里双解、清热止泻的方子，所以我们临床上经常用他来治疗夏秋季的腹泻、发烧，既有外感证，又有胃肠的表现，即我们所说的热邪，寒邪就用藿香正气丸。这是我用葛根芩连汤治疗萎缩性鼻炎，这不是大病，但这个病人辗转治了很久。这是个男的，28岁，鼻不闻香臭，时流浊涕，自己觉得和他人觉得他的鼻子里面有臭味，头痛而昏，舌质红，苔薄黄，脉沉细。他去我们耳鼻喉科看过，并且诊断为萎缩性鼻炎，给了苍耳子散来治疗，这是很常用的方子，一般一见到这种病人就上这个方，但是吃了以后反增口苦咽干，流黄涕，热象很明显。我当时就觉得不对。又从肺热来论治，因为大家知道，鼻为肺窍，所以从调肺气开始，予泻白散，还是不明显。最后这病人来找我看，我想起我读书的时候知道一个江西的名老中医姚荷生，这位老先生很了不得，他曾经提过用葛根芩连汤治疗鼻炎，我当时在想其中的道理，我就用葛根芩连汤加上桑叶、菊花给他吃。前人的经验已经告诉我散寒清窍，温肺散寒，最后吃了20剂，诸症消失。这里面给了我什么感觉呢？中医讲手足阳明经脉皆走于鼻之两侧，外邪侵犯到阳明就可以引起鼻塞，所以不能光局限于肺，局限于太阳，这个方子最主要可以解阳明之热，又可以疏风解表，药中病机，是以得效。陆九芝有过这样一段话，他写的《世补斋医书》里面，“阳明之有葛根芩连汤也，太阳之有大青龙，太阳病必有热，烦躁无汗而喘就用大青龙”，葛根芩连汤就是有表证又有里热就用，“少阳之有小柴胡也，太阳麻桂解表石膏清也，少阳柴胡解表黄芩清也，阳明则葛根解表，芩连清也，表里各不同，而解表清热之理相同也”。所以我觉得学伤寒重在学他的大法，比如葛根芩连汤也可以治其他很多病，从中医的角度来讲他的理是一样的。 二、乌梅丸治疗慢性胆囊炎案 乌梅丸是一个寒热虚实并用的方子，第332条说“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，这是厥阴病的提纲，还有“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”。这里面说厥阴病其实是分步为化，气上冲，其实他有热的表现，但是饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止又是虚寒的症状，其实他就是肝脾虚寒，胆瘀胃热。这个地方是你看到他烦躁，躁无暂安时者，此为脏厥，非为蛔厥也，这时候阳气非常衰微，要脱了，这时候就不是蛔厥。但若是蛔厥，病人是时静时烦，因为肝脾有寒，蛔是避寒就温，往上走，就烦，须臾复止，得食而呕，这是乌梅丸，可治久利。这是乌梅丸治慢性胆囊炎的病例，当时我接诊的时候，这个病人腹痛的很厉害，几乎是每半个月就大发作一次，西医认为是慢性胆囊炎急性发作，每次去都打解痉止痛药，如6542或吊氧氟沙星。患者是45岁女性，右上腹间歇性的刺痛一年多，每半个月就大发作一次，发作时疼痛剧烈，肢冷汗出，心中烦热，发作必须要去急诊留观，平素胃脘嘈杂，食欲较差，有虚弱情况存在，但他胃里又有热，口苦而干喜冷饮，尿偏黄，大便时溏时硬，舌红苔白润，脉弦细，弦则为肝脉，月经约40日一行，有肝用不足的情况存在，所以月经延期，40天才来，并且经行时乳房胀痛，乳房为肝经所过。西医诊断为“胆囊炎”，曾服疏肝利胆、清热化湿等药物均未见明显效果，当时大家都认为是湿热，表面上看这个诊断没有什么大的差错，但是我就想，这个病人有虚实夹杂、上热下寒的表现，我认为他是厥阴病，胆瘀胃热，胆瘀才有疼痛，然后肝脾有虚寒之象，肝用不足，肝血不足，所以经行乳胀，有血块，应该寒热并用、虚实兼顾，以乌梅丸原方治疗，15剂后病症明显缓解，30剂后诸症痊愈。我当时开药后在想，因为乌梅丸这个方是辛温寒热并用，特别擅长治疗厥阴病，厥阴的特点就是易寒易热，厥而复热，热而复厥，是寒热错杂的道理。另外，左季云，一个清朝的御医，非常著名的经方大家，他的书是《伤寒论类方汇参》很有名。我就说摸脉，我倒是见过摸脉很准的人，但他是为了养家糊口，就是脉摸的很好，一摸就知道你哪里不通，哪里不舒服，病人很相信他，但是卖的药是很一般的方子。我记得左季云在他的书上说过以前的中医怎么练脉法，首先把濒湖脉学背的滚瓜烂熟，然后小拇指上穿一条细细的线，线上再用一竹竿，穿一条布，然后没事就闭着眼睛想象着浮脉是……就是这样的练习。还有更神的，梁秀清老中医，已经去世了，他是治疗癌症非常有成就的，是山西的名医，他的儿子跟他学医的时候，让他去摸河水，摸了几年再摸脉，为什么要摸河水?河水就是大地的脉搏，潮涨潮落，日出月升，都对大地有影响，你摸了就知道脉搏的变化，这也是太神了哦，但我是宁可信其有。左季云也是一个很有名的经方大家，他说“厥阴之寒热，总因风气（肝胆之气）而煽动”，胆为少阳，相火不降就易上升，上升就易助心火，心火一旺就易出现上热的表现，“故用乌梅丸敛降风气（乌梅是君药，一般30g以上），而余药兼调寒热”。 三、桂枝加厚朴杏子汤治痰喘案 我们再看下一个，桂枝加厚朴杏子汤，第18条“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”还有“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”，这是个很小的方子。喘家，素有寒疾、喘证的病人，如果得了桂枝证，如汗出、恶风、怕冷，可以用桂枝加厚朴杏子汤，其实起到既可以定喘又可以降气利肺的作用。他又和后面我讲的小青龙汤证是两码事。这个病人，阎某，是我比较要好的一个朋友，广东潮汕人，嗜茶成瘾，中医认为茶喝多了很容易伤脾胃，脾胃伤了容易生痰，素有痰疾，每天早上起来先咯痰，吐几口粘痰出来，咽喉才觉得爽利一些，3天前不小心感冒了，表现是发热微汗，咽喉不适，因为跟我很熟悉，根本没怎么诊看，他来找我，大家坐一下，说我这两天嗓子不舒服，又发热又出汗，能不能开个方子，我就随手给他开了银翘散合止嗽散，吃后热不解，又出现大便溏。他说吃了你的药大便一天3、4次，而且有点喘，我一听就记起当时又没看舌，又没把脉就随便开了个方子，然后我又仔细问了一下，他说昨晚喝了2杯冷的浓茶后肚子响，然后就肚子痛拉肚子，当时的脉是浮而略虚大，舌是滑润淡黄，微汗出，畏风，有点痰鸣、胸闷，这个病人本来是痰饮比较盛，因为他嗜茶成瘾，脾胃虚弱，然后痰浊内本身就有痰，其实就是伤寒论里所说的喘家作，再加上本身脾阳不足，冷茶之助泄，所以就出现太阳证未罢而胃里面的气受损，而出现下利微喘的症状，脉浮，我认为还是病在表，桂枝汤证仍在，就给他桂枝加厚朴杏子汤原方，连进2剂，汗出热推，痰吐比较多，痰鸣也就少了，后面我就原方加茯苓、白术、生半夏以降气化痰，后面以六君子汤调理就好了。这个病人刚开始是太阳中风，表邪未解而误下，他这误下其实不是我误下，而是他自己喝了冷茶，所以人家说读伤寒论要会联想，有时候在灵机一动，这东西要“问渠那得清如许，为有源头活水来”，当然我不是说我达到了这种境界，而是由于当你读经文读到一定的程度，自然而然就会想到这是什么病，什么证，很自然。成无己也说“下后大喘为里气太虚，邪气传里，正气将脱也。”这种病人如果你用了某种方法或喝了凉茶出现似有微喘，大汗淋漓，你就要想到是里气被伤后出现阳气外越，这和正气相关。“下后微喘则为里气上逆，邪不能传里，仍在表也”，这是成无己说的。还有“表实无汗而喘者，宜麻黄汤”，如果胃里皆有热的，我们就用大青龙。 四、小青龙汤治疗小儿咳喘顽疾案 这个是小青龙汤的案例，这个方李老讲一天也讲不完，这足以见李老这大家所具备的扎实的根基，不但是临床经验丰富，伤寒论中的每一处细节也绝不放过，刚才我们雒主任反复强调李老的什么派别，刚开始他们认为李老是火神派，我就不赞成，为什么，我觉得李老是经方大家，当然他现在说他是古中医学派，那我们就叫他古中医学派，我觉得李老是真正的中医的临床实验家，临床大家，火神派的理论我也有我的看法，我个人也非常喜欢用附子，刚刚李老也讲了，因为现在的人阴盛阳衰的多，阳虚、寒湿的十之八九，再加上人体来讲，自然界、地球也一样，阳气不嫌其多，阳气越足，人越精神、越精壮，但是阳气不能外露，地球的阳气在哪里，藏在深层，石油、煤炭就是地球的阳气，现在把它开采光了就是……人也是一样，人在生活当中，阳气一天天的消亡，我们要时时顾护人体的阳气，但是中医说“一阴一阳之谓道”，这是中国传统哲学里面最英明最准确的理念，但是你要知道在春秋时代出了很多书，其中一部《春秋繁露》，为了讨好统治者，就写了阳主阴从，君君臣臣，父父子子，老子说的儿子不能反对，皇帝说的臣子不能反对，在家里老公是主，女人是从，所以把中国正确的哲学理念给带歪了。但是我不能说火神派不对，他也是一家之言，只能说在这个时代非常适合他生存，他是对的，他给我们阴气沉沉的中医界当头一棒，所以我觉得我们应该警醒一点，大家可以看看刘明武先生写的《换个方法读内经》这本书，他里面不是这样写，我也非常赞同，他觉得阳和阴互相是一体，不是分开的，男人和女人只有合二为一才能成为一个家庭，互相的尊重才能和睦，一阴一阳之谓道，没有哪个是主，哪个是从，如果离开了这些最基本的理论，我个人觉得有点偏颇，我个人的观点，不一定是正确的。 我们回过来，40条，“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”这个就是伤寒论中用于表邪不解，心下有水气，散寒蠲饮的方子。这个病人是我的一个朋友的小外甥女，年方7岁，她当时是因为感冒而咳嗽气喘，家里很紧张，就送去儿童医院看，西医院肯定是上抗生素，然后把肺一照，你这肺里有肺炎啊，还是住院吧，抗炎治疗了一段时间，等到发热已退，片子一照，肺炎也好的差不多，就出院。但是回家后这小孩的咳喘是几个月都不好，我去看的时候就问了下情况，原来这小孩刚开始咳嗽时只是一个伤风感冒而已，她的父母、姥姥姥爷非常喜欢这小孩，按广东的民习，他们也懂一点点，认为肺喜润恶燥，时不时买点川贝、雪梨、百合等给她吃，还以为会对她有一点帮助。其实这是过食生冷，损伤脾胃，脾胃虚寒，湿寒凝滞停于肺所致的咳喘，几个月都不好，痰涎是稀而白的，因此我就根据伤寒所说的“伤寒表不解，心下有水气”，她的水气是哪里来的，正是由于治疗过程中，治疗不当，我就用小青龙，我本来想着用小青龙把寒饮一散，再用六君子汤、参苓白术散等健脾的药给她扶正，没想到我用了小青龙去白芍加杏仁，因为她有火，这小孩一咳嗽，痰哗一下上来，从口里呕出来，就把干姜改生姜，加强散寒止呕的力量，剂量约成人一半，三剂以后，痊愈如常，不用吃什么善后的中药。这个我自己觉得伤寒论讲心下有水气，是指素有寒痰内蕴，凡是平素阳虚，内有寒饮的病人，一旦感受风寒，咳喘加重，痰涎特多，都可以用这个方，其实小青龙汤在临床使用频率非常之高，我们在临床上见到的老年性慢性肺气肿、肺心病，咳喘发作，小青龙汤不能说100%，但有90%，但有时候会表现出表热之象，如发热、痰黄粘稠等，只要在原方基础上加点清热的药，如浙贝、瓜蒌、黄芩都可以解决问题。关键是目前抗生素滥用非常普遍，我们做为中医，来了病人也没有信心，一定要用点抗生素，首先他自己觉得如果我不给他开抗生素就不是一个治疗，所以特别是儿科医生，很少单纯用中药，这确实是有这种情况，所以不少患儿，尤其是小孩子，感冒初期就用了抗生素，炎症虽缓于一时，但抗生素苦寒败胃是肯定的，一打针，一吃抗生素，胃口没有了，人觉得很累，这就是广东话说的“好散”。我在香港工作过一段时间，治一个病人，他是区议员，受现代科学的影响很深，现在报纸、报刊都会有一个健康栏，写来写去都是那些东西，并且是误国误民，老是这个专家这么说，那个专家那么说，喝水要喝八杯水，他就是看了这个报纸，说水是生命之源，他一喝就是八杯水，他个子不高，一看就是阳气虚弱的，最后怎么样，寒饮内泛。中医讲的水饮是这么来的，《金匮要略》里讲水能……其实中医讲的水饮很大部分就是饮水不当，过于贪冻饮水，比如很热，我咕咚咕咚把一瓶凉水灌下去，脾胃来不及消化，这水邪就停留在那里，存在肌肉里就像我这样很肥，李老给我把脉，说我这阳气很差，我说我自我感觉还好，他说不行，你得吃药，他给我开了方子，附子用了90g，他说你要吃到把这肥减下来一点才能停药。这种人现在很多，我们广东人所说的，吃饭吃了不消化，喝水也喝了不消化大把人在。还有现在动不动就给你打水，一进去，水一吊，那些寒邪真的是毒如蛇蝎，为什么现在寒凉的人那么多，水的性质就是寒的，不管你是什么针，参附针也好，吊进去一定是寒凉的，你20g的参附针能抵得过250g的水吗，那阴寒你能化解得了吗？所以我是非常反对打吊针的，从小爸爸妈妈就教导我，宁吃药不打针，宁打针不输液，现在直接就先输液，所以非常不正常，只有在我们中国的医院可以看到输液室，这是很怪的现象，你在香港或国外根本看不到输液室，你说我要打针，没门，国家的资源是随便让你这样用的？而我们是一定要打针。所以现在我就觉得宁用热药不用寒凉药，时时要注意这个。 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