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第三节 问诊 问诊，就是询问病情，询问与病情有关的情况的诊察方法。问诊在诊法中占有极为重要的地位。诸如病人体质、禀赋、发病时间、发病原因、发病经过，及既往曾经患何病（既往病史），起居环境、五味偏嗜等与疾病有关的情况，只能通过问诊才能了解。这些有关病情资料也是其它诊法（望、闻、切）所难以获得的。因此，历代医家都把问诊放在第一位。《内经》就很重视问诊，并批评一些医生不进行问诊，只靠脉诊看病，故弄玄虚，是医生四大过失之一。如《素问·征四失论》说：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷，此治之四失也”。明·张景岳很重视问诊在临证中的地位，他把问诊内容概括为“十问”，并指出：“十问者，乃诊治之要领，临证之首务也。明此十问则六变具存而万病形情俱在吾目中矣”（《景岳全书·传忠录》）。明·李中梓则指明应“先问后诊'（《诊家正眼·先问明然后诊脉》），清·陈修园强调“问证是医家第一要事”（《医学实在易·问证》）。因此，任何只重脉诊，以脉定病的做法都是片面的。 问诊，应首先询问病人最感痛苦的症状，即主要病痛。有时病人罗列一大堆病痛，自己分不清哪一病痛突出。此时，医生应结合已掌握的病情资料，对比分析，然后找出病人主要症状，再围绕与这一主症相关的脏腑、经络、气血津液等方面进行有目的询问，方能在纷乱的病症中，不被困扰。 在完成围绕主症的问诊之后，再以比较重要的症状为基础，进行询问。这样，还可发现不被病人重视、但可能是病人关键性的证候。就是说，既要抓住重点，又要了解一般。不抓住重点，就抓不住疾病的辨证关键，会造成辨证时无所适从；不了解一般，又会遗漏病情。 问诊的对象是患者本人或其陪诊者，医生问诊时要注意提醒患者围绕主证回答，患者有时在回答医生问话时，漫无边际，这时医生应抓住辨证要点、用通俗的语言询问，即围绕与本病有关的主要方面询问，以免患者“离题”太远。 由于疾病多种多样，病情千变万化，同时，疾病又有内、外、妇、儿、骨伤等不同，所以，问诊内容涉及范围十分广泛，而且每一科有每一科问诊的特点，每一证候又有自己的问诊重点，因此，问诊的内容难以用文字来全面概括。本节介绍的问诊内容是依据明·张景岳“十问歌”为基础，编写而成，做为临证问诊的纲领，临证时应结合各科及病证特点灵活运用。 一、问一般情况* （一）问姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业等 年龄。有些疾病具有年龄特点，某些只见于或多见于小儿，而不见或少见于成年人。 职业。职业和工作环境的不同，对疾病发生有一定影响。职业和疾病的关系，除有职业病外，由于职业不同，带来了工作环境上的不同，对人体产生不同的影响。如渔民、矿工等，长期在潮湿环境工作，易感受寒湿邪气。另外，体力劳动者和脑力劳动者，在体质上有一定差异，而患病之后病证虚实趋向也有一定差别。如体力劳动者，其病多实；脑力劳动者，其病多虚。又如某些难产多见于静坐性（脑力）工作者，而少见体体力劳动者。中医认为体力劳动者，气血多流畅；静坐性工作者，气血易郁滞。所以二者在难产发生率上有区别。 其他，如籍贯、生活习惯等都与某些疾病发生有一定关系。《素问·异法方宜论》指出：“东方之域”，“鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸”，“鱼者使人热中，盐者胜血”，“其病皆为痈疡”；“西方者，金玉之域，沙石之处”，“其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内”；“北方者”，“其民乐野处而乳食，脏寒生满病”；“南方者”，“其地下，水土弱，雾露之所聚也，其民嗜酸而食胕”，“其病挛痹”；“中央者，其地平以湿”，“其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热”。这里讲的就是居住地的地理气候条件不同，饮食生活习惯不同，对疾病的发生所产生的影响。 所以，对一般情况的问诊也不应忽视。 （二）问个人生活习惯和生活状况 个人的起居习惯，饮食偏嗜，学习、工作、家庭环境的逆顺，对某些疾病有直接影响。如平素喜暖怕冷者，多为阴气偏盛体质，其病则易于偏虚偏寒；平素喜凉怕热，多为阳盛体质，其病则易于偏实、偏热。素喜酒茶者，病多痰湿。平素体弱，气血不充，病多属虚；素体壮盛，气血充实，病多属实。某些疾病，如情志疾病，即与生活环境的不良影响，心情苦闷有关。明·李梃《医学入门》说：“当问所处顺否，所处顺则性情和而气血易调；所处逆，则气血怫郁”。这些都是问诊时应注意的内容。 （三）问过去病史 病人过去所患疾病，往往与当前病证有因果关系，或属旧病复发。因此，对当前疾病的诊断极有参考意义。 （四）问起病时间、状况与就医情况（现病史） 问起病时间与当时发病情况，是指目前疾病。因为病人不可能患病后马上就医，同时也不可能始终就诊于一位医生，所以应问起病时病情，了解起病时间。病程较长者，即久病，多虚；病程短者，即新病，多实。同时可以了解判断病情演变趋势及病证全过程，病情由轻而重，还是由重而轻；病证始终居守一脏一经，还是及于他脏他经；温病由卫入气，还是由营转气等。 通过问现病史，还可以了解病人就医情况。如曾诊断为何证，用何药治疗，效果如何，这些情况对目前的辨证施治有借鉴之义。因为有些疑难病证，很难一次确诊，如果了解前医辨证施治情况，即可借鉴而少走弯路。 二、问现在病情 现在病情，是问诊的重要内容，也是辨证的主要依据之一。现据后人修订的张介宾“十问”歌所述及的内容为主，分述如下： （一）问寒热 寒、热是疾病主要证候之一，大多数疾病均有寒热表现，因此是问诊的重要内容。寒、热为阴阳盛衰的表现。如《素问·阴阳应象大论》说：“阳胜则热，阴盛则寒”。寒、包括身寒、手足逆冷，及病人自觉怕冷即恶风恶寒；热、包括身热、手足心热（五心烦热）及病人自觉发热、怕热即恶热。寒、热在临床上可表现为“但寒不热”、“但热不寒”及寒热并见等。同时，寒、热又有内外真假之分（见“八纲辨证”）、以及内伤外感之别。 1、但寒不热 但寒不热，指病人只出现身寒，恶风恶寒之证，而无发热恶寒现象，多为阳虚阴盛的虚寒证，证属内伤，或外感伤寒寒邪直中三阴。这一类病证的恶寒，可因增加衣被而略有缓解。另外，温病汗出之后，而见身凉，脉静（平和）者，为邪气已去，病证向愈之象。无论伤寒、温病，大汗出之后，见身凉，手足凉，脉微细欲绝者，为阳气竭绝，病情危笃之象，多属不救。 2、但热不寒 但热不寒，是指病人身热恶热而不恶寒；自觉发热；或只见五心烦热等。发热原因很多，总可分为外感与内伤两大类。外感发热，一般发病急，热势高，且初起多见发热恶寒之表证，在表邪入里后，即表现为但热不寒；内伤发热，一般发病缓慢，热势不高，且初起无发热恶寒兼见之表证存在。 壮热：即大热、盛热，手按病人肌肤而有烫手的感觉，且久按热感不减，多蒹见口渴面赤气粗等称为壮热。外感病壮热，见于伤寒为风寒之邪入里化热，如阳明经证和腑证；见于温病为热邪内传气分、血分等，如风温，热邪犯肺；湿温、暑温邪在气分；及温病热入营血。内伤壮热，见于宿食所伤，为夜间热甚。壮热之症为里热实证，为正盛邪实，邪正剧争表现。 潮热：是发热之微甚作止均有定时，有如潮水之来，一日一发，多发于午后。若日发二次以上者，即非潮热。潮热有外感内伤之分，虚实之别。外感为实，内伤多虚。外感：伤寒阳明腑实证，为日晡潮热，蒹见腹满痛拒按，大便燥结，手足汗出，舌苔黄燥等燥热内结之证；温病热入营血发热夜甚及温病后期余邪伏于阴分之夜热早凉。温病湿温证，为午后潮热（午后热甚），但身热不扬，初按肌肤不觉甚热，久按则灼手，是热为湿邪阻遏，难以透达于外所致，多兼见胸闷呃恶，身重便溏，苔腻以及暑热伤气等。内伤潮热，多见于气虚、阴虚、虚损证（肝、肺、肾阴虚等）、血虚、血瘀，气郁等。内伤潮热，有时有热自骨发之感（骨蒸潮热）。内伤以阴虚，气虚为多见。阴虚者多伴有五心烦热、盗汗、颧赤、舌红少津等；气虚者如脾胃气虚下陷的发热，肾气虚不能引火归元的发热，则潮热见于清晨，伴有自汗，或动则汗出，少气，乏力，面色㿠白等症状，且遇劳则甚。清·张石顽等还指出内伤之痰饮、宿食皆可出现潮热症状。内伤潮热，病势缓，热势不甚而病程长。 发热一症，在外感则多为热高而病程短；在内伤则多为热势不高而病程长，即长期发热，且时发时止。内伤之长期发热多见于前述之阴虚潮热和气虚发热。 五心发热：指手足心及心胸中烦热。见于阴虚劳损者，五心烦热，午后热甚，多伴有盗汗，口咽干燥等；见于血虚者，午后热甚，劳则尤重，多伴有神疲乏力，心悸等；见于温热病失治，余热未清而伏于阴分者，兼见夜热早凉，热退无汗，能食而瘦；见于火郁者，为气机不利，或寒邪束闭，而阳热郁伏所致。前者多兼见胸闷不舒，烦躁易怒，口苦等肝郁火热之症；后者见于外感寒邪，不难区别。火郁之五心烦热属实证。 3、恶寒发热 恶寒（恶风）发热是恶风寒与发热同时兼见。多见于外感，为外感表证的特点；是表阳与外邪相争的反映。仅就恶寒来说，内伤之恶寒，病势缓而长，得暖则减，且不兼见全身发热（不包括真寒假热）；外感之恶寒，病势急，病程短，得暖不减，重者多伴有寒战，恶寒之后旋即发热。外感病包括伤寒与温病，二者初起均有恶寒发热之表证。但伤寒表证之恶寒，时间长，恶寒也重，且多无汗；温病系外感温热之邪，其表证恶寒轻而短暂，旋即发热不恶寒而恶热，且伴有不同程度的口渴自汗等症状。伤寒厥阴病的寒热胜负，是邪正斗争孰胜孰负的反映。寒多热少为正负邪胜，为病进；热多寒少为正胜邪负，为病退。总之，恶寒发热是外感表证的根据。若内伤病而见发热恶寒，则或为内伤兼外感，或为阴胜格阳于外而发热，即真寒假热。 4、寒热往来 寒热往来是恶寒与发热交替而作，即寒去则热来，热去则寒至，作无定时。为邪在半表半里之征，为邪正相争于半表半里，邪正相持，邪不能入里，正也不能抗邪外出的病理反映。寒热往来见于伤寒邪在少阳；温病邪在少阴，或邪伏膜原，如伏暑、暑温、湿温、温疫。疟疾也有寒热往来，但休作有时，一日一发，或二、三日一发。 （二） 问汗 问汗是问病人有汗无汗，以及汗出时间、汗出多少、汗出部位，及汗出时伴有的症状等。汗为阴血津液所化。汗出机理有二：一者因为阳热之气有向上、向外的特性，所以，在阳热亢盛时，即可蒸化阴津外越而为汗，即阴随阳走；一者因卫阳不足，卫外不固，而使阴津外越而为汗，或阴虚不能敛阳，或阴盛格阳，阳气外越，津随阳去为汗。 人在炎暑之际，皮腠疏松，同时由于阳热亢盛外发；或劳作，阳气受到扰动而外发，均能迫津外泄而汗出；人在寒凉之时，皮腠固闭，阳气内藏，因而无汗，或少汗，均属正常生理状态。 但在疾病过程中，有汗无汗都是两种不同的病变机制的反映。在外感伤寒病中，有汗为表虚（中风），或为正气祛邪外出之象；无汗为表实（伤寒）。在温病无汗为温病初起，邪闭卫阳之表实证；温病邪入营血而无汗，是热灼营血，津液不足，不能作汗。温病有汗，又有大汗、脱汗、战汗等。在内伤杂病，当汗而无汗，见于内燥伤阴，阴津不足之证；有汗，又有自汗（指醒时有汗）、盗汗等不同。内伤自汗，多为气虚、阳虚，肌表不固；盗汗多为阴虚内热。 1、自汗 自汗，是指不因劳动、天热、厚衣等因素而经常汗自出，称为自汗。原则上自汗应包括盗汗、大汗、战汗、头汗、手足汗、半身汗等内伤或外感所引起的汗自出在内。就是说，自汗包括的范围比较广泛，凡不因劳动、天热、厚衣、热饮食而引起的汗自出，均属自汗。但由于盗汗、大汗、战汗、头汗、手足汗、半身汗，各有其特殊的病证涵义，所以临床上一般多单称，而不混称为自汗。临床上习称之自汗，多指全身性、汗量不多者而言。这里所要讲的自汗，即属于这一方面。自汗在外感则见于伤寒病之中风；温病之风温（热）壅肺、暑伤津气、温热郁遏等。自汗在内伤则多见于气虚、阳虚之证，为卫阳不固，阴津不能内守而外达。气虚自汗，自汗常作，动则益甚，多兼见少气懒言、面色无华。怠情嗜卧等症状。阳虚自汗，多兼见形寒肢冷、腹胀纳呆、便溏，或完谷不化、面色青白等寒象，阳虚自汗，又称为冷汗，多为脾肾阳衰。 2、盗汗 盗汗，又称“寝汗”，即睡而汗出，醒来即止。盗汗多属阴虚，阴虚则阳亢，阳亢则化热逼津外出而为汗。临床上多见于心肾阴虚之证。（详见脏腑辨证)。 3、大汗 大汗，即大量汗出，多见于外感，并兼见壮热、大渴等症。如伤寒之阳明经证及温病热邪入于气分。以及外感内伤之大汗出不止，最后导致亡阴亡阳之脱汗，又称绝汗，常表现为大汗淋漓、汗出如珠，或汗出如油等，为阴阳离决之危证，多属难救。 4、战汗 战汗，是战慄之后而汗出。战汗，一般只见于外感伤寒与温病之中。为邪正剧争，病变发展趋势的转折点。战汗之后，身凉脉静，诸证悉除，为正气胜邪，邪随汗出，病即先愈；若战汗之后身寒肢厥，脉微欲绝，神志不清，为正不胜邪、阳气已脱之危重证，亦有战汗之后，身热不除脉仍盛大有力，为正气尚盛，仍可再汗而解。 5、头汗 头汗，系指汗出仅限于头面部，而他处无汗。头汗一见于温病湿热郁蒸于上；一见于大病之后，或老年人气喘而头额汗出，多为气虚气不上奉于头，津液不固而汗出头面。若重病期间，突然头汗大出，多为虚阳上越欲脱之危象。 6、半身汗出 半身汗出，是汗出或身之左侧或身之右侧，或上半身或下半身。半身汗出，无论外感内伤均可出现。其病因，或气血亏虚，或痰湿痹阻经络，或营卫不调，导致半身腠理开合失司而为汗出或偏于左、右，或偏于上、下。壮年、老年之人汗出偏左或偏右，应防中风。 7、手足心汗 手足心汗，汗出少量者，或青少年汗足，无其他伴有症状者，不属病态；但若手足心汗过多，并伴有某些全身症状者，即属病态。临床上手足心汗常见于脾胃湿热、脾胃气虚、脾胃阴虚、心脾血亏等。 （三）问疼痛 疼痛是临床常见症状之一，多种病证均可出现疼痛。由于产生疼痛的病因、病机不同，因而疼痛的性质、发作的时间、持续的时间，以及疼痛部位等均有差别。无论是外感、内伤，跌打堕仆，无论是虚实、寒热，产生疼痛的病机均为脏腑、经络气机不利，即所谓“不通则痛”。 由于人体的各个部位总是与一定的脏腑经络相联系，所以分辨疼痛的部位，对于了解病变所在的脏腑经络就有一定的意义。 1、头痛 头痛古有真头痛、脑痛、首风、头风、脑风等名称。但真头痛、脑痛，又多指能致人于死命的重危病证，如《灵枢·厥病》说：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治”。《中藏经》说：“病脑痛，其脉缓而大者，死”。脑为髓之海，十二经脉和奇经八脉又直接或间接地联系于头面。因此，人体脏腑经络、气血津液等病变，都可能反映于头，而引起头痛症状的发生。所以，头痛一症涉及的病因、病证也比较广泛，外感、内伤、跌仆打损所发生的各种虚实病变，都会导致气血闭阻郁滞，或气血亏虚，气虚则不能行血，血虚则不能载气，而使气机不畅，产生头痛。 外感头痛，以风寒、风热、风湿头痛为多见。风寒头痛，则或痛连项背，或有紧束感，恶寒发热，骨节痠痛，口不渴，舌苔薄白等；风热头痛，则头胀而痛，发热重，或微恶风寒，口干口渴，舌苔薄黄等；风湿头痛，头重而痛，首如裹，身热不场，头昏胸闷，口粘苔腻等。 内伤头痛：以肝阳（火）头痛、气（阳）虚头痛、血虚（阴虚）头痛为多见。肝阳头痛，头晕头胀而痛，烦躁易怒，或口苦咽干耳鸣，或胁胀胁痛等；气虚头痛，头痛绵绵，气短乏力，自汗恶风恶寒，食少纳呆，或遇劳则剧；阳虚头痛，头痛绵绵，恶寒，遇冷则剧，肢冷便溏等；血瘀头痛，痛如针刺，痛而不移，舌质紫黯，或有瘀斑；血虚头痛，头痛隐隐，面色无华，口唇淡白，心悸健忘失眠等；阴虚头痛，头空而痛，头晕耳鸣，腰膝酸软，遗精带下，舌红等；痰浊头痛，头痛昏蒙而重，胸脘痞闷，呕吐痰涎，肢体困重等。 在外感，根据头痛部位不同，又有三阳头痛及厥阴头痛之分。太阳头痛，痛在脑后，连及项背；阳明头痛，痛在前额及眉棱骨；少阳头痛，痛在两侧；厥阴头痛，痛在巅顶（在内伤则十二经脉、奇经八脉皆可有头痛）。 一般新病头痛，多外感，久病头痛，多内伤；痛无休止多外感，时痛时止多内伤；剧烈头痛多外感，痛势绵绵多内伤。痛在上午多为气虚，痛在下午多为血虚；痛在白昼多为阳虚，痛在夜间多为阴虚。 又有偏头痛一症，古称偏头风，属头痛之一，但又和一般头痛有别。其头痛偏于一侧（左、右），痛久不愈，反复发作，主要见于肝阳、肝火、瘀血、痰饮等证。 2、胸痛 胸部属上焦，为心肺所居之处，所以胸痛常是上焦心肺病变的反映。临床上，胸痛往往又与胁痛、背痛并见，但以胸痛为主者，仍以胸痛而论。胸痛有时又称心痛，真心痛。 胸痛可见于心气虚、心阳虚、痰浊阻遏心阳、心血瘀阻、痰热壅肺、肺燥伤阴、痰浊阻肺、风寒袭肺、肺痈等病证。一般胸痛而伴有心悸息短、自汗、嗜卧懒言者，多为心气不足；胸痛并连及肩背，形寒肢冷，面色青白，自汗者，为心阳虚；发作时胸痛剧烈，有如针刺，冷汗淋漓，舌质暗红，或有瘀斑，为心血瘀阻；胸痛而咯吐腥臭脓血者，为肺痈；胸痛而咳吐粘稠黄痰或咳吐暗红血痰，为痰热壅肺；胸痛为隐隐作痛，伴有潮热盗汗，痰中带血，或痰少而粘，咽干咽痛，舌质红，为肺阴虚（多伴有肾阴虚）；胸痛痞闷，咳痰多而清稀，或痰多而粘稠，气短气喘，不能平卧，为痰浊阻肺；胸痛彻背而伴有心悸胸闷，或有喘息气短，呕吐痰涎，舌苔湿腻，为痰浊阻遏心阳；风寒袭肺，是外感风寒之邪，肺失宣畅，发为咳逆，多为咳痰清白而频，伴有发热恶寒等表证症状。风寒袭肺之咳嗽胸痛，表现为咳则胸痛，不咳不痛。若风寒袭肺，入里化热，则因肺热或痰热壅肺作咳而胸痛，前已述及。 外感内伤均可导致胸痛，而某些内伤胸痛正是外感之后而形成，即由外感转化为内伤，因此，外感内伤是既有区别，又有联系。 3、胁痛 胁为肝胆二经分布的部位。所以，胁痛，多与肝胆二经及其所属脏腑有关。如肝气不疏，肝火郁滞，肝胆湿热，血瘀气滞以及悬饮等病变，都可引起胁痛。 由于足太阴脾与肝经交会于期门穴，与胆经交会于日月穴；同时，脾之大络大包布于胸胁，所以脾脏、脾经病也可出现胁痛胁胀症状。 4、胃脘痛 胃脘痛是上腹部至心窝部疼痛，也称胃痛。胃脘痛，前人所称心腹痛、心痛、心下痛等，多包括胃脘痛在内。胃脘痛，常见于肝气（火）犯胃所导致的气滞、血瘀、郁火作痛；脾胃虚寒作痛；饮食积滞作痛，或因外寒犯胃、饮食生冷所致胃寒作痛。临床上当从兼症予以辨别。 5、腹痛 腹痛是泛指脐部及脐以下腹部作痛。根据疼痛部位不同，又有当脐痛、脐腹痛，痛在脐下腹部称小腹痛，痛在小腹（脐下部）两侧称少腹痛。而脐以上疼痛，则称为大腹痛，大腹痛实包括胃脘痛在内。多种原因，如外感、内伤、饮食虫积等都可发生腹痛。同时，妇女的经带胎产疾患也可产生腹痛症状。腹痛多与胃肠、膀胱、肝胆病有关。可见于寒积肠胃、肠胃热结、肠胃湿热、肝胆湿热、寒滞肝脉、肠胃虚寒、水饮内停、膀胱湿热，以及宿食不化、虫积、气滞血瘀等证。 一般上腹痛多属脾胃与肝胆，脐腹痛多属于胃肠，小腹、少腹痛多病在大小肠、膀胱。走窜疼痛，痛无定处，病多为气；痛有定处，病多属血。痛而喜热，口不渴，多属寒；痛而喜凉口渴，多属热。痛而拒按属实，痛而喜按属虚；痛势急剧多实，痛势绵绵多虚。 6、腰痛 腰为肾之府，所以腰痛一症多与肾病有关，如肾气虚、肾阳虚、肾阴虚，均有腰痛产生。风寒湿邪闭阻经脉，可使经脉气血不畅而腰痛，属痹证范围，但有寒痹、热痹、湿痹等之分。腰部扭打跌仆而痛，多为瘀血腰痛。肾病腰痛多为内伤属虚；痹证腰痛及外伤腰痛多为实证。 7、四肢痛 四肢痛，即痛在关节、肌肉，多因风寒湿邪闭阻经脉，使气血瘀滞所致。也见于肝脾肾三脏气血虚衰而致关节肌肉痠痛乏力。因此，四肢关节肌肉痛也有虚实之分，即风寒湿为病多实，肝脾肾为病多虚。 （四）问饮食 问饮食主要包括有无口干口渴、饮水多少、凉饮热饮及食欲情况。饮食情况主要反映胃气盛衰，津液盈亏。 1、囗渴与饮水 口干口渴，渴欲饮水，或欲冷饮，多为热盛伤阴，津液不足。口干口渴，渴欲热饮，饮而不多，或渴而不欲饮，若小便不利者，为水饮内停，不能化津上承；若小便自利者，多为温病热入营血，阴血蒸化上潮；故渴而不欲饮。身无大热，而大渴引饮，同时尿多者，为消渴。口不渴，为津液未伤，多见于寒证。 2、食欲 了解患者食欲状况，进食多少，对于判断胃气盛衰以及疾病的预后转归，有较重要的临床意义。 食欲减退或不欲食，胃纳呆滞，多是脾胃气化失常的表现。若食少见于久病，兼有面色萎黄、形瘦、倦怠等症者，属脾胃虚弱；而食少伴有胸闷、腹胀、肢体困重、舌苔厚腻者，则多是脾湿不运。 厌恶食物或恶闻食臭，即为厌食，又称“恶食”，多见于伤食。妇女怀孕，亦可有厌食的反应，多因妊娠后冲脉之气上逆，胃失和降所致。厌油腻厚味，多见于肝胆脾胃湿热的病证。 食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿者，为消谷善饥，往往身体反见消瘦，这是胃火炽盛，腐熟太过所致。如《灵枢·师传》所说：“胃中热则消谷，令人悬心善饥”。 有饥饿感，但不想吃，或进食不多者，称为饥不欲食。多因胃阴不足，虚火上扰所致。易饥多食，但大便溏泻，消化不好，属胃强脾弱。 有嗜食生米、泥土等异物，尤多见于小儿，往往是虫积的征象。妇女妊娠偏嗜某种食物，一般不属病态。 疾病过程中，食量渐增，表示胃气渐复；食量渐减，常是脾胃气衰的表现。若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，这是中焦脾胃之气将绝的征象，称为“除中”，也是“回光返照”的一种表现。 3、囗味 指病人自觉口中气味异常与否。口苦口干，多为肝胆热盛；口甜为脾热；口中有酸腐气味，多为胃有宿食化热；口淡乏味，即食而不知味，多为脾虚不运，胃气虚衰；口中泛酸〈吞酸吐酸〉，多为肝火犯胃，或为宿食，或因胃寒（泛酸一症，寒热均有，不独为热）。 （五）问二便 1、大便 主要问大便形态、颜色、气味、有无脓血、便中是否带血、及血的颜色新旧、排便次数、便量多少、排便时感觉、有无大便失禁等。 大便干燥：正常大便成型而软，每日一次。大便干燥，排出困难，便次减少，甚至三、四日一便，称为便秘，多见于热盛伤阴，肠道津亏；久病、产后及老年人之便秘，多为气虚传送无力，或血虚、阴虚燥结，或气阴两虚；阳虚寒盛，阴寒固结于肠腑，滞而不行，称为冷秘；忧愁思虑，肝气郁滞，疏泄无力，遂使大肠传送失司而为便结，称气秘。总之，大便秘结有寒热虚实之分，不外热盛、寒盛、气虚、气滞、血虚、阴虚等。某些医家又以有热无热，将便秘分为阳结、阴结两类。便秘是有便而秘（闭），而无便之秘（闭），并伴有剧烈的腹胀、腹痛、呕吐等，属于“关格”范围，不属便秘。 大便稀溏：排出大便稀溏而不成型，或为水样，或夹杂未消化的水谷，便次增加，称泄泻。脾主运化水谷，胃主腐熟水谷，小肠主分清泌浊，大肠主传导糟粕。所以，大便泄泻不论是什么原因引起，最终总属脾胃、小肠、大肠的病变。泄泻清稀或稍稀，无特殊气味，腹痛肠鸣，素有怕冷，手足凉之症，为脾肾阳虚之寒泄（肾阳不足、命门火衰之五更泄，属脾肾阳虚证之内。）；若泄泻清稀、腹痛肠鸣而兼见寒热头痛，肢体痠痛等表证者，为外感风寒，或寒湿之邪，也属寒泄。腹痛即泻，泻出黄色稀便而臭秽，泻时肛门灼热，口渴饮冷，小便短赤，为肠胃湿热泄泻；若在盛夏感受暑湿邪气，则泄泻如水，烦渴尿赤，自汗，为暑湿泄泻。二者均属热泻。饮食所伤，腹胀腹痛，泻下稀便臭秽如腐败鸡蛋气味，泻后腹胀腹痛即减，为宿食泄泻。泄泻时作时止，完谷不化，饮食不思，食后痞满，面色萎黄，神疲乏力，为脾胃气虚泄泻。每于神情紧张或发怒即腹痛腹泻者，为肝气乘脾。 便脓血：便下呈稀糊样，或红或白，或红白相杂，并伴有腹痛、便频、里急后重等是痢疾。兼有发热恶寒，肛门灼热，小便短赤，口渴心烦，或呃噁胸闷者，为湿热痢；若下利白多赤少，清稀，腹痛隐隐，喜热喜按，口不渴者，为寒湿痢；一方一家相互传染，病情险急，利下鲜紫脓血，壮热口渴，头痛烦躁，甚则神昏谵语痉厥，是疫毒痢；或湿热痢，或疫毒痢而至饮食不入，恶心呕吐，是胃气已绝，毒气上冲，是噤口痢；下利时发时止，日久不愈，恶寒，倦怠嗜卧，脉虚无力，是休息痢。 痢疾：大抵身热者重，不能食者重，下利纯脓血无便者重、下利纯血者重。 便血：便下鲜血，或血色紫暗，或为黑便，称为便血。一般便下鲜血，而不与粪混杂者，无论在便前便后，多为大肠或肛门病出血。血色紫暗并与粪便混杂，或为黑便，多为胃、小肠血。又有血在便前而下为近血，血在便后而下为远血之说，临床当灵活掌握。便血鲜红，或先血后便，口苦苔黄，多为湿热下注大肠，伤及阴络；下血紫暗，或呈黑便，或先便后血，面色无华，气短懒言，倦怠乏力，为脾胃气虚不能摄血；便后鲜血滴滴，多为肛门病出血，如肛裂、痔疮等。 大便失禁：大便无力控制，或便而不觉称大便失禁，又称大便滑脱、滑泄。本症多见于久痢，或泄泻日久而气虚下陷诸证，以及各种原因的神志不清病人。 2、小便 主要询问小便的有无、次数、颜色、量之多少、清浊、小便时有无涩滞及尿痛等。小便为津液所化生。肺为水之上源，且有通调水道之作用；脾主运化水湿；肾主水液转输，并司二便；膀胱为贮藏尿液的器官，并其下口与尿道相连。所以，小便正常与否直接反映了肺、脾、肾、膀胱等脏腑气化盛衰。 尿量过多，其病在肾，多属虚寒，也常见于消渴证。小便短少，既可由于热盛津伤，或汗、吐、下太过损伤津液，以致化源不足所致；也常见于肺、脾、肾功能失常，气化不利，水湿内停的病证。小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出的为闭，一般统称为“癃闭”。癃闭因湿热下注，或瘀血、结石阻塞的，多属实证；若因肾阳不足，不能气化，或肾阴亏损，津液内虚的，多属虚证。 小便次数增多，为小便频数，短赤而急迫的，多属下焦湿热，量多而色清的，多属下焦虚寒，肾气不固，膀胱失约；尿频而涩少，常是阴虚内热。小便数而大便硬，多是脾约病。小便次数减少，除属津液亏耗，化源不足外，还常见于气化不利，水湿内停的病证。 小便时尿道疼痛，并常伴有急迫、艰涩、灼热等感觉的，多是湿热下注的淋证；小便后自觉空痛，多属肾气虚衰；尿后余沥不尽，多属肾气不固。不自主的排尿，或不能控制的尿滴沥，称为“尿失禁”，多属肾气不固；若伴见神志昏迷则多是危重证候。睡中不自主排尿，是为遗尿，多属肾气不足的虚证。 尿血，尿呈淡红色、鲜红色等为尿血。尿血与血淋有别，尿血一般无痛，或有轻度胀痛；血淋则小便淋漓涩痛难忍。尿血一症，多见于膀胱湿热、肝胆湿热下注、心移热于小肠、肾阴亏损及脾肾气虚等证。 （六）问睡眠 问病人睡眠情况，主要问有无失眠，或多睡情况。老年人睡眠时间较青少年相对少些，青少年睡眠时间较老年人相对多些，都属正常范围。失眠是指睡眠时间过少，或不能入睡，或睡而易醒。而多睡是指睡眠时间过多，有的甚至在白天稍一安静即不自主地入睡。 关于睡眠的生理，张景岳在总结了《内经》有关论述的基础上指出：“凡人之寤寐，由于卫气。卫气者昼行于阳，则动而为寤；夜行于阴，则静而为寐”（《类经·疾病类》）。是说卫气白天行阳经及六腑，则阳气盛阴气虚，阳主动，故白日不寐；夜间卫气行于阴经及五脏，则阴气盛阳气虚，阴主静，故夜则能寐。即《灵枢·口问》所说：“阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。所以，任何原因所引起的卫气入阳而不能入阴，就会产生阳盛阴虚而不寐（失眠），卫气入阴而不能入阳，就会产生阴盛阳虚而多寐（多睡），即阴阳不能正常交济，就会寤寐失常。 1、失眠 失眠，又称不寐、不得眠。失眠是阳不入阴而阳盛阴虚。具体病证主要有心肾阴虚，心火炽盛的心烦不寐；心脾两虚，血不养心的心悸怔忡而不寐；肝血虚的惊悸不寐；以及痰火、宿食而引起的不寐等。尽管许多原因和病证都会引起不寐，但最终总与心神不安有关。 2、多睡 多睡，或称嗜睡、多寐等，为阴不出阳之阴盛阳虚所致。多睡常由心脾肾三脏气虚阳虚所致。如头目昏沉而多睡，常见于痰湿阻遏，清阳不升之证；神疲欲寐，闭眼即睡，呼之即醒，或似睡非睡，多属心肾阳虚之证；怠惰乏力，食后即睡，多属脾气虚之证。多睡见于外感急性热证，多属邪入心包，热盛神昏，为昏睡。实质上昏睡是与一般多睡有区别的，因此一般嗜睡多不称昏睡。 （七）问经带胎产 女性有月经、带下、妊娠、产育等生理特点。凡女性病人就诊，即使对一般疾病也当了解上述几方面的情况，尤其是月经和带下更为重要。 1、月经 主要询问月经的周期，行经的天数、经量、经色、经质及其兼证。必要时须询问末次月经的日期，以及初潮或停经的年龄。 经期：月经周期一般为28天左右，行经在3一4天，少数为5一6天。若周期提前八、九天以上者，为月经先期，多因邪热迫血妄行，或因气虚不能摄血，血行无制；属于肝郁或瘀血的亦较多见。若周期错后八、九天以上者，为月经后期，多因寒凝气滞，血不畅行；或因血少，任脉不充；也常见于痰阻或气滞血瘀。若经期错乱，或前或后，经行无定期，多因肝气郁滞，或因脾肾虚损，也有因瘀血积滞所致。还有极少数妇女终身不见月经，但也能正常妊娠生育的，称为“暗经”，属于生理上的异常，不作病论。 经量：由于个体素质、年龄的不同，在正常情况下，经量有相对的多或少的差异，均为生理范围。若经量超过了生理范围，称为月经过多（经血大下不止者又称崩漏），多因血热、冲任受损，或气虚不能摄血所致。若经来少于正常量，称为月经过少，多因血虚生化不足，或因寒凝、血瘀、痰湿阻滞等，若停经超过三个月，而又未妊娠者，称为闭经，多因生化不足，气虚血少，或血瘀不通，或血寒凝滞等。但也有因生活环境的改变而停经的，若无明显病状者不属病态。 色质：正常月经色正红，质地不稀不稠，亦不夹杂血块。若经色淡红质稀，多为血少不荣，属虚证；若经色深红质稠，属血热内炽，为实证。若经色紫暗有块，乃寒凝血滞；暗红有块，则为血瘀。 行经腹痛：行经时腰腹作痛，甚至剧痛不能忍受，并随月经周期持续发作，称为痛经。经前或经期小腹胀痛者，多属气滞血瘀；小腹冷痛，遇暖则缓者，多属寒凝；行经或经后小腹隐痛、腰痠痛者，乃气血亏虚，胞脉失养所致。 2、带下 正常情况下，妇女阴道内应有少量乳白色、无臭的分泌物，有濡润阴道壁的作用。若分泌过多或缠绵不绝，即为带下。其中色白、量多淋漓者，为白带；白带中混有血液，赤白分明的，为赤白带；带下淡红粘稠，似血非血，称为赤带；其色淡黄，粘稠臭秽，是为黄带。临床以白带、黄带较为多见。 问带下，应注意了解量的多少，色质和气味等。若带下量多色白，清稀如涕，多属脾虚湿注；带下色黄，粘稠臭秽，或伴有外阴瘙庠疼痛，多属湿热下注；带下色赤，淋漓不断，微有臭味，多属肝经郁热；带下晦暗，质稀薄而多，腰腹酸冷，多属肾虚。总之，凡带下色白而清稀的，多属虚证寒证；色黄或赤，稠粘臭秽的，多为实证热证。 3、胎产 妊娠期间呕吐为恶阻；妊娠腹痛腰痛及下墜感，要防堕胎；妊娠浮肿为子肿；妊娠抽搐为子癇；妊娠下血为胎漏；以及产后恶露等，均须详问。 （八）问小儿 问小儿病情比较困难。有的本人叙述不清，有的不能自述，所以主要依靠询问亲属。 问小儿病，除一般问诊的有关内容外，还要询问出生前后（包括孕育期和产乳期）的情况，是否患过麻疹、水痘，有无高烧、惊厥史，曾作过那些预防接种，有无与传染病者接触，采用什么喂养方法，走路、学语迟早，以及父母健康情况，有无足以遗传的疾病，小儿常接触的人有无特殊的疾患等等。 关于发病的原因，如有无受惊、着凉、伤食等，都须根据病情逐一细问。 |
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