痉病

2014-03-26  学中医书馆

痉病   

痉病是由于风、寒、湿、痰、瘀等阻滞脉络,心、肝、胃、肠热邪炽盛,‘或阴虚血少,元气亏损,筋脉失濡,拘急挛缩,甚或邪扰神明引起的以颈项强急,四肢抽搐,口噤戴眼,角弓反张为主要临床表现的急性危重病。   【范围】   痉病可见于外感病,亦可出现在内伤杂病中,西医学的中枢神经系统病变,如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、破伤风及各种病因引起的脑膜炎、中毒性脑病、脑血管病、脑脓肿、脑肿瘤、脑寄生虫病等疾病患者出现痉病表现,以及各种原因所致的高热惊厥者,均可参考本篇辨证论治。   【病因病机】   一、病因   1.感受外邪 风寒湿邪相兼为犯,阻滞壅塞经脉,气血失于运行敷布,筋脉失养而致痉病;感受湿热、温热疫疠之邪,邪热入里,或燔灼肝经,引起肝风,风火相煽而致痉;或邪热弥漫阳明气分,进而热结其腑,胃津被劫,筋脉拘紧而致痉;若邪热内甚,深入心营,逆乱神明,闭塞经脉,亦可致痉。   2.内伤气血久病体衰,劳欲过度致肾精亏损,饮食劳倦,化源不足致气血两虚;五志七情失度而气血暗耗,产后或外伤失血过多,疮家血随脓出,过用或误用汗、吐、下法,耗伤气血津液,均可使筋脉失养而致痉。   久病入络,或内伤诸因致气血耗伤,血行不畅,瘀血内阻,筋脉失养而发为痉病。或感受温热之邪,邪热入里,灼津为痰,或肝郁化火炼液为痰,劳倦脾伤,健运失司而内生痰浊,痰浊阻滞,经脉失养亦可发为痉病。   临床外感与内伤两种因素常兼夹为犯。或先有内伤复加外感,或外感误治复转为内伤,均更易发病。   二、病机   1.发病外邪侵袭引发痉病起病较急,其中以湿热、温热疫疠之邪引发之痉病更为骤急。内伤诸因引起者发病相对较缓。   2.病位在筋脉与肝、心,与脑、肾有关。   3.病性有实有虚及虚实并见者。实者以风寒湿邪、湿热、温热疫疠之邪,以及肝风、痰瘀为主;虚则以气血不足,阴液亏损为多。   4.病势外感致痉以邪热为主者,其病变趋势以卫气营血顺序传变,或卫气同病,或气营两燔。热邪或湿热之邪为患初期亦可病在上焦,进而及中焦,最后至下焦之肾阴亏损,真阴大伤之变。内伤致痉以虚或虚中夹实为主。   5.病机转化痉病初期,病位在筋脉与肝、胃肠及心,以肝风、邪热及痰浊、瘀血等实邪为主。若治疗及时,邪去风熄,筋脉得养则病可向愈。反之,邪盛伤正则出现气血亏虚,阴液耗伤而风热痰瘀犹存的虚中夹实之变。病情进一步发展,或致真阴耗伤,髓海失充,神明失养,部分兼痰瘀滞络,脑髓杂钝之顽难证,或可致阴阳气血衰败,肝脾心肾俱损之危证、重证。   外感痉病治不及时,可转为内伤痉病,而内伤之体复感外邪,又可表现为外感痉病特征,但发病之初期即可虚实并见,与外感致痉有所不同。   【诊断与鉴别诊断】   一、诊断依据   1.具有外感病史或素体气血虚弱,亡血失汗,病久虚损等病理基础。   2.具有颈项强直,角弓反张,四肢抽搐或手足蠕动等筋脉拘挛症状。   3.查体或可发现颈部有抵抗,及克尼格氏征阳性、巴彬斯基氏征阳性等病理反射。   4.实验室检查周围血象、脑脊液等有相应疾病的阳性发现。   二、鉴别诊断   1.痫病痈病是一种发作性的,以神志异常为主要临床表现的疾病,其发作时常见有筋脉拘急、四肢抽搐等表现,临床特点为平素一如常人,病发时多突然仆倒,昏不知人,双目上视,四肢抽搐,口中吐涎沫,喉间发出如猪羊叫声;大多发作片刻,不经治疗可自行缓解,醒后如常人;且既往多有类似发作史。而痉病则多见于疾病过程中,不经治疗,一般不会自行恢复,既使部分患者痉病有时可暂时缓解,亦有原发疾病的症状存在。   2.妊娠痫病妊娠痫病又称“子痫”,是当妊娠六七个月,或值分娩时,出现忽然眩晕倒仆,昏不知人,四肢抽搐,牙关紧闭,目睛直视,口吐白沫,片刻自醒,醒后又发的病证。鉴别要点:妊娠痫病发生于妇女妊娠期中,一般先有头晕目眩、下肢浮肿等症状,并有血压增高,出现尿蛋白等变化。若妇女在妊娠期间,又感受外邪,出现四肢抽搐,鉴别则参照痉病与痫病特点予以区分。   3.破伤风 破伤风本属痉病范围,古称金疮痉。其发作时临床表现与痉病相类似,临床可从病史及临症特点两方面鉴别。破伤风有创伤史及未愈创(疮)口可查;痉病则多有原发疾病如外感或内伤史,而无创伤史。破伤风发痉时自头面部筋肉拘挛开始,延及四肢或全身,有典型的苦笑面容;而痉病发作时,主要为四肢抽搐、颈背强急,甚或角弓反张。   4.厥证厥证是由于阴阳失调,气机逆乱以突然昏倒,不省人事,四肢逆冷或四肢僵直,牙关紧闭为特征的一种病证。多有内伤七情病史及四肢逆冷,而无项背强直的表现,为其鉴别要点。   5.中风中风时或可出现项背强直,四肢抽搐,但以半身不遂,口舌歪斜或卒然昏仆为主要症状,且清醒后常有后遗症存在。   6.颤证颤证是头部或上下肢体不自主地动作,一般多以上肢为主,动作较轻,幅度较小,不停发生,但在入睡后即可停止发作。痉病则四肢抽搐的动作较大,力量较猛,即使神志昏迷,不省人事,仍然发作不停。   7.狂犬病古称瘛咬病。在发作期可见痉挛抽搐表现。其特点是:有被患狂犬病的狗、狼、猫咬伤、搔伤史,有典型的恐水、怕风、流涎及兴奋躁动表现,且肢体抽搐时多伴有疼痛,一般病人的痉挛仅局限于咽部,后期多见肢体瘫痪。   【辨证论治】   一、辨证要点   1.辨病位痉病之病位在筋脉与肝、心二脏及阳明胃腑密切相关。位在肝者,以四肢抽搐,角弓反张,口噤啮齿,手足躁动,头痛壮热为特点;病位在阳明胃腑则以手足抽动,角弓反张,壮热口渴,腹满便结之阳明经热甚,腑实内结证为特点;病位在心者则以项背强急,四肢抽搐,神昏谵语,四末厥冷为特点。   2.辨病性痉病之虚实寒热,可从其发作的程度、频度、幅度及兼症诸方面来鉴别。一般地,颈项强直,角弓反张,四肢抽搐频繁有力而幅度大者,多属实;手足蠕动或时而瘛疭,神疲倦怠者,多属虚;项背强急或四肢抽搐,恶寒发热,肢体酸重,脉浮紧,病性属风寒;四肢牵引拘急,胸脘痞闷,苔黄腻,脉滑数,病性属湿热;手足抽搐,角弓反张,抽搐有力,神昏烦躁,壮热,舌红,苔黄或燥,病性属热;手足蠕动或瘛疭,形消神倦,舌红无苔,病性属阴虚。   3.辨急危重候痉病患者,持续发痉,若突见面青唇紫,气促而难,脉数紧不静,是为气道壅塞之危候,当采取急救措施;痉病患者由实证之四肢抽搐大而有力,而渐转为抽搐幅度变小,频度降低之虚证,或仅有手足瘛疭,神倦形消,是邪毒内盛而正气大衰之危重证候,必先急救固脱。   二、治疗原则   痉病属急症范畴,治疗应遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则。当痉势急重时,应立即采取针灸、药物等措施以止痉治其标。待痉势缓解,则当从本论治,外感以祛邪为主,治宜祛风散寒,除湿清热;内伤者以扶正为主,治宜益气养血,滋阴填髓;虚实夹杂者,当扶正祛邪兼顾。因痰浊、瘀血内阻,筋脉失养致痉者,当化痰通络,熄风止痉。   三、应急措施   1.止痉强刺激人中、涌泉、十宣、合谷、大椎、阳陵泉等穴,针刺上穴同时,配合内服药,如止痉散、安脑丸、紫雪散等药,或静脉予较大剂量清开灵或醒脑静注射液。   必要时予lo%水合氯醛15~25mI保留灌肠,或予苯巴比妥钠0.2g或安定20mg肌内注射,上述方法不效者,可用阿米妥钠0.3g,以注射用水配成5%~lo%的溶液,缓慢静脉注射,以每分钟lml静注至痉止为止,剩余药液改为肌内注射。   2.降温包括物理和药物两方面。酒精擦浴及冰袋为常用物理降温法。药物可据病情选用相应对症中西药。   3.保持气道通畅见本节护理部分。   四、分证论治   一.邪壅经络证:头痛,项背强直。恶寒、发热。肢体酸重。舌苔白腻、脉象浮紧。 1羌活胜湿汤;羌活6克 独活6克 藁本3克 防风3克 炙甘草3克 川芎3克 蔓荆子2克 1.有气滞者,可加木香、陈皮、香附; 2.兼有气虚者,加升麻、柴胡、人参、黄芪; 3.兼有血虚者,加当归、白芍; 4.兼有血瘀者,加姜黄、五灵脂、红花。另外, 5.服药期间忌食生冷滋腻之品,起居要避免风寒湿气侵袭, 6.如有寒湿,身重腰沉沉然,加酒洗汉防已5克,轻者再加附子3克,重者则加川乌3克 刚痉证:项背强直,口噤不得语,甚至四肢抽搐,恶寒较重,发热,头痛,无汗,苔薄白,脉浮紧。 2葛根汤;麻黄9克(包) 桂枝6克 葛根12克(包) 白芍6克 炙甘草6克 生姜片9克 红枣12枚 柔痉证:项背强直,发热不恶寒,头痛汗出,苔薄白,脉沉细而迟。 3瓜蒌桂枝汤;瓜蒌9克 桂枝9克 白芍9克 炙甘草6克 生姜片9克 红枣12枚 湿热入络(身热,筋脉拘急,胸脘痞闷,渴不欲饮,小便短赤,苔黄腻,脉滑数) 4三仁汤:杏仁15克、滑石18克、白通草6克、白蔻仁6克、竹叶6克、厚朴6克、生苡仁18克、半夏15克。 1.热重加柴胡、黄芩; 2.尿道痛加车前子、琥珀、黄柏; 3.腰痛甚加木瓜、杜仲; 4.尿中细菌难消失加马齿苋、金钱草、连翘、苦参。 湿热入络证:身热,筋脉拘急,或口噤,甚则角弓反张,胸脘痞闷,渴不欲饮,小便短赤,苔黄腻,脉滑数。 5宣痹汤;防已15克 杏仁15克 滑石15克 连翘9克 山栀子9克 薏苡仁15克 秦艽9克 地龙9克 丝瓜络9克威灵仙9克  半夏9克 晚蚕砂9克 赤小豆9克 痛甚者,加姜黄6克、海桐皮9克 二.热甚发痉证:口噤切齿,项背强直,甚则角弓反张,手足挛急。发热,神昏谵语。胸闷腹胀便秘。苔黄腻,脉弦 6增液承气汤;玄参30克 麦冬24克 细生地24克 大黄9克 芒硝4.5克(包)痉证加减: 1. 如抽搐较甚者,可酌加地龙、全蝎、钩藤等熄风通络之品。 2. 昏迷谵语者,可酌用安宫牛黄丸。 3. 若伤津发痉,无腑实之证,亦可改用白虎加人参汤以消热救津。 若伤津发痉,无腑实之证,(治内热、汗出如流珠) 7白虎加人参汤;知母18克 石膏48克 炙甘草6克 粳米12克 人参9克 热盛动风发痉证:壮热头痛,神志昏迷,口噤抽搐,角弓反张,舌质红絳,苔黄燥,脉弦数。 8羚羊钩藤汤;羚羊角4.5克(刨细丝,先30分钟) 霜桑叶6克 川贝12克(去心) 鲜生地15克 双钩藤9克(后下)  滁菊花9克(后下) 茯神木9克 生白芍9克 生甘草2.4克 淡竹茹15克(先煎) 1.气分热盛而见壮热汗多、渴欲冷饮者,加石膏、知母等以清气分之热; 2.营血分热盛而见肌肤发斑、舌质红或降者,加水牛角、丹皮、紫草等以清营凉血; 3.兼腑实便秘者,加大黄、芒硝以通腑泄热; 4.兼邪闭心包、神志昏迷者,加紫雪或安宫牛黄丸以凉开止痉; 5.抽搐不易止息者,加全蝎、僵蚕、蜈蚣等以熄风止痉; 7.高热不退,津伤较甚者,加玄参、天冬、麦冬等以滋补津液。 8.若无羚羊角,可用山羊角或珍珠母替代,但用量宜大。痉证加减: 1. 神昏谵语或神志昏迷可加安宫牛黄丸或至宝丹,或紫雪丹,以清热透窍。 2. 壮热汗出,口渴喜冷饮,是兼气分热盛,或加石膏、知母以清气热。 3. 兼腑实便秘者,可加大黄、芒硝以攻下热结。 4. 热盛动血,斑疹显现,舌质红絳,可加犀角、生地、丹皮以凉血解毒。 加减: 1. 口渴饮冷者,加生石膏、知母; 2. 便秘者,加大黄、芒硝; 3. 神昏肢厥者,加服安宫牛黄丸或至宝丹,或紫雪丹。; 4. 痉甚或反复发作者,加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣。 阳明热盛 证候 壮热口渴引饮,汗出,腹满便结,项背强急,手足抽搐,甚则角弓反张,舌质红,苔黄糙,脉弦滑或弦数9白虎汤合增液承气汤;生石膏48克、知母18克、生大黄9克、芒硝4.5克(包)、生地黄24克、玄参30克、麦冬24克、 羚羊角粉5克(另煎)、钩藤12克加减: 1. 痉甚者,加地龙、全蝎、蝉衣、天麻; 2. 腹满者,加枳实、厚朴; 3. 发热身重,头疼痛沉者,加苍术、佩兰、羌活; 4. 神昏不醒者,加安宫牛黄丸或至宝丹,或紫雪丹。 心营热盛 证候 高热烦躁,神昏谵语,项背强急,四肢抽搐,角弓反张,肢厥,舌绛苔少,脉细数。 10清营汤;犀角2克(磨汁冲服)(可用水牛角120克代,先煎)、玄参9克、生地黄15克、麦冬9克、丹皮6克、黄连5克 钩藤9克、连翘6克、竹叶心3克加减: 1. 高热者,用赤芍、生石膏、知母 2.抽搐甚者,加金银藤、全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉衣之类; 3. 痰涎壅盛者,加天竺黄、胆南星、竹沥; 4. 便秘者,加大黄、芒硝; 5. 肢厥深者,合化斑汤加减,并服安宫牛黄丸。 11安宫牛黄丸;牛黄一两(30g) 郁金一两(30g) 犀角一两(30g) 黄连一两(30g)朱砂一两(30g) 梅片二钱五分(7.5g) 麝 香二钱五分(7.5g) 真珠五钱(15g) 山栀一两(30g) 雄黄一两(30g) 黄芩一两(30g) 1.脉虚者,人参汤送下; 2.脉实者,银花薄荷汤送下。 12至宝丹;生乌犀 生玳瑁 琥珀 朱砂 雄黄各一两(各30g) 牛黄1分(0.3g)龙脑1分(0.3g) 麝香1分(0.3g) 安息香一两半(45g)酒浸,重汤煮令化,滤去滓,约取一两净(30g) 金、银箔各五十片. 真阴耗伤 证候 手足蠕动,。时时发痉,伴形消神疲,心中憺憺大动,舌干绛或光绛无苔,脉虚数。 13三甲复脉汤;炙甘草18克干地黄18克生白芍18克麦冬15克 阿胶9克 麻仁9克 生牡蛎15克 生鳖甲24克 生龟甲30克加减: 1. 时时欲脱者,加五味子、鸡子黄敛阴滋养阴液救脱; 2. 喘而气短者,加人参、沙参、五味子; 3. 心悸者,加茯神、人参、小麦;自汗者,加龙骨、小麦、人参。 痰瘀内阻 头痛昏蒙,神情呆钝,或胸脘满闷,呕吐痰涎,或痴呆失语,精神异常,手足颤动或四肢抽搐,项背强直 14三甲散加减;生鳖甲10克、穿山甲10克、地鳖虫10克、僵蚕10克、全蝎10克、白附子10克、桃仁10克、赤芍10克、 胆南星10克、菖蒲6克、白术10克、葛根10克加减: 1. 余热未清者,可加青蒿、白薇、地骨皮; 2. 阴虚明显者,可加生地、白芍、阿胶; 3. 痰热甚者,加全瓜萎、天竺黄、黄芩、竹沥等; 4. 抽搐频繁者,可加羚羊角粉、天麻、钩藤; 5. 瘀象明显者,可加地龙、乌梢蛇; 6. 痰浊壅盛者,可加皂角刺、半夏、胆南星、枳实; 7. 气血亏虚者,可加生黄芪、当归等。 虚风发痉证:时时发痉,手足蠕动,心中憺憺大动。神倦瘈疭,脉虚数,舌干絳,苔少。 15大定风珠;生白芍18克 阿胶9克 生龟甲12克 干地黄18克 麻仁6克 五味子6克 生牡蛎12克 麦冬18克 炙甘草12克  鸡子黄2个(后下) 生鳖甲12克 1.喘,加人参;  2.自汗者加龙骨、人参、小麦; 3.悸者加茯神、人参、小麦。 4.兼低热者,酌加地骨皮、白薇、知母、丹皮以退虚热; 5.有痰者,酌加天竺黄、贝母、制半夏以清热化痰。 16阿胶鸡子黄汤;陈阿胶6克(烊化) 生白芍9克 石决明15克 双钩藤6克 大生地12克 炙甘草2克 生牡蛎12克  络石藤9克 茯神木12克 鸡子黄2个(另包) 1.抽搐较甚者,加羚羊角以熄风止痉; 2.阴虚阳亢者,加龟甲、磁石以滋阴潜阳; 3.兼有虚热者,加知母、丹皮以清热。 三.气血两虚证:项背强直,四肢抽搐。头目昏眩。神疲短气,自汗。舌淡红,脉弦细。 17八珍汤加减;人参6克(焗服) 白术6克 茯苓6克 炙甘草3克 酒当归9克 熟地9克 白芍6克 川芎4.5克 生姜5片 红枣3枚 1.心悸失眠者,加酸枣仁、柏子仁等以养心安神; 2.胃弱纳差者,加砂仁、神曲以消食和胃。 痉证加减: 1. 头晕、虚烦失眠者,属心阴虚,虚火上扰,可加炒栀子、淡竹叶、菊花、夜交藤以清热安神。 2. 纳呆腹胀,是脾胃气滞,可加砂仁、鸡内金、陈皮等以理气健脾和胃。 3. 大便溏薄、面色苍白,舌质淡,脉细,属脾阳虚,可加桂枝、干姜、饴糖以温中健脾。 4. 怯寒肢冷,大便泄泻,脉沉细无力,加附子、肉桂以温补肾阳。 气血两虚 证候 项背强直,四肢抽搐,伴有头目昏眩,自汗,神疲气短,舌淡红,脉弦细。 18十全大补汤;人参6克(焗服)、炙黄芪12克 、熟地黄12克、当归9克、生白芍9克、生白术9克、川芎6克、茯苓9克、 天麻9克、钩藤12克、生甘草6克加减: 1. 腹胀纳呆者,加陈皮、砂仁; 2. 心烦失眠者,加炒栀子、夜交藤; 3. 心悸梦多者,加龙骨、牡蛎; 4. 便溏者,加干姜、草果; 5. 肢冷腹泻者,加肉豆蔻、制附子。 阴血亏虚 19四物汤,;熟地15克、当归15克、白芍10克、川芎8克。加减法 1. 若痛经,可加香附12克、延胡索10克 2.兼有气虚者,加入党参18克、黄芪18克 3.若血虚有寒者,则加肉桂粉4克、炮姜4片 4.若出现崩漏,则加入茜草根8克、艾叶10克、阿胶10克 1.月经失调 用本方加减:生地、川芎各10克,白芍12克,当归、香附各15克,茯苓18克,甘草8克。水煎服,每日1剂。有显著疗效。 2.痛经用本方加白芷、木香、香附各10克为主,随证加减。水煎服,每日1剂。有较显著的疗效。 3.黄体功能不全用本方加味:当归12克,川芎9克,赤白芍各15克,生熟地各15克。水煎,每日1剂,早晚分服,以每个月经周期(20士 2日)为1个疗程,经期及妊娠后停服。有较显著的疗效。 4.功能失调性子宫出血用本方合当归补血汤加减:熟地15克,杭白芍、当归、三七(另冲)各10克,黄芪、贯众炭各30克,益母草各15克为基本方,随证加减。水煎,于每次月经来潮第三日开始服用,连服3~6日,视出血程度而定,每日1剂。 5.胎位不正用本方去熟地,加白术、茯苓各15克,水煎,每晚服1剂,3剂为1个疗程,服药1个疗程后,每周复查胎位1次,连查2周,转正后再服1个疗程,以巩固疗效。有较显著的矫正胎位作用。 6.神经性头痛用本方加减:熟地50克,白芍、当归川芎、桂圆肉各15克,牡丹皮、天麻、僵蚕、全蝎、甘草各10克,炒枣仁、石决明各50克,蜈蚣2条。水煎服,每日1剂。 7.肩周炎 用本方加桂枝9克,生姜3片,甘草6克为基本方,随证加减。水煎服,每日1剂。 8.荨麻疹用本方加减:当归9克,白芍6克,川芎3克,生地6克。水煎服,每日1剂,连服3~10剂。 9.过敏性鼻炎 用本方加味:生地24克,当归15克,赤芍15克,川芎6克,苍耳子6克,辛荑9克,徐长卿30克。水煎服,每日1剂,连用1~2个月。 气虚血瘀 20补阳还五汤:黄芪生,四两[125g]; 当归尾 二钱[6g]; 赤芍 一钱半[5g]; 地龙 一钱[3g];川芎 一钱[3g]; 红花 一钱[3g]; 桃仁 一钱[3g]。 1 脑血管病后遗症石某,男,55岁。患者因脑血栓住院抢救治疗后,右侧肢体瘫痪不用。语言謇涩,胸闷不适,喉间痰声漉漉,伴关节肿痛,舌苔薄腻边有紫斑,脉弦滑。此乃气虚不能运行血液,痰瘀阻于脉络,拟补阳还五汤合开窍化痰。黄芪60g,当归5g,赤芍10g,红花5g,桃仁6g,川芎8g。地龙10g,牛膝10g,川菖6g,胆星10g,丹参15g。经上药加减进治30剂,下肢已恢复功能,能亲自步行至门诊治疗。 2 麻痹性震颤何某,男,70岁。患者有高血压病史。诊时四肢麻木,震颤不止,虽能站立,但不能开步,上肢抖动致不能持物。拟补阳还五汤加育阴祛风。黄芪50g,赤芍10g,当归6g,红花6g,桃仁6g,川芎6g。地龙10g,蜈蚣2条,枣仁10g,石斛15g,钩藤20g,僵蚕10g。上药服15剂,震颤大减,已能步履,上肢持物也渐正常。 3 蛋白尿吴某,女,30岁。患者慢性肾炎史,水肿、蛋白尿反复难愈,而转中医治疗。拟补阳还五汤加减。黄芪30g,当归6g,白芍10g,地龙10g,红花5g,桃仁5g。川芎6g,女贞15g,苡米20g,猪苓15g,茯苓10g,泽泻10g 丹参15g。上药加减进治一个月,水肿尽消,尿检蛋白、管型已正常。 4 眩晕(颈椎病) 沈某,男,75岁。患者因颈椎病退行性病变而眩晕反复难愈。就诊时见眩晕如坐舟车,上肢麻痛,时有失眠,神疲,恶心,生痰,舌苔薄边有瘀紫,气虚血瘀而使脉络受阻,清阳不升,拟补阳还五汤加味:黄芪30g,赤芍10g,当归6g,红花5g,桃仁5g,川芎6g。地龙10g,天麻5g,法夏10g,葛根10g。上药加减服用20剂,眩晕未见发作。 5 声带结节林某,女,25岁。患者从事声乐工作,每当歌唱频繁时即声音嘶哑,经省某医院检查确诊为声带结节,中医诊为气虚血瘀,脉络不利,上结咽喉,治宜益气活血,化瘀利咽。黄芪30g,当归6g,赤芍10g,丹参15g,地龙10g,桃仁6g。红花5g,麦冬10g,千张纸10g,桔梗10g,僵蚕10g,甘草5g。上药治疗半个月,声音正常,并能登台演唱,未见嘶哑出现。 痰浊阻滞 若痰浊上壅,蒙蔽清窍,突然昏厥抽搐, 21导痰汤 ;半夏6克,橘红3克,茯苓3克, 枳实3克(麸炒)南星3克,甘草1.5克。急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸 验方,   1.仓公当归汤:当归,防风(各18铢)、独活(一两半)、麻黄三十铢、附子一枚,细辛半两,以酒五升,水三升,煮 取三升,服一升。口不开者,格口内汤,叶服当苏,--N/b汗,三服大汗。主贼风口噤,角弓反张痉者方(从所列 药味和服法疗效看,当属治刚痉之方)。(《备急千金要方》)   2.白虎汤加全娱蚣:张锡纯用以治小儿温病发痉,兼惊者加朱砂、铁锈水、生龙骨、生牡蛎等,热者加羚羊角、青黛 ,痰盛者加节菖蒲、胆南星,有风者加全蝎、僵蚕(《医学衷中参西录》)。   3。如圣饮;治刚柔二痉,痪疯同治(《证治汇补》)。羌活、黄芪、川芎,柴胡,芍药、人参,当归、甘草,半夏、 乌药。   4.当归补血汤: 治出血过多,筋无血养,四肢挛急, 口噤如痉(《证治汇补》)。 黄芪、当归、防风,羌活、甘草、水煎服。   5.防风当归饮。 治发汗过多,发热头摇, 口噤反张,祛风养血(《证治汇补》)。 . 防风、当归、川芎、生地等分水煎服。   6.荆芥穗微炒为末,每服三五钱,以大豆黄卷炒,以热酒汰之,去黄用汁调下。治新产血虚发痉,汗后中风,其效 如神,方名卿举古拜散(《证治汇补》)。   7.《千金要方》载宜服小续命汤。    附子一两(生)甘草半两、桂心半两,捣罗为末,炼蜜和丸如皂荚子大小,每服不计时候,以暖酒研一丸, 拗开口灌之,治中风口噤不开.单验方   (1)七叶一枝花汤路边荆15--30g,七叶一枝花6~8g,鸭跖草90~120g。先将路边荆、鸭跖草煎汤,再将七叶一枝花 磨水兑服(或研细末吞服)。用治流行性乙型脑炎。   (2)海金沙根汤海金沙根(或藤)、紫花地丁、钩藤、金银花根(或藤)、白菊花、生石膏各15g,水煎,每日1剂,分2次 服。   (3)水牛角50~100g,地龙9g,先煎水牛角,再入地龙共煎。每日1剂,分2次服,连服7~10天。用于血热生风之痉病食疗方   (1)西瓜汁加白糖适量代茶饮。适用于火盛发痉病。   (2)银花9g,牛蒡子15g,煎汤去渣,加扁豆18g,淡豆豉9g,粳米60g煮粥食。每天1剂,连服数剂。用于流行性乙脑 初期。   (3)鲜荸荠250g,苋菜50g,冰糖适量。将荸荠洗净去皮,与苋菜、冰糖同放锅内,加水适量,煎煮30分钟。吃荸荠喝 汤,不拘时间,少量频服。适用于热盛痉病。   (4)狗干菜30~60g,菊花30g,冰糖适量。煎水代茶饮,连服数天。用于热病发痉。   (5)人参lOg,陈皮6g,紫苏叶6g,砂糖30g,加水1000ml,熬至500ml,去渣,澄清,任意代茶饮。适用于气血两虚之 痉病。   (6)江鳔(石首鱼鳔)15g(炒焦),蜈蚣1对(炙研)为末,每次3g,用防风、羌活、独活、川芎各6g,煎汤调下。适用于 金创痉。外治法   胆星、天麻、甘草、黄连、朱砂、全蝎、僵蚕各3g,人工牛黄3g,冰片0.59,用水调,或薄荷汤调擦胸背。用于止 痉熄风。   【转归与预后】   痉病之实证、虚证间可互相转化,实痉日久,正气大衰,可转化为虚痉,各证候间亦可互相转化。外邪侵袭,邪壅经脉之痉病,及时恰当治疗后,外邪去,经络通,气血调和则效好,痊愈快。若邪气不解,入里化热而致里热炽盛之痉病,如肝经热盛证,阳明热盛证乃至心营热盛证,此时若治疗得当也均可使热势得减,病情得以阻止或减轻。治疗不当,则热毒内陷,可致痉厥并见,病情凶险。若攻伐太过,耗气伤津,便成真阴耗伤证。真阴耗伤证多出现于温热病后期,予滋阴熄风调理,部分患者可好转,但若阴阳耗竭,阴不敛阳,亦可转化为阴阳离绝之候,症情危重。   气血两虚证,一般多见于素体虚弱或久病不愈者,病势较缓,经补气养血调理,病情多可好转或痊愈。   需要指出,在痉病病程中可出现痰壅气道,气机阻塞,阴阳之气不相顺接之危候,患者面青唇紫、鼻息微弱、肢冷汗出淋漓,当即刻疏通气道。   痉病患者的预后取决于其发作的轻重、频率、持续时间的长短及原发病的轻重等因素。发作程度轻,次数少,持续时间短,痉后神情者,病多轻,预后良好。反之发作时症状重,频频而作且持续不止,痉后神昏不醒者,病多重,预后较差。热甚发痉者,经正确治疗,多预后较好;气血两虚者预后多较好,但须长期调理以巩固疗效;真阴耗伤证的部分患者经调治,预后较好,部分患者可出现危重之候,预后较差。   痉病患者出现变证时,若救治及时,病情可转入平稳,预后较好;若救治延误或措施不得力,则病情易急转,预后较差。   【护理与调摄】   保持环境安静舒适,减少噪音刺激,床铺平整松软,应设床栏。发作阶段宜给高热量流质饮食,病情稳定后可给半流质及软食物。避免过凉或过热,以免因冷热刺激引起发作。发作停止后要保证病人安静休息,护理、治疗要合理地集中时间处理,不要随便打扰病人。   注意保持呼吸道通畅,病人平卧,头向一侧,解开衣领,松开腰带,取下假牙、眼镜、发夹等物。注意皮肤护理,严防褥疮发生。做好口腔护理,口腔有破损或溃疡时可用银花甘草水洗口腔,用冰硼散涂抹溃破处伤口。注意观察病情,尤其是发痉时间、性质、诱发因素、发作后神志恢复情况,如有异常情况及时报告。有高热者按高热护理。对虚证病人注意其面色、肢体温度及汗出情况,定时看舌察脉,及时发现亡阴亡阳征兆。病人发作时,必须严加守护,密切观察病情,防止碰伤或坠床,立即给氧,准备好吸痰器,随时吸痰以保持气道通畅,针刺人中、涌泉、十宣等穴,高热者可给紫雪丹,痰涎壅盛者给猴枣散。   【预防与康复】   对易引起痉病的原发病进行积极有效的治疗是预防的关键。有效地预防痉病发病,对减少病残率,降低病死率具有重要意义。因此,对于外感病初起,宜积极疏散外邪,避免其壅塞经络;对热盛于里者,应及时清解并注意护津;阴液不足,应养阴以润筋。痉病发作前往往有些先兆表现,应密切观察,及时处理。如发现双目不灵活,口角肌肉抽动,即可在辨证论治的基础上酌加羚羊角、钩藤、全蝎等止痉药。   气血虚弱,真阴耗伤发痉者,经治疗缓解后可行康复疗法。饮食方面,可辨证地选用龙眼枣仁饮、桂圆莲子粥、阿胶粥(见食疗方处),此外可进行推拿及自我锻炼,对肢体活动不灵者可行推拿点按合谷、曲池、肩偶、环跳、膝眼、承山等穴位,同时患者宜多自动运动肢体,进行功能锻炼。   【医论提要】   痉病,最早见于《内经》。汉代张仲景在《金匮要略》中称为痉病。   在病因方面,《内经》提出了风、寒、湿、火是导致本病的常见病因,如《素问·至真要大论》说:“诸病暴强直,皆属于风”。“诸痉项强,皆属于湿”。“诸热瞀瘛,皆属于火”;《灵枢·经筋》说:“经筋之病,寒则反折筋急”。关于其病位,指出肝、经络经筋的病变是痉病发生的病理基础,如《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”。《素问·骨空论》说:“督脉为病,脊强反折”。《素问·缪刺论》说:“邪客足太阳之络,令人拘挛、背急,引胁而痛”。其在病因学上奠定了外邪致痉的理论基础。张仲景在《金匮要略·痉湿喝病脉证并治》篇中专门讨论了痉病,在病因上又提出误汗、误下、产后血虚导致津液损伤,筋脉失养以及太阳中风,邪壅经络导致的痉病。巢元方《诸病源候论·卷一·风痉候》中认为其病因是“风邪伤于太阳经,复遇寒湿”。孙思邈在《备急千金要方·八卷·论杂风状》中强调了肾与痉病发病的关系,认为“温病热盛入肾,4',JL痫热盛皆痉”。陈言也指出痉病病位在筋,病机是“筋无所营”。朱丹溪强调内伤致病的重要性,他在《丹溪心法·痉》中说:“切不可作风治,兼用风药。大率之痫病相似,比痫为甚为虚,宜带补,多是气虚有火,兼痰……”。张景岳则明确提出了内伤致痉的理论,他在《景岳全书·杂证谟·痉病》中说:“其病在筋脉,筋脉拘急,所以反张。其病在血液,血液枯燥,所以筋挛”。“常见有不因误治而凡属阴虚血少之辈,不能养营筋脉以致抽挛僵仆者,皆是此证。如中风之有此者,必以年力衰残,阴之败也;产妇之有此者,必以去血过多,冲在竭也;疮家之有此者,必以血随脓出,营气涸也;小儿之有此者。或以风热伤阴,遂为急惊,或以汗泻亡阴,遂为慢惊。凡此之类,总属阴虚之证”。清代温病学说的发展使得对痉病有了进一步的认识。叶天士《临证指南医案·痉厥》中指出了其病机是“津液受劫,肝风内鼓”。薛生白阐述了“湿热侵入经络脉隧中”的致痉病机。吴鞠通则将其病机概括为寒、热、虚、实4类。至此,对痉病的病因病机认识已比较深刻和全面。   【医案选粹】 案一   虞恒德治一,妇,年三十余,自小形瘦,月经后,忽发痉口噤,手足挛缩,角弓反张。虞知其去血过多,风邪乘虚而入,用四物汤加羌、防、荆芥,少加附子行经,二帖减半,六帖安全。   (选自《名医类案》) 案二   陶X×,女,7岁。发热数日,忽然昏迷不醒,目闭不开,两手拘急厥冷,牙关紧闭,角弓反张,二便秘涩。   诊视脉伏不应指,口噤、舌不易察,面色晦滞,手压其腹则反张更甚,其腹必痛。  《金匮》:“痉为病,胸满口噤,卧不著席,脚挛急,必骱齿,可与大承气汤。”此为厥深热深的反映,议用急下存阴法。 炒枳实5g 制厚朴5g 锦纹黄(泡)lOg 玄明粉(泡)lOg 抉齿连续灌服,药后一时许,扰动不安,呻吟一声,泻下粘溏夹血的粪便极多,痉止厥回,更进一剂,热退神清。但口渴甚,腹部阵痛拒按,显然“胃家实”也。 杭白芍lOg 炒山栀5g 淡黄芩5g 川黄连3g 炒枳实5g 牡丹皮5g 天花粉7g 锦纹黄(泡)7g 飞滑石lOg 粉甘草3g 复诊方服至三剂,渴止,二便畅利而痊。   (选自《李聪甫医案》) 案三   姚××,男,3岁。寒战发热无汗,手指发凉,倏然目窜齿齿,手足搐搦,项背强直,角弓反张。   诊视指纹青滞,口噤不易察舌。寒伤肌表,腠理闭塞,痰壅肺膈,筋脉牵引,病发刚痉。法当辛轻散表,苦温祛痰。 川羌活2g 北防风3g 双钩藤3g 白僵蚕3g 胆南星2g 明天麻2g 炒枳壳3g 信前胡3g 南杏仁3g 广橘络3g 九节蒲2g 薄荷叶1g 生姜汁(分冲)3滴。 一剂呕出痰涎而苏,两剂热絷絷汗出,热退神安。   (选自《李聪甫医案》)   【现代研究】   痉病以项背强直,四肢抽搐,甚至角弓反张等临床表现为特征,主要涉及了西医的流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎以及破伤风等病。应用中医理论辨治上述疾病,采用中药为主或中西医结合治疗,取得了显著疗效,现将近年研究进展概述如下。   一、流行性乙型脑炎(乙脑)   乙脑的发病特点,与中医之暑温、湿温基本一致。因此,治疗乙脑发痉,多依卫气营血辨证或三焦辨证规律,以温病理论辨证论治。舒友元等报道将乙脑分为卫气同病型、邪燔阳明型、气营(血)两燔型,应用加味白虎汤(生石膏50---150g,肥知母、大青叶、青蒿各lOg,板蓝根15g,川黄连5g,粳米20g,甘草6g)加减治疗78例,结果痊愈69例,好转4例,死亡5例(湖南中医学院学报,1993,<1>:34~36)。陈杰以白虎汤合大承气汤加减治疗乙脑30例,并设西药对照组30例,两组均用西药对高热、惊厥、呼衰进行对症处理。结果治疗组痊愈27例,好转但病残2例,1例死亡。对照组则痊愈20例;病残7例,死亡3例(山东中医杂志,1997,(1>:27)。王志英等以清气凉营法治疗乙脑40例,其基本方为大青叶、生石膏、白茅根各30g,银花lOg,知母15g,大黄、赤芍、丹皮各lOg。热甚加连翘、鸭跖草;动风加羚羊角、钩藤;痰盛加陈胆星、法半夏;神昏加安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹。并设对照组32例,用安乃近、病毒唑。两组均配合纠正水、电解质、酸碱平衡失调等。结果两组体温恢复正常时间分别为1.10±0.54、2.25±2.45日,两组比较有显著差异(四川中医,1993,(3):22~23)。李桂莲以乙脑1号、2号治疗191例乙脑,乙脑1号为鲜牛筋草62g,沙氏鹿茸草、生石膏各30g;2号为鲜牛筋草62g,大青叶、板蓝根各31g,沙氏鹿茸草、野菊花各15g,石菖蒲、蝉蜕各6g,各浓煎至lOOml。入院时两方并用,体温控制后,停1号。对高热、抽搐、呼吸衰竭等症均结合西药治疗。恢复期以忍冬藤、丝瓜络、扁豆衣、玄参、生地各9g,竹叶6g,西瓜翠衣31g,浓煎至lOOml,1日1剂,分2~3次服。结果治愈154例,好转20例,总有效率为91.1%(浙江中医学院学报,1996,(2>:37--.38)。冯仓怀报道以清心开窍通腑法治疗本病,暑入阳明型用白虎汤加味;暑入心营型用清营汤加味;暑热动风型用羚羊钩藤汤加减;卫营同病型用银翘散加减;热闭心包、血络瘀滞型用犀角地黄汤加味。以上均用安宫牛黄丸1~2丸/日。暑兼寒湿型用新加香薷饮加减。均对症予以物理降温、脱水、支持及纠正酸碱电解质紊乱等法。治疗40例,临床治愈37例,无效3例,总有效率92.5%,平均退热时间为3.6日(陕西中医,1993,14(3>:105)。李书魁以清暑化湿法治疗乙脑42例,药用藿香、生石膏、银花、连翘、栀子、菖蒲、郁金、知母、板蓝根、甘草。抽搐者加钩藤、僵蚕、全蝎,水煎分3~4次口服或鼻饲,对照组42例,两组均用物理降温、病毒唑、地塞米松、10%水合氯醛灌肠及安定、苯巴比妥等治疗。结果两组分别痊愈30、18例,好转10、13例,总有效率95.24%、73.81%(P<O.01),治疗组疗程及降温时间均短于对照组(中西医结合实用临床急救,1996,3(9>:410~411)。于新芳报道以病毒唑合安宫牛黄丸治疗乙脑52例,设单纯西药治疗对照组51例,治疗组痊愈率高于对照组(.:P<o.05)(中西医结合实用临床急救,1996,10(3>:452~453)。王远义治疗乙脑35例,病在卫气者以银翘散合白虎汤加减,在气营分别以白虎汤 合清营汤加减,病在营血者,以清瘟败毒饮为主,内闭外脱者用人参15g,附子6g,煅龙牡各30g(先煎),恢复期用三才汤加减治疗。结果总有效率达94%(湖北中医杂志,1996,<1>:23)。   临床上常据病因病机,选用对证中成药。如热结阳明者用诸承气汤加安宫牛黄丸、紫雪丹;痰热蒙闭心包者根据痰盛或热盛的情况,可分别选用牛黄抱龙丸、苏合香丸、玉枢丹、安宫牛黄丸等。通过不断实践,各地均总结出一些协定处方,并将汤剂改为针剂供肌内或静脉注射。湖北中医学院附属医院儿科从1968~1971年用“复方板蓝根注射液”共治乙脑患者650例,治愈率为90%。杭州市传染病院用“乙脑一方”治疗乙脑1717例,其中用中西医结合方法治疗336例,病死率仅为3.8%。上海中药一厂将安宫牛黄丸改制成醒脑注射液,可静脉注射,对抢救昏迷及痉病患者方便及时有效。乙脑病中反复出现痉病表现,是病情危重之兆,有可能转为脱证,危及生命。治疗时,尽快控制高热,迅速解除惊厥,适当选用全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣、地龙、天麻、钩藤等镇痉熄风药,对控制病情有帮助(实用中医内科学,上海科学技术出版社1985,00)。   此外,谢国忠报道以中药穴位敷贴法治疗乙脑高热抽搐者。治疗组40例,药用生地龙、蜈蚣、吴萸,按3:1:1比例研末,以食醋调糊,外敷双侧涌泉、气海和大椎穴,每穴取药糊3~59,敷料贴穴固定,24小时更换。对照组30例,与治疗组均采用西医常规对症治疗,结果治疗组与对照组分别显效18、8例,有效16、14例,总有效率85%、73%(P<O.05)(国医论坛,1995,(3):28)。   二、流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)   流脑好发于冬春季节,属中医春温范畴,绝大多数病人都有项背强急(脑膜刺激征)表现,较重者可出现四肢抽搐,甚至角弓反张,符合中医痉病的临床表现。 湖北中医学院附属医院从1966年开始,进行了中医治疗流脑的临床观察。按中医温病卫气营血辨证,将病人分为卫气同病、气营(血)两燔、气阴衰竭、热郁化风等证型,取得了一定的效果。在总结实践经验的基础上,又将传统的口服汤剂,制成肌内注射或静脉注射剂。从19676--1971年共治疗各型流脑245例。取得了满意的疗效。以清热解毒为主要治法,其处方由银花45g,贯众30g,板蓝根30g,龙胆草15g,钩藤30g,甘草10g等10味中药组成,制成300%灭菌水溶液,按每公斤体重6--30g肌内注射或静脉注射进行治疗,提高了疗效(实用中医内科学.上海科技出版社,1985,400)。曾建军报道以化痰止痉汤治疗痉病18例,主症以四肢抽搐,角弓反张,头痛目赤,身热烦渴,喉间痰鸣或喘促气短为特征,药用全瓜蒌、浙贝母、天竺黄、杏仁、黄芩、地龙、生石膏、栀子、竹沥(冲)、鲜芦根、枳实、大黄、甘草,疗效满意。认为痉病是由于阴阳失调,阳动阴不濡,筋脉失养所致,或痰湿郁久化热,火热夹痰引动肝风或痰热窒塞经隧,筋脉失养而成(四川中医,1997,(5>:27)。   三、破伤风(又名金创痉)   近年来,中西医结合治疗破伤风取得较好疗效。毕亚初报道治疗破伤风186例,其中124例,用蝉蜕12g,僵蚕、钩藤各20g,蜈蚣3条,炙全蝎3g,防风、荆芥、制白附子、黄芩各10g,甘草6g为主之中药治疗,同时设62例对照组,两组均用镇静、解痉等对症治疗。结果治疗组与对照组分别治愈117例、50例,死亡7例、12例(湖北中医杂志,1996,<3>:15)。赵竞生报道中西医结合治疗112例,治疗组采用以蝉蜕、半枝莲、 蜈蚣、僵蚕、全蝎、地龙、胆星、白附子、甘草、羌活、葛根、芒硝、白芍、黄芩、大黄为主之汤药治疗,恢复期以补气血、健脾胃通络为法治疗。轻中重型均予相应剂量破伤风抗毒素(T.A.T)治疗.结果治疗组治愈率明显优于对照组(P<o.01)(湖北中医杂志,1996,<6>:13~15)。

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