项背强急四肢抽角弓反张见痉证

风声之家 2021-12-12

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王晓雷主任大医至简倪海厦 2021-12-12 00:11

痉证是以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要表现的病证。可见于多种疾病。历代医家对痉证的发病原因，从外感致痉逐步认识到内伤亦可致痉。由于病因学说的丰富和发展，给痉证治疗不断开创了新的途径。《内经》对痉证的病因是以外邪立论为主，认为系风寒湿邪，侵袭人体，壅阻经络而成。如《素问至真要大论篇》说:“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·经筋》篇也说:“经筋之病,寒则反折筋急。”《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，不仅以表实无汗和表虚有汗分为刚痉、柔痉，并提出了误治致痉的理论，即表证过汗，风病误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等，致使外邪侵袭，津液受伤筋脉失养，而引发本证。《金匮要略》有关伤亡津液因而致痉的认识，不仅对《内经》理论的发挥。同时也为历代医家提供了内伤致痉的理论基础。《景岳全书·痉证》篇说:“凡属阴虚血少之辈不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也……凡此之类，总属阴虚之证。”温病学说的发展和成熟，更进一步丰富和扩充了痉证病因病机的认识。提出了热盛伤津，肝风内动，引发本证的论述，使痉证病因学说，渐臻完备。如《温热经纬·薛生白湿热病篇》说:“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其本，以致痉厥。”同时，在外邪致痉中也补充了“湿热侵入经络脉髓中”的认识。

在中医学里尚有“瘈疭（chì zòng）”一证。瘈疭即抽搐。《张氏医通·瘈疭》篇说:“瘈者，筋脉拘急也，疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。《温病条辨·痉病瘈疭总论》中又说:“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘈者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣，搐搦（chùnuò），古人所谓瘈也。”可见瘈疭即可为痉证症状表现之一，也可单独出现而为病。

此外如因金疮破伤，创口不洁，感受风毒之邪，也可发痉，名为“破伤风”。因与一般痉证不尽相同，故在外科加以介绍。

一、病因病机

痉证的病因病机，归纳起来，可分为外感和内伤两个方面。外感是风寒湿邪，侵袭人体壅阻经络，气血不畅，或热盛动风，或热灼津液而致痉。内伤是阴虚血少，虚风内动，筋脉失养而致痉。外感和内伤在病因上虽不相同，但导致发痉的病机，都是阴阳失调，阳动而阴不濡所致。现分述如下:

1、邪壅经络：风寒湿邪，壅滞脉络，气血运行不利，筋脉失养，拘急而成痉。如《金匮要略方论本义·痉病总论》就痉证形成指出:“脉者人之正气正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急踡挛之证见矣。”

2、热甚发痉：热甚于里，消灼津液，阴液被伤，筋脉失于濡养，引起痉证，或热病伤阴，邪热内传营血，热盛动风，引发本证。如《临证指南医案·痉厥》篇所说:“五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉。”

3、阴血亏损：素体阴血，或因亡血，或因汗下太过，致使阴血损伤，难以濡养筋脉因而成痉。正如《景岳全书·痉证》篇说:“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者。”

总之，痉证为筋脉之病。筋脉因风寒湿邪壅阻经络，气血不畅，失其濡养，或高热耗阴、亡血、过汗、误下等阴血亏竭，失其濡养，则筋脉拘急，而成痉证。正如《景岳全书·痉证》篇说:“愚谓痉之为病……其病在筋脉，筋脉拘急所以反张。”

二、类证鉴别

痉证应与中风、痫证作如下鉴别:

中风:中风可兼有筋脉拘急的抽搐症状，但同时可见口眼喎斜，半身不遂，清醒后多有后遗证。

痫证:昏迷时筋脉拘急，四肢抽搐，但为时较短，多吐涎沫，或发出异常叫声，苏醒抽搐即止，一如常人。

痉证:是以项背强直，四肢抽搐，甚则角弓反张为主症的病证，并可见于多种疾病的过程中。

三、辨证论治

本病临床以项背强急、四肢抽搐，甚至角弓反张为主症。临证宜详辨外感、内伤及其虚实。外感属实，内伤多虚。治实当祛邪，宜祛风、散寒、除湿、清热；治虚当扶正，宜滋阴养血、熄风舒筋通络。

1、邪壅经络

【症状】头痛，项背强直，恶寒发热，肢体酸重，苔白腻，脉浮紧。

【证候分析】风寒湿邪，阻滞经络，故头痛，项背强直。外邪侵于肌表，营卫不和，则恶寒发热。湿阻经络肌肉，故肢体酸重。苔白腻，脉浮紧，均属风寒湿邪在表之候。

【治法】祛风散寒，和营燥湿。

【方药】羌活胜湿汤。方中以羌活、独活、防风、藁木祛风胜湿；川芎、蔓荆子通络祛风止痛。邪祛络通，则痉自解。如寒邪较甚，苔薄白，脉浮紧，病属刚痉，治宜解肌发汗，方用葛根汤治之。方中葛根解肌养筋，以舒拘急；麻黄、桂枝解表散寒；芍药、甘草益阴和里，并制麻桂发汗之猛；姜、枣调和营卫。如风邪偏盛，症见项背强直，发热不恶寒，头痛汗出，苔薄白，脉沉细，病属柔痉，治宜和营养津，方用栝蒌桂枝汤。以桂枝汤调和营卫，解散表邪；栝蒌根清热生津，柔和筋脉。

若身热，筋脉拘急，胸脘痞闷，渴不欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉滑数，此为湿热入络。治宜清热化湿，疏通经络，方用三仁汤加地龙、秦艽，丝瓜络、威灵仙等以通经活络。

2、热甚发痉

【症状】发热胸闷，口噤齿，项背强直，甚至角弓反张，手足挛急，腹胀便秘，咽干口渴，心烦急躁，甚则神昏谵语，苔黄腻，脉弦数。

【证候分析】邪热薰蒸，阳明气分，宿滞中焦，阳明燥热内结，腑气不通，故胸闷、腹胀、便秘。热盛伤津，筋脉失养，则口噤齿吤，项背强直，甚至角弓反张，手足挛急，咽干口渴。热扰神明故心烦急躁，甚则神昏谵语。苔黄腻，脉弦数均为实热壅盛之象。

【治法】泄热存津,养阴增液。

【方药】增液承气汤。方中以大黄荡涤积热，芒硝软坚化燥；玄参、生地、麦冬养阴增液，滋润肠燥。使热去津回则热痉可解。如热盛伤津，并无腑实之证，可用白虎加人参汤以清热救津。如抽搐较甚者，可酌加地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风通络之品。如烦躁较甚，可加淡竹叶，栀子清心除烦。

若温病邪热，内传营血，热盛动风，症见壮热头痛，神志昏迷，口噤抽搐，角弓反张，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。治以凉肝熄风，清热透窍。方用羚羊钩藤汤。方中以羚羊角、钩藤、菊花、桑叶清热凉肝，熄风止痉；白芍、生地、甘草养阴增液，柔肝舒筋；贝母、竹茹清热化痰；茯神宁心安神。神昏谵语或神志昏迷，可加服安宫牛黄丸或至宝丹以清热透窍。若邪热羁久，灼伤真阴，症见时时发痉，舌干少苔，脉虚数，可用大定风珠，以平肝熄风，养阴止痉。以上证治，同时可参照温病有关病证。

3、阴血亏虚

【症状】素体阴亏血虚，或在失血、汗下太过之后，项背强急，四肢抽搐，头目昏眩，自汗，神疲，气短，舌淡红，脉弦细。

【证候分析】气血两虚，不能营养筋脉，故项背强急，四肢抽搐。血虚不能上奉于脑，则头目昏眩。血去而元气耗伤，卫外不固，故神疲气短而自汗。舌淡红，脉弦细均为阴血亏虚之征。

【治法】滋阴养血

【方药】四物汤合大定风珠加减。方中当归、川芎、白芍、熟地补血调血，充养百脉。大定风珠平肝熄风，养阴止痉。阴血得复，筋脉柔和，则痉证自除。如头晕、虚烦、失眠者，可加炒栀子、淡竹叶、菊花、夜交藤以清热安神，如纳呆腹满者，可加砂仁、鸡内金、陈皮等以理气和胃，如大便溏薄，面色晄白，舌质淡，脉细者，可加党参、白术等以益气健脾。

四、结语

痉证是以阴阳失调，阳动阴不濡而筋脉失养为主要病机的病证，其治疗，必须详辨外感与内伤，虚证与实证，切勿滥用镇潜熄风之品，治标而忽视其本。一般说，外感发痉，多属实证，为外邪壅阻经络，气血运行不畅，或邪入里，热盛动风，或热灼津液，筋脉失养而成。邪盛者，先祛其邪，如属风寒湿邪，应分清主次，治宜祛风、散寒、除湿；如邪热入里，实热内结，消灼阴液致痉者，治宜泄热存阴。内伤发痉，多属虚证，是由阴血不足，筋脉失养，肝风鼓动所致。正虚者，当先扶正。治宜滋阴养血。痉证在临床上属于阴伤血少者为多见，所以在治疗上滋养营阴是不可忽视的一环。

由于痉证往往多见于某些疾病的危重阶段，可危及生命，因此其防治颇为重要。见到高热、失血的病症，要及时清热、滋阴、养血，防止痉证的发生。

五、文献摘录

《灵枢·经筋》:“足少阴之筋……其病……主痫瘈及痉……在外者不能俛，在内者不能仰，故阳病者，腰反折不能，阴病者不能仰。

《素问·骨空论篇》:“督脉为病，脊强反折。”

《金匮要略·痉湿喝病》:“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”“太阳病，发热汗出而不恶寒，名日柔痉。”“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”“痉为病，胸满口噤,卧不着席，脚挛急，必断齿，可与大承气汤。”