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吴雄志，男，1975年生，博士，教授，主任医师，天津医科大学肿瘤学博士生导师，北京中医药大学特聘临床专家。教育部新世纪优秀人才、天津市131创新型人才，世界中医联合会临床科研统计专业委员会理事会副会长，中国中医药信息学会临床研究分会副会长，天津市医药家协会中西医结合专业委员会主任委员。 先后主持国家及省部级课题8项，授权发明专利3项，发表论文70多篇，SCI收录论文40多篇（40篇为通讯作者/第一作者）。出版中文专著5本, 参编英文著作1本。创立Traditional Medicine Research并担任主编；创立“巴山夜语”中医传承基金；创立太湖学院中医公益教育平台，带领8万余名学员研习中医。出版著作有《吴述伤寒杂病论研究》《吴述重订伤寒杂病论（上）（下）》《中医脾胃病学》《消化系统肿瘤》《吴述温病研究·伏邪》。 大家好，我先发两个资料到群里，这是我们的一点看法。张苍老师是一个很慈悲的人，所以他一叫我就来了，今天讨论一下新冠状病毒性肺炎的一些看法。新冠状病毒性肺炎，我在“一路健康”APP上讲了5个小时，大体上概括了一下，时间关系，今天把一个问题说清楚，就是寒温一统在治疗此病的体验。 要说明这个问题，首先我们要说明什么是温病，中国古人分了温、瘟、疫、疠。 温病它是一个热性病，不管表现的温热湿热，它都是热性病，它的核心是现代医学所讲的炎症反应，以感染性疾病为核心，当然他不光是感染性疾病，你夏天你晒了太阳中暑，不也发生温病吗？但是也是以炎症反应为核心；继而瘟病、它是温病之中具有传染性的疾病，是感染性疾病中具有传染性的疾病为代表，老人与小孩、婴幼儿或者其他免疫功能低下的人容易死亡，而疫病是什么？疫病是具有明显致死性的疾病，成年人感染也容易死亡。疠病具有高度传染性和高致死性的疾病，密切接触者，不论免疫力高低都容易被传染，重症患者容易死亡，甚至在数日内快速死亡，有的发病几分钟内死亡，常常导致古人所谓的荒村绝户，在内经上都有讲述的，在运气学说里面这方面讨论很多。所以我个人认为应该区分温、瘟、疫、疠并参照现代医学的甲、乙、丙类传染病进行管理，构建我们中医自己的传染病防治体系。这是我的一个建议。 就温病而言，它包括温热病与湿热病两大类，当然也可以分新感、伏邪，就从病性上讲分温热病、湿热病。温热病的表现它是以变质性炎症为主，什么叫做变质？细胞受到损伤以后发生变质以后坏死。通俗来讲，变质就是损伤，但是不一定都是坏死，它可以修复，没修复它最后坏死。所以温热病它是以变质性炎症为主，表现为组织细胞的损伤与坏死，这是它的核心病理特征。而湿热病的特点是什么？渗出性炎症。它是组织炎性渗出于水肿为病理特征。 大家知道西医讲的炎症它分了三大类，一、变质性炎症，以细胞坏死为特征，比如化脓性球菌感染引起的化脓，它是变质性炎症；二、渗出性炎症，表现局部肿得很厉害，如果体腔渗出，胸腔可以积液，腹腔也可以渗出，组织液可以渗出，它就表现为组织渗出或者水肿为病理特征；常常后遗纤维化，为什么？因为渗出一种含有大量的纤维，这些纤维组织没有充分的吸收，最后会导致组织纤维化。三、增生性炎症。 为什么我们要这样子说，因为温病分温热病和湿热病，和西医讲的变质性炎症和渗出性炎症高度相似。这次冠状病毒性肺炎本质上就是一个渗出性炎症，它是肺间质的渗出，来自于肺泡的渗出，导致病人呼吸困难，最后缺氧窒息、死亡，是这个原因。往往后遗症是纤维化，肺间质和肺泡有大量的渗出的纤维。 补充个知识，病原微生物的感染有两大类，第一大类病原微生物它具有细胞毒，就是病原微生物的感染直接导致组织细胞变性坏死，这个时候机体对病原微生物的清除，免疫系统免疫应答非常重要。通过病原微生物的清除，进而终止组织细胞的变性坏死。第二大类病原微生物没有细胞，它本身不损伤人体的细胞，或者不明显损伤人体的细胞，但感染之后，进入细胞常常是病毒，因为大部分细菌是在细胞外的，所以细胞内感染常常是病毒为主。这种病毒进入细胞之后，机体要清除这个病毒，就会发生针对被感染到细胞的免疫应答，这种组织损伤它是由于免疫大导致的。代表性疾病如乙肝，乙肝病毒本身并不损害我们肝细胞，但乙肝病毒在我们肝细胞内繁殖，免疫系统针对肝细胞的免疫应答会导致肝细胞破坏，出现肝炎。过强的免疫应答会导致爆发性肝衰竭死亡。恰恰这次新冠病毒的基本病理环节也是这样子，它是以免疫损伤为核心，其核心不是病原微生物损伤，而是病原微生物感染导致的免疫损伤、免疫的炎症反应，而这是我们中医很擅长的。 如果说一个疾病它是免疫应答导致的免疫损伤，这种病原微生物的感染，常常会出现一个很可怕的现象。什么可怕？无症状感染者、病毒携带。免疫学上有个说法叫免疫耐受，因为这个病原微生物并不直接损伤我们的细胞，一旦发生免疫耐受，它没有症状而携带病毒，甚至可以传播病毒，乙肝也是个代表，所以我用乙肝为代表来给大家讲冠状病毒肺炎。 讲完上面这几点最肤浅的传染病学的知识，新冠肺炎发生后，看着中医界很热闹，有时候讲温热病、有时候讲湿热病，有时候讲寒湿病，还有说阴虚，对不对？都对，都不对。对在哪里？具有高传染性高致死性的是疠病，具有高传染性是疫病，中医怎么说皆相染疫，什么叫做皆相染疫？西医来讲，所有人群都是易感者。用大白话每一个人都容易被传染，所以叫高传染性。不管你是阴虚阳虚、血虚气虚的人，都可以传染上这个病，得不得这个病的核心是你接不接触到病原，得了以后发不发病又是另外一回事，与体质相关发病呈现不同的临床表现，这是可能的。但不管你是什么体质的人，你都可以被病毒感染。而你被病毒感染以后，你就会表现出临床症状加载你的体质。什么意思？世界上很难找一个完全正常的人，你即使阴虚、血虚阳虚、痰瘀什么都没有，百分百正常，我拜你为师，因为你可以成仙。所以说是人他常常都有体质异常，他得了这个病之后，我们中医的辨证论治，看看患者舌苔、脉象，加上患者说的症状，这些舌脉症状就包含了他的体质，因为阴虚、血虚、阳虚、气虚的人都有，所以你就会把这个辩证在为气虚血虚、阴虚、阳虚、湿热、寒，你没有分开新感与痼疾。 新感与痼疾是《伤寒论》的一个说法，这个说法大家都有学过，中医都知道。可是你上临床就忘了，因为你没有受过严格的传染病的训练，中医传染病学的训练，但中医好像没有传染病学，对不对？你没受过严格的训练，你没用心去区别它。血虚的人感染这个病它有血虚的表现，但这个病本身也可以导致血虚，因为它可以感染我们的血细胞，导致血细胞的破坏；还有阴虚的人，他本身就阴虚感染之后，他阴虚表现对不对？持续地发热、水电性质紊乱，导致的阴虚就出来了。举个例子，大家治过肝衰竭吗？治过肝腹水吗？在肝腹水的晚期，你见过几个病人不阴虚的？很简单，患者低蛋白血症，水分跑到组织间隙去了，血管中缺水，受中枢反馈机制影响唾液分泌减少，就会口渴，血管里缺水，唾液分泌就减少，大家都知道水容易丢失，就口渴就是因为唾液分泌减少了，唾液分泌减少，舌苔就掉，舌苔是角化的上皮，舌苔一掉就成镜面舌；血管一缺水，脉象出现芤脉。因而严重的肝腹水晚期患者十之八九都有阴虚。是不是阴虚就是导致肝腹水的本质？这种现象是肝肝腹水继发的结果。这是感染导致的阴虚，持续发热，水电解质紊乱，钾离子丢失舌苔就掉，阴虚就出来了。还有很多患者本身就阴虚体质，得了这个病，它本身就阴虚的症状，有的人常年地图舌，但地图舌不见得是阴虚。阴虚的人有常年地图舌得了新冠肺炎还是有地图舌，镜面舌患者得了新冠肺炎还是表现为镜面舌。它是不是代表这个疾病的本质表现呢？还有很多的气虚。因为气虚的人多了去，他感染这个病之后还是表现为气虚。他一辈子都气虚，几十年了，得了新冠肺炎还是气虚虚，很多人是气虚；还有是阳虚的，手脚冰凉的人也多。还有寒湿的......这些是不是揭示了疾病的本质？我们中医各个方案都有，这些多不能统一。 举个例子，为什么这个病容易诊断为寒湿？湿热温病，水湿为阴邪，热为阳邪，湿热和水是阴邪，湿热病它本身就表现为阴阳两段，我们是第一个原因，脾虚容易生内湿，内外感召，脾虚的人他就容易感受湿邪，特别容易得这个病。这部分人表现为舌淡，有齿痕，你一看见舌淡有齿痕，就想这就是寒湿嘛！实际上他没得这个病的时候他也舌淡有齿痕，他的齿痕不是这两天才长出来的。 什么是舌淡？原因很多，阳虚、气虚、脾虚都会出现，其中一个气虚原因就是舌头长大了，舌乳头水肿吸收了舌下毛细血管血液，毛细血管区域的颜色变浅，他就舌淡，由于舌长大了，舌和牙龈它是匹配的，舌一长大，挤压牙龈它就有齿痕。所以脾虚是类似这个病的，得新冠肺炎的人很多是脾虚，就诊断为寒湿；因为湿重都白苔，你看见白苔就想那不就是寒，有的人他就是白苔罩淡白舌，有的人白苔下面还罩红舌，都被白苔覆盖了，热淤在下面的时候，你让他把舌卷起来舌底红。但是我们看时候常常不卷起来，仔细观察，有时候就被忽略。湿重的人化热了之后它还是一个白苔，刚刚化热白苔上罩着一层淡淡的黄苔常常被忽略，舌头90%都是白的，就一层淡淡的黄苔还是寒还是热吗？实际上它已经开始化热了。这个时候一定要问人的大便，便秘的人舌苔就有一层淡淡的黄色，或者说明显的黄色，这可以看情况，“苔黄未下者，下之黄自去”张仲景的说法，大便一拉黄苔他就退了，如果大便不秘结，在舌苔上呈现一层淡淡的黄苔，也有可能吃东西给染了，吃橘子染苔，排除其他的原因就是化热。 还有免疫功能障碍的人表现为化热而舌苔不变黄。舌苔变黄，一个是便秘，大便里面的小分子气体通过消化道到了口腔染色。另一个是白细胞吞噬细菌，白细胞吞噬细菌变成脓细胞，就是个黄色。脓液里面就大量的白细胞，它就呈现为黄色，免疫功能障碍的时候，白细胞吞噬病原微生物的功能受到损伤，表现为明显化热了舌苔无变化。中医讲胎白厚如积粉，就看到一个个白细胞团块在舌面上，舌苔又白又厚，瘟病有这种舌象。 炎症中的白细胞变成脓细胞，往往需要几个小时到一两天的时间，温病热盛的人早期可以是白苔，《温病学》讲过阳明病初期可以是白苔的，但是苔必燥。因为炎症反应导致唾液分泌减少，白燥苔。当然湿可以掩盖燥，因为他有湿，唾液分泌是增加的，就把它既掩盖了，但是你仔细可以看见颗粒状的苔，尤其在舌的边缘， 区别寒湿还有一点，寒湿的特点是不发热的时候脉缓，如果发热的时候，体温增加一度，脉搏增加10次，如果是湿热证，在不发热的情况下，相对患者是脉数，你不应该诊断为寒湿。什么意思？就说有发热的是体温都增加，对不对？但是如果它不发热的时候，他的脉相对于其基础脉搏偏数，你要考虑它有湿热，而不是寒湿。为什么我们说基础脉搏？因为这个病人可以有气虚，可以有阳虚，气虚的人往往脉缓（大概70次左右），阳虚的人脉迟（小于60次/分），当然我们说不是说阳虚一定要小于60次，就是说大部分气虚的人脉搏是在70左右，大部分阳虚的人脉不小于60次，阳虚的人大多数脉迟，也可以50次，也可以40次/分。我们就以70次/分算它的基础脉搏，去判断病人基础体质有没有气虚，有没有阳虚。而如果他感染了新冠肺炎，你会发现他的脉搏偏数。就是它没有发热的人，我们没气虚的人在不发热的情况下，体温小于37度的这种情况下，你吃了退烧药它不就不发热了吗？对不对？烧完全退下去，他就小于37度吗？他的脉搏还是80多次接近90次或者超过80次。阳虚的人在不发热的情况下，脉不还是70度至80次，这是湿热而不应该诊断为寒湿。 还有一个佐证，我们看到一部分患者，看着他舌淡苔白腻，是寒象吧？用温药很快表现脉数，苔白腻化燥，符合温热病瘟病、湿热温病湿开热化的，如果是一个寒湿，你使用温药他不化热。记住寒湿郁的人使用温药它不化热。再举个例子，霍乱在《金匮要略》里面讲了两个方，寒多不欲饮水者，热多欲饮水者，一个方是五苓散，一个方理中丸，热多指的是发热，它的热多他还是寒过量，但他指的是发热，你有没有体温发烧的，你体温发不发烧，渴不渴？如果你不发烧不渴的这种寒霍乱，是用理中丸，寒霍乱用了理中丸不会化热，还是持续表现为理中丸证，但是新冠肺炎部分患者，你看似一个寒湿，医用的药很快发热，脉搏次数快速增加，舌苔白腻燥化，符合湿热温病湿开热化的机理。 最后总的给大家讲一点，大家就知道了，讲一点什么？他瘟病有明确的病原，不可能一部分湿热，一部分寒湿，是一部分阴虚，一部分气虚，它是一个病原，你所看到的是病人的体质，而不是这个疾病的病原。因为湿为阴邪热为阳邪，加上患者体质偏寒偏弱，进而出现不同临床表现，它不影响本病本质是湿热的判断，只是根治体质的偏寒偏热，临床的湿重热重调整处方而已。说了这么多，想跟大家说明第一个问题，这个病是热温病，因为他有湿，所以很多病人他都兼有脾虚，都有气虚的症状，一部分可以有阳虚，三阴是个递进关系，太阴少阴厥阴，少阴的人阳虚的人他都症状，气虚的症状大部分阳虚了他都有气虚的症状。所以说气虚是这个病一个底子，正因为这些人他有体制上的偏颇，所以我们常常会把他诊断为寒湿。但有没有可能有热的？因为体质热的人也得这个病，因为他皆相染疫。 另外这个病可以表现为干咳和咳嗽少痰，非常像我们说的支原体肺炎，表现为中医的膀胱咳，女性很多一咳就小便出来，一查肺间质的炎症，查血表现为中性粒细胞不升高，干咳一两个月都不好，我们用五苓散或者春泽汤，西医用阿奇霉素、罗红霉素来治疗。 他这种干咳或者咳嗽少痰，不是阴虚吗？他还真不是阴虚。呼吸道有气管、支气管、肺泡和肺间质，感冒以后的咳嗽，气管和支气管会分泌痰液，分泌的痰液多清稀如水，我们说有寒饮，是小青龙汤症；如果说痰液很干很稠，咳不出来，我们说阴虚等等，但要知道新冠病毒肺炎它的病位在哪里？它在肺间质与肺泡。少痰是因为这个病的病位在肺间质与肺泡，他不是气管支气管炎的少痰，病位在肺间质肺泡，痰是咳不出来的。在肺间质不叫痰了，我们叫做渗出液，痰在肺泡里面是咳不出来的。很多病人整个肺泡填满痰他都咳不出来。表现为干咳、咳嗽、少痰，不能以痰少判断阴虚，或者认为他没有湿。中医传统用痰少判断阴虚没有湿的套路是什么？是来自于我们常见的支气管的炎症，不是来自于肺间质和肺泡，治疗支原体肺炎会表现为干咳少痰，或者咳嗽半天咳一点痰。你说怎么会用五苓散？五苓散不是要痰多吗？不是要清稀如水吗？不是，这是病位的思想，在脏在腑不同。所以讲这么多，就讲一个诊断，要首先搞清楚这是个什么病。如果你这个问题没搞清楚，说到后面，那不是越说越扯。 简单的说说治疗，分轻型、重型、危重型，轻型多数是湿重，重型多数是热重，危重型多数是坏病。这相当于西医不同病的阶段，它有些改变，我们就说一下轻型。以此为例，听懂了后面的自己去看都能明白。 第一个证型就是柴苓汤症。第一，柴苓汤症常见于疾病早期，你要注意早期、中期、晚期不取决疾病的发病时间，但有的病人长期停留在早期，他就是轻型，他就是一点点症状，吃柴苓汤就好了，甚至不吃他也能好。有的人他一发病就是重型高热、还有迅速死亡的危重型，几分钟就可以死了，窒息了，5分钟人就死掉了，脑死亡了。所以早期、中期、晚期不以时间来判断，你为什么要分个早期？轻型的病人，湿重的人他常常表现为轻型，他刚刚开始它表现为湿重一段时间就好了，有的一段时间，没有经过正确的治疗变成重型了，特别因为湿热并重了，重型的没经过正规治疗，它出现很危重了，出现坏病了，就是危重型了，最后死了。这是以这一型的这么来分的，并不要以时间去框他，我不知道有没有把这个问题给大家说清楚，有没有真正理解这个问题，不要一看到柴苓汤就是早期嘛 那个危重型马上要死的人还是柴苓汤？高热的，什么都不管，就是柴苓汤？今天才发生不是早期吗？你知道他5分钟之内就可以死。所以如果大家不具备西医分期的思想，就用中医分型，一分型大家就懂了。西医分期太复杂了。来简单的。湿重型，这个简单。湿热温病嘛，就分湿重热重对不对？这一说大家听了舒坦了，一说中医就舒坦了，一说西医别扭。 湿重型的人常常表现为脾虚，脾虚生内湿，内外交交感容易出现湿重型，热重的人常常表现为热重，临证要注意。这一型常常表现为舌中部根部颜色淡，因为他有脾虚，甚至可以有阳虚，皆相染疫，脾虚、阳虚都可以得这个病，舌头中部和根部舌淡。 如何判断它是脾虚还是阳虚，要在他不发烧的时候，或者用退热药之后，或者吃柴苓汤热说退了，你去摸她的脚趾头，阳虚的人首先是摸手指头，手指头摸不着你摸尺侧，尺侧的温度要低一些，尺侧你还摸不着，就摸脚指头，尤其是晚上睡着觉，摸脚指头来判断他有没有阳虚。阳虚严重的人，他发烧的时候脚趾头都可能温度低，为什么摸脚趾头？我们说手指头脚趾头都是末梢循环是吧？脚趾头离心脏远，它的末梢循环不好，如冻疮，好多人手生冻疮，他末梢循环温度低. 有没有脾虚看齿痕，但齿痕要与舌边肿大突出相鉴别，舌头两边侯肝胆，如果舌两边向上肿大，好像舌中间凹陷下去，其实不是，是舌的两边肿大了，向上肿大，这是肝脏有问题，肝郁或者说这个病损伤肝脏，本身这个病就可损伤肝脏。舌头两边向外突出，向外突出就误以为是齿痕。其实很好鉴别，区别肝郁或是舌边肿大的方法，看颊痕，牙床、舌和我们脸颊是匹配的，舌有多大，牙床有多大，正好匹配上，不应该有齿痕。脸颊也是匹配的，如果舌肿了，形成水中，挤压牙床，形成齿痕，这种人同时脸也是肿的，他脸肿了脸颊也挤压牙床，把脸颊扒开，你就可以看到在牙床脸的内侧有很多的颊痕，这也是脾虚。 还有一个要注意，湿重的轻型患者症状与疾病不完全平行，通常是平行的，但是有的人症状与疾病不平行，是否是轻型要看他的舌脉，他的舌是不是白腻苔，舌下没有很红，没有热淤在里面，脉搏没有发烧的时候是不是跳得非常快？或者你根据西医的胸片CT来诊断，因为有的人它很重，它症状轻。人体两肺，五叶，实际上，青少年完全健康的三分之二个肺叶就可以保证不活动的时候氧气交换。所以当肺里面有严重炎症的时候，又没有基础疾病的一些人，症状表现不明显，你往往认为是轻型，有可能他很快速发展，很快就死掉。要注意这种个例。 柴苓汤出自《伤寒论》由小柴胡汤合五苓散组成，药用：柴胡24g，黄芩9g，桂枝6~9g，白术9g ，茯苓10g，猪苓10g，泽泻9g，生甘草6g，石上柏30g，连翘30g。没有人参、生姜、大枣、甘草、半夏，为什么把这几个药去了？有原因，先说为什么用柴苓汤？有五苓散治疗呕吐，治疗水逆呕吐、治疗腹泻、咳嗽、发热，这些在《伤寒论》里面都有记载。小柴胡汤又用于外感发热，新冠肺炎两太阴症状，为手太阴肺的症状咳嗽，足太阴脾的症状腹泻、呕吐，所以我把它叫做太阴肺湿热温病。它包含太阴肺和太阴脾的症状，其病位主要在太阴肺又有消化道的症状，这也是是热病常见的表现。 五苓散用于治疗外感的呕吐、腹泻、咳嗽、发热、小柴胡汤用用外感发热，这两个方合起来治这个病。为什么要用小柴胡汤呢？我们说湿热不在脾胃就在肝胆，很多人治疗湿热用三仁汤怎么用都不好，为什么？其湿热在肝胆，你总去治脾胃！为什么湿热容易在肝胆呢？小柴胡汤是可以调节人体津液运行的。三焦为液道，《伤寒论》说“上焦得通。津液得下。胃气因和。身濈然汗出而解。”上焦肺通了，津液不下，水都在肺泡里，患者有憋闷感，“胃气因和”不呕吐了嘛，然后“身濈然汗出而解”，发烧退热，所以用小柴胡汤，三焦还会为气道，元气的通道，所以少阳之上，火气治之，瘟病是个热病，是一团伙，所以从少阳去治，三焦还为谷道，所以有恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀这些表现，所以从少阳去治，用五苓散合小柴胡汤。 这里头加了两个药，一个。石上柏这个药，我始终认为寒门一统、内外一统、古今一统、中西一统，没错。石上柏是针对肺部感染的特异性的药物。中医经常用石上柏来治咽喉肿痛，来治眼睛红红肿，来治肺部感染，肺部咳嗽，你看这个病都有，眼睛红肿，咽喉肿痛的有吧，这都跟少阳有关系，肺咳嗽、肺炎、石上柏是一个很特异性的药物。在这个处方里头，专门去针对肺部感染加这味药物，就是奔着你肺部感染去拮抗你肺部的炎症。 处方里甘草，中医都知道能减毒，甘草里面的甘草酸苷它是一个糖皮质激素的类似物，能够抗炎；处方里面加了个连翘，《景岳全书》对五苓散治疗外感还得加羌活，外感寒湿九味羌活丸，《景岳全书》有个方，就是五苓散加羌活，也治外感寒湿很有效果，因为五苓散解表的作用弱了一点，所以加了羌活，这也是我经常用这个方的经验，其实也不是我的经验，人家张景岳的。 但用五苓散治疗外感偏湿热的加连翘，这个是我的经验，就是5苓散片，连翘有几个作用，一、连翘解表，二、连翘能治呕吐，如甘露消毒丹用连翘30g就能够治疗呕吐，热性的呕吐连翘有效；三、连翘能凉血，《本草》说“治心中客热，能够凉血，能够清心。”温病的特点，一上来舌上的芒刺很多，舌乳头有丝状乳头和蕈状乳头，我们一般看到的是丝状乳头叫舌苔，舌头之间蕈状乳头，那个东西它会增生形成芒刺，有人说芒刺不是很红吗？这个病很多芒刺不红，因为他有气虚舌质淡，芒刺下面具毛细血管网颜色比较淡，这种人往往是热入了血，但是还有气虚，因为他体质气虚，温病的特点就是直中营血。一个人如果不是平时有芒刺，因为有的人有伏邪，比如他平时扁桃体就有点肿，就有芒刺。如果他没有平时没有芒刺的小朋友或者大人，今天来看感冒，舌上芒刺多，蕈状乳头增生，这个不是感冒，这是流感。中医也能诊断，就不是说啥都要靠西医，关键是就你的中医行不行。四、连翘能清肝，其含有的果酸是个保肝药，具有清肝的作用，连翘含有启动果酸，你看麻黄连翘赤小豆汤，我们说少阳证的病机是正邪相争，严重的湿热新冠患者常常有急性的肝损伤，所以合用了小柴胡汤。 有专家说，柴苓汤里加连翘不是伤寒论的用法，连翘是温病的药，怎么能够加到柴苓汤里呢？那麻黄连翘赤小豆汤又该怎么理解呢？怎么说连翘就不能用在里面呢？《伤寒论》里张仲景不也用嘛！所以我们说寒温一统，不要把它切开。 方里面为什么去了人参，前面讲过，种病原微生物感染两大类情况，一个是细胞毒的，病原微生物就损伤细胞，另一个免疫应答导致的，而新冠肺炎就是免疫应答导致的，人参扶正会增强炎症反应，当然增加炎症反应好，因为没有炎症反应，病毒清除不了，但是这样炎症反应有问题，会加重肺上的炎性渗出，导致病人死亡，或者加重病情。故在小柴胡的基础上去人参。 中医有个说法“实则阳明，虚则太阴”用小柴胡汤，如果脾虚的人“见肝之病当先实脾”要用柴胡桂枝干姜汤。如果热很重的人，你应该用大柴胡汤，因为他见阳明，大小柴胡汤的区别是大柴胡汤里没有人参，多了大黄、枳实，那是通阳明腑的，加芍药泄肝的。他为什么不用人参？芍药是个免疫制剂，常常表现免疫抑制作用，比如说抗过敏。去人参加芍药就是体质壮势的人。在小柴胡汤中不能用人参，这就所谓的虚则太阴，实则阳明。小柴胡汤症，实则容易传阳明，虚则容易传太阴，表现为肝郁脾虚，这也就是柴苓汤不用人参的原因。 炎症反应太重了，病人严重反应容易化热，容易死亡，但没有炎症反应，病毒又不好清除。体质虚很明显的实在有这个需求，可以把甘草加重，用9克、10克、15克都可以，脾虚用甘草会不会生湿热，但你看甘草茯苓汤里甘草多了去了，五苓散本身就利湿，生甘草用到9-15克没关系，你觉得脾虚明显点，太子参可以用到15克，脾虚很重，太子参用50克。太子参不容易上火，不容易生热，也能够改变病人的气虚。太子参更温和，怎么把握能不能用党参黄芪，能不能上人参、红参，我不建议中医师都立即用上，因为调节炎症反应的程度，大部分没学过免疫学的人，对这个没有概念，如果真的去用的时候它会有问题。西医用抗炎抗细胞因子药物治疗，如《金匮要略》告诫我们“见肝之病，当先实脾，肝虚则用此法，实则不再用之”就是怕大家犯虚虚实实之弊，所以去了人参，你可以加甘草，甘草本身就可加大量，可以用太子参。如果你觉得你水平真够，用人参也可以。其实有时候病情转重了，你觉得是自然转归，不见得，有的是跟你用药有关系。 为什么去掉半夏。因为痰在肺间质、肺泡，这种情况下，半夏的化痰作用不明显，解决不了他的炎性渗出问题，那么怎么办？患者出现呕吐，张仲景说“呕者加半夏、生姜”，呕吐腹泻明显的可以加半夏、生姜，而瘟热病常常用姜汁，生姜汁容易化湿，治疗温病生姜汁比生姜常用，这在《温病条辩》可以看出，与生姜相比不容易助热，辛开苦降，缓解其消化道症状。 有的患者舌苔又白又厚的积粉苔，治疗加草果，白厚苔是丝状乳头增生。为角化的上皮，丝状乳头很长表现白厚苔，针对此情况特异性的治疗要加草果，如果肚子胀加厚朴；大便秘再加槟榔，甚至加大黄。 新冠肺炎的的病机，首先感染之后导致免疫应答，为渗出性炎症，渗出性炎症使肺泡充满渗出液，就不能够进行气体交换，缺氧导致死亡。治这个病，第一要阻断它的感染，已经接触了病毒，怎么样减少病毒感染细胞，就是阻断病毒和细胞的结合。新冠病毒通过S蛋白能够结合血管紧张素转化酶受体，就进入我们的细胞，然后在里面复制。阻断这个过程，在柴苓汤里面主要是甾醇，穹谷甾醇和豆甾醇，因为你要知道病毒与细胞的结合，《伤寒论》说“血弱气尽。腠理开。邪气因入。与正气相搏”正邪分争在少阳。之前是血弱气尽。腠理开属于太阳或者是温病的卫分，所以选连翘 选连翘是这个原因。连翘是种子，就含谷甾醇、豆甾醇。连翘里面含有很大量，它能够阻断病毒和细胞的结合，为什么不选金银花？金银花里面的绿盐酸它主要是针对化脓性球菌的，金银花是治疗感冒时扁桃体化脓、肿大特异性的药物，正因为病毒感染以后容易继发细菌感染，所以银花连翘经常配在一起使用，叫银翘散。 甾醇它是载体，甘草含有这种成分很多，甘草酸苷类似糖皮质激素，为皮质醇类激素，其核心是甾环。所以谷甾醇、豆甾醇在甘草里面都含有。 其他退热药，如桂枝、柴胡、黄芩、石上柏，含有的甾体就很少。所以这个处方里面含有甾体最多的就是连翘，谷甾醇、豆甾醇，能够阻断病毒与什么细胞的结合，你阻断了病毒细胞的结合，在卫分阻断，你再来说你那少阳阳等等。处方中桂枝也含有一点甾醇，桂枝挥发的东西很多，连翘和桂枝它都含有甾醇，但连翘含的最多。连翘和桂枝都走表，连翘有个毛病，连翘吃多了容易寒重，桂枝吃多了容易上火，因此连翘和桂枝配伍使用，也是寒温一统的配伍窍门。 第二个是免疫应答，司机17辅助性T细胞，它能够分泌白介素4、7、白介素6和肿瘤坏死因子，它能够导致趋化因子的表达，导致炎症反应，肺发炎了，大量的炎性渗出之后它就缺氧，肺泡不能气体交换，人缺氧，缺氧又加重炎症反应，这个方它还能够阻断白细胞TH17的活化，这是调节免疫，降低分泌白介素4、7、白介素6和肿瘤坏死因子，趋化因子的分泌，降低炎症反应。然后阻断HF1（乏氧诱导因子），就是阻断缺氧反应，所以它能够调节感染免疫、炎症、缺氧死亡。 调节免疫感染的核心是连翘，桂枝也有点作用，调节免疫的核心就是小柴胡汤，正邪相争嘛，小柴胡汤具有抗炎的作用，其中石上柏针对肺部的炎症，继而阻断它的缺氧和死亡。柴苓汤方中连翘和石上柏是很特异性的。石上柏就是我们专用的抗肺部感染的药。其实连翘除了含有齐墩果酸，山奈酚，它还含芸香碱。 芸香苷能够减轻毛细血管通透性。你比如说温病里面热入血分经常用它，紫癜是毛细血管通透性增加，它的红细胞出来表现为紫癜，如果毛细血管通透性增加，它仅仅是水出来了，轻度的增加就表现为，红肿、热痛的炎症反应，这就是消肿的重要原因，说到底它就是抗渗出。新冠肺炎是渗出性炎症，肺泡里有大量的渗出液，连翘含有的贝塔谷甾醇，贝塔谷甾醇、豆甾醇，能够阻断病毒的S蛋白细人体细胞结合，起作用甚至强于瑞德西韦，血管转换酶2受体相结合。阻断并的作用甚至强于，就说明中医是有个强烈阻断病毒作用。 由于天然植物没有提纯，含量低，所以连翘的用量是重用30克。然后用桂枝去拮抗他。组成连翘桂枝这种对药，而且五苓散有健脾的作用，五苓散加人参、甘草叫春泽汤，春泽汤也是五苓散合四君子汤。 五苓散里的桂枝代谢增强作用不如人参强，人参是一个强烈的代谢促进作用。但是桂枝有个好处，桂枝含有桂必醇等很多挥发油，用了桂枝之后胃肠道蠕动增强，所以它能够治疗便秘，五苓散治疗先干后溏的便秘。所以选5苓散它又是内外一统，把外感合内伤统一起来了。这就是寒温一统、内外一统，中西一统。 什么叫中西一统？我开药基本上知道药物有些啥成分，甚至有些药基于哪些机理我都知道。虽有人反对，但是这种处方更灵活。 感觉还是没有彻底把柴苓汤讲清楚，时间关系只能说这么多，谢谢大家。 最后说一点，我治疗温病的经验、经历。因为我硕士生的时候是学免疫学的，博士生的时候是学习传染病学的，我是华西传染病学的博士，我当过传染病科的大夫，干过免疫，我比较强调中西医汇通来治疗传染病，如果你纯中医缺少传染病防护知识，其实对个人对患者都危险，我刚出道治疗一个感冒病人，当时考虑伏邪，给患者开了两副蒿芩清胆汤，病情没缓解，后来又经过三四个中医没治好，但是他都不来找我了，最后这病人去西医院诊断为急性阑尾炎，死在手术台上。术中发现不是阑尾炎，而是肠伤寒，因为肠伤寒也有下腹部的疼痛，结肠感染了伤寒杆菌，那病人最后死掉了，给我印象很深刻！这一生我记得处理不恰当最代表性的就是个病人。 我年轻的时候就研究温病，研究了几十年，从伏邪，也可以是新感为主形成伏邪，我们有温病研究伏邪、瘟病研究湿热病篇和免疫六经辨证法。湿热病篇大概是一年多以前讲的，要做传染病研究还是要有系统的西医传染病学知识，我觉得对中医是很重要的。如果没有系统的中医传染病学的知识，就直接去针对传染病去进行治疗干预的话不见得西医界很能接受。当然我们报道的都大喜大功，但是不是西医就很接受呢？因为我自己在西医这个圈子里面待了很多年，反正就是说学点西医的传染病学知识，对中医治疗传染病有好处。 补充： 我们平时看到的、气管炎、支气管炎、肺炎患者，感冒患者从上呼吸道鼻腔开始出现急性鼻炎、气管炎、支气管炎最后到肺炎，有一个明显的下行的过程，肺炎的时候他同时也合并气管炎支气管炎，此时，你可以看很多痰的排出，就是因为他感染到的渠道，我们在儿科里头你看患者鼻翼煽动，提示病情比较严重，缺氧明显。吸痰的时候，肺泡里的痰是吸不出来的，新冠肺炎是肺间质的炎性组织水肿，这水肿又会压迫肺部毛细血管网影响肺部血液循环而加重缺氧，这与我们平时见到的气管炎、支气管炎的病理表现是不一样的，临床表现也会有区别。 编辑整理：郭玉峰 |
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