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痉 证 【概说】 一、概念 痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痓”。 二、沿革 (一)《内经》对痉证有较多论述，奠定理论基础。 《内经》对痉证有较多论述，如《素问·至真要大论》说：“诸痉项强，皆属于湿”、“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·经筋》也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”《素问·骨空论》又说：“督脉为病，脊强反折。”在《素问·气厥论》中还有“柔痓”之病名，由“肺移热于肾，传为柔痓”。 (二)《金匮要略》提出了柔痉、刚痉。 《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉，其有关伤亡津液而致痉的认识，不仅是对《内经》理论的发挥，同时也丰富了对内伤致痉的认识。 (三)《诸病源候论》描述了痉证的临床症状。 巢元方《诸病源候论·风痉候》描述为“口噤不开，背强而直，如发痫状”。 (四)《医学明理》、《景岳全书》提出阴虚致痉。 朱丹溪《医学明理·痉门论》指出：“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外物干之所致。”认为痉证也可由于气血亏虚所致，切不可作风治而专用“风药”。张景岳《景岳全书·痉证》说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致抽挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也……凡此之类，总属阴虚之证。”强调阴虚精血亏损致痉。 (五) 《临证指南医案》阐述了痉证和肝脏的关系。 叶天士《临证指南医案·肝风》中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疭厥矣”。 (六) 《温病条辨》将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领。 清·吴鞠通在《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》中说：“六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领。王清任《医林改错》还提出了气虚血瘀可以致痉。 (七) 《张氏医通》、《温病条辨》提出“瘛疭”即抽搐。 清·张璐《张氏医通·瘛疭》说：“瘛者，筋脉拘急也；疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”瘛疭即抽搐。吴鞠通《温病条辨·痉病瘛疭总论》中又说：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”可见瘛疭既可为痉证的症状之一，也可单独出现而为病。 三、讨论范围 痉症可见于各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管等疾病，符合本病临床特征者均可参照本篇辨证论治。
【病因病机】 一、病因 （一）感受外邪 外感风、寒、湿邪——邪壅阻脉络，气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉； 外感温热之邪——消灼津液，筋脉失于濡养。 （二）久病过劳 久病不愈，气血耗伤——血虚不能濡养筋脉。 （三）误治或失治 误用或过用汗、吐、下法，——阴精耗散,津伤液脱，筋脉失养。 二、病机 (一)痉证病位在筋脉，与心、肝、脾、肾等脏腑关系密切。 外邪壅阻经脉，热动肝风——风火相煽，筋脉拘急 热陷心包——逆乱神明，闭塞经脉 脾失健运——水湿内停，痰浊阻滞 脾虚化源不足——气血亏虚，筋脉失养 肺津亏耗，阴津不布，或肾精不足，阴津亏虚，——以致筋脉失养 (二)痉证的病理有虚实之分，但两者可以相互转化。 虚——正气不足脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，以致筋脉失养 实——邪气盛，外感风、寒、湿、热之邪，壅滞于经脉 正虚邪实，虚实夹杂——热盛伤津，经脉失养，瘀血痰浊，阻滞经脉 (三)痉证的病理转化取决于邪正相争的结果。 痉证日久——气血亏虚，阴液耗伤——实证转为虚证，或虚中夹实证 虚证日久——脏腑功能失调——产生痰浊、瘀血，经脉闭阻——因虚致实证 失治、误治——病情进一步发展——阴阳气血衰败，肝脾心肾俱损 病因病机示意图
【诊查要点】 一、诊断依据 (一)多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。 (二)部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。 (三)发病前多有外感或内伤等病史。 二、病证鉴别 (一)痉证与痫证的鉴别 痫证是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。 (二)痉证与厥证的鉴别 厥证是由于阴阳失调，气机逆乱，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证。厥证以四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等表现为其鉴别要点。 (三)痉证与中风的鉴别 中风以突然昏仆、不省人事，或不经昏仆，而表现为以半身不遂、口舌歪斜为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点，有助于二者鉴别。 (四)痉证与颤证的鉴别 颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。 (五)痉证与破伤风的鉴别 破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，临床表现为项背强急，四肢抽搐，角弓反张，发痉多始于头面部肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤，伤口不洁病史可与痉证鉴别。 三、相关检查 (一)血常规、细菌学检查，可明确感染的性质。 (二)进行脑CT、MRI等影像学检查及肝肾功能等检查，有助于内科疾病 和神经系统疾病的鉴别诊断。 (三)进行脑部影像学检查和脑脊液检查，有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质。
【辨证论治】 一、辨证要点 (一)辨外感与内伤 外感致痉：多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。 内伤发痉：多无恶寒发热。 (二)辨病位与脏腑 痉证的发生与肝、心二脏及阳明胃府的关系更为密切。 肝：表现为四肢抽搐、角弓反张、口噤齘齿、手足躁动、头痛壮热。 心：项背强急、四肢抽搐、神昏谵语、四肢厥冷。 胃府（阳明）：表现为手足抽搐、角弓反张、壮热口渴、腹满便结。 (三)辨虚证与实证 颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证；实证多由外感或瘀血、痰浊所致。 手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，多属虚证；虚证多由内伤所致气血、阴津不足。 二、治疗原则 治分虚实： 实证，以祛邪为主。感受外邪而致痉者，祛邪为主，祛风散寒、清热祛湿，择而用之；肝经热盛者，治以清肝潜阳、熄风镇痉；阳明热盛者，治以清泄胃热、存阴止痉；心营热盛者，治以清心凉血、开窍止痉；瘀血内阻而致痉者，治以活血化瘀、通窍止痉；痰浊阻滞而致痉者，治以祛风豁痰、熄风镇痉； 虚证、以补养为主。阴血亏虚而致痉者，治以养血滋阴、舒筋止痉。津伤血少在痉证的发生中具有重要作用，所以滋养营阴就成为治疗痉证的重要方法，阴血得复，筋脉得养，拘挛抽搐方可缓解。 虚实兼杂，宜分别主次兼顾调治，标本兼顾，有常有变，灵活运用。 三、证治分类 （一） 邪壅经络证 1、症状： 主症：头痛，项背强直，甚至口噤不能语，四肢抽搐。 兼症：恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重。 舌脉：舌苔薄白或白腻，脉浮紧。 2、证机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。 3、治法：祛风散寒，燥湿和营。 4、主方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿，解肌和营作用。适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，项强头痛。 5、常用药： 羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子——祛风胜湿 葛根、白芍、甘草——解肌和营，缓急止痉 6、加减： 若寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，以葛根汤为主方，葛根、麻黄、桂枝、生姜温经散寒、解肌止痉；芍药、甘草、大枣酸甘缓急、调和营卫。 若风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒、汗出、头痛者，以栝楼桂枝汤为主方，方用桂枝汤调和营卫，解表散邪；栝楼根清热生津、和络柔筋。 若湿热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙清热化湿、通经和络。 （二）肝经热盛证 1、症状： 主症：口噤齘齿，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。 兼症：高热头痛，手足躁动。 舌脉：舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。 2、证机概要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。 3、治法：清肝潜阳，熄风镇痉。 4、主方：羚角钩藤汤加减。本方有平肝熄风、清热止痉作用。适用治肝经热盛，热极动风证。 5、常用药：水牛角、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风止痉；川贝母、竹茹清热化痰以通络；茯神宁神定志；白芍、生地、甘草酸甘化阴，补养肝血，缓急止痉。 6、加减： 若口苦苔黄，加龙胆草、栀子、黄芩清肝热、泄肝火； 口干渴甚者，加生石膏、花粉、麦冬以甘寒清热、生津止渴； 痉证反复发作，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣，熄风止痉； 神昏痉厥者，辨证服用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹，清心泄热、开窍醒神、熄风定痉，其中安宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强，紫雪丹则长于熄风镇静止痉。 （三）阳明热盛证 1、症状： 主症：项背强急，手足挛急，甚则角弓反张 兼症：壮热汗出，腹满便结，口渴喜冷饮。 舌脉：舌质红，苔黄燥，脉弦数。 2、证机概要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。 3、治法：清泄胃热，存阴增液止痉。 4、主方：白虎汤合增液承气汤加减。前方清泄阳明实热；后方滋阴增液，泄热通便。二方合用有泄热通腑、存阴止痉作用，适用于阳明热盛，热结阴亏痉证。 5、常用药：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬清热、养阴生津，濡润筋脉；大黄、芒硝软坚润燥、荡涤胃府积热；粳米、甘草和胃养阴。 6、加减： 若热邪伤津而无腹实证者，可用白虎加人参汤，以清热救津； 若抽搐甚者，加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风止痉之品； 热甚烦躁者，加淡竹叶、栀子、黄芩清心泻火除烦； 热甚动血，斑疹显现，舌质红绛，加水牛角、生地、丹皮。 （四）心营热盛证 1、症状： 主症：项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。 兼症：高热烦躁，神昏谵语。 舌脉：舌质红绛，苔黄少津，脉细数。 2、证机概要：热入心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。 3、治法：清心透营，开窍止痉。 4、主方：清营汤加减。本方有清心、凉血、解毒，泄热养阴作用。适用于温邪传营，热伤营阴证。 5、常用药： 水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘清心泄热、凉血解毒 玄参、生地、麦冬滋阴养津。 6、加减： 若高热烦躁明显，加丹皮、栀子、生石膏、知母； 四肢抽搐、角弓反张，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等凉肝熄风止痉之品； 伴有神昏谵语躁动不安，四肢挛急抽搐，角弓反张，酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。 若营血热毒深浅轻重，可分别选用化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹化裁； 若肢体抽搐无力，面色苍白，四肢厥冷，气短汗出，舌淡，脉细弱，证属亡阳脱证，当予急服独参汤、生脉散。 （五）痰浊阻滞证 1、症状： 主症：项背强急，四肢抽搐。 兼症：头痛昏蒙，神识呆滞，胸脘满闷，呕吐痰涎。 舌脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。 2、证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。 3、治法：祛风豁痰开窍，熄风镇痉。 4、主方：祛风导痰汤加减。本方有祛风豁痰，健脾化浊作用。适用于脾虚湿盛，风痰壅络痉证。 5、常用药： 羌活、防风祛风通络 半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥豁痰化浊开窍 枳实、茯苓、白术健脾化湿 全蝎、地龙、蜈蚣熄风止痉。 6、加减： 若言语不利者，加白芥子、远志以祛痰开窍醒神；胸闷甚者，加栝楼、郁金理气行滞宽胸。若痰郁化热者，身热，烦躁，舌苔黄腻，脉滑数，加瓜蒌、黄芩、天竺黄、竹茹、青礞石；若痰浊上壅，蒙闭清窍，突然昏厥抽搐，可急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。 （六）阴血亏虚证 1、症状： 主症：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直视口噤。 兼症：头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热。 舌脉：舌质淡或舌红无苔，脉细数。 2、证机概要：失血或伤津，阴血亏耗，筋脉失养。 3、治法：滋阴养血，熄风止痉。 4、主方：四物汤合大定风珠加减。前方为补血要方，用治血虚血滞筋脉失养证；后方滋液育阴，柔肝熄风，适用于热灼真阴，阴血亏虚，虚风内动证。 5、常用药： 生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁补血、滋阴、柔肝 生龟版、生鳖甲、生牡蛎熄风止痉 鸡子黄养阴宁心 6、加减： 若阴虚内热、手足心烦者，加白薇、青蒿、黄连、淡竹叶； 抽动不安，心烦失眠者，加栀子、夜交藤、炒枣仁、生龙骨、生牡蛎； 阴虚多汗，时时欲脱者，加人参、沙参、麦冬、五味子； 气虚自汗，卫外不固，加黄芪、浮小麦； 久病，阴血不足，气虚血滞，瘀血阻络，加黄芪、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤或补阳还五汤加减； 虚风内动，肢体拘急挛缩，重用养阴润筋之品，加全蝎、天麻、钩藤。
【预防调护】 一、重视劳逸结合，慎防感染。 劳逸结合，积极锻炼身体，增强体质，防止外邪侵袭和外伤感染。一旦感受外邪，要进行积极有效的治疗，避免邪壅经络；若感受热邪，热盛于里，应及时清解并注意固护阴津。 二、对痉证先兆症状密切观察，及时处理。 痉证发病前往往有先兆表现，应密切观察，及时处理。如发现双目不瞬、眼球活动不灵活，口角肌肉抽动，即可在辨证治疗的基础上，加水牛角、钩藤、全蝎、僵蚕等止痉药物急煎顿服，或配合针刺治疗，防止痉证发作。 三、对痉证病人护理要周到。 痉证病人多属急症，病床要平整松软，并设床栏，发病时应尽量减少搬动病人，居室要安静，减少噪音刺激，应有专人护理。急性发作时注意保护舌体和防止窒息，保持呼吸道通畅，清除假牙及呼吸道异物，以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者，要避免强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉，要给予降温。在发作停止后，治疗和护理工作要合理地集中安排，有利于病人安静休养，减少痉证发作。避居湿地，防御外邪侵袭。
【结语】 一、痉证是以项背强急、四肢抽搐、甚则角弓反张为主要特征的急性病。 二、其发病原因，外则风寒湿热之邪，内则脏腑失调、气血亏虚、痰阻血瘀而筋脉失养。 三、临床虽以邪壅经络、肝经热盛、阳明热盛、心营热盛、痰浊阻滞、阴血亏虚等证型常见，但各种证型之间常相互关联，如感受温热致痉，迁延日久可导致阴血亏损。 四、痉证治疗的原则是急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。临床治疗时务须结合标本虚实传变，时时注意祛邪不要伤正，补虚要兼顾祛邪，在治疗过程中还要兼顾气血运行，以通利经络，濡养筋脉。 五、痉证的预后与病因、病程有关。痉证多起病急，变化较快。外感发痉，属邪实正盛，若能迅速驱散外邪，痉证得以控制，则预后较好。内伤发痉，多虚中夹实，治疗较为困难，应细察病机，审慎调治。
【临证备要】 一、详辨外感与内伤、虚证与实证。 外感发痉多属实证，内伤发痉多为虚证。另外可从其发作的程度、频度、幅度辨别虚实。一般而言，颈项强直、角弓反张、四肢抽搐频繁有力而幅度大者多属实；手足蠕动或时而抽掣、神疲倦怠者多属虚。项背强急或四肢抽搐、恶寒发热、肢体酸重、脉浮紧，病属风寒；四肢牵引拘急、胸满痞闷、苔黄腻、脉滑数，病属湿热；手足抽搐、角弓反张、抽搐有力、神昏烦躁、壮热、舌红、苔黄或燥，病属阳明热盛；手足蠕动或抽掣、形消神倦、舌红无苔，病属阴虚。在治疗上，外感者，当先祛其邪，宜祛风、散寒、除湿，若邪热入里，消灼津液，当泄热存阴；内伤者，在临床上属阴伤血少者为多见，所以其治疗以滋阴养血为大法。 二、对痉证的治疗应结合辨病。 痉证常常是一种临床危急重症的表现，大多发病较急、变化迅速、预后较差。因此，除必要的对症处理外，其关键在于对原发疾病的治疗，应尽快明确诊断，进行有效的病因治疗，是治愈疾病的关键。例如对各种高热致痉，应积极查找引起高热的原因，并针对原发疾病采取有效的防治措施。流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在疾病的发展过程中，均可出现项背强急、四肢抽搐、角弓反张等痉证的表现，此时应充分发挥中西医各自的优势，积极治疗其原发病，防止病情恶化。 三、痉证发病常有先兆，应积极采取措施预防。 一旦发生痉证，则应积极救治，以挽救病人的生命。病情较轻者，可根据辨证给以相应的方药口服，如病情较重、较急者，则应立即服用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹，并采取相应的急救措施，以免贻误病情。 四、配合针灸治疗。 对痉证的治疗除内服药物外，还应配合针灸、推拿、气功等综合疗法，并应加强肢体活动，有助于提高疗效。
【复习思考题】 一、痉证的病理是怎样形成的? 二、试述痉证邪壅经络证、肝经热盛证、阳明热盛证的证治方药。
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