痉病

痉病 　　

痉病是由于风、寒、湿、痰、瘀等阻滞脉络，心、肝、胃、肠热邪炽盛，‘或阴虚血少，元气亏损，筋脉失濡，拘急挛缩，甚或邪扰神明引起的以颈项强急，四肢抽搐，口噤戴眼，角弓反张为主要临床表现的急性危重病。 　　【范围】 　　痉病可见于外感病，亦可出现在内伤杂病中，西医学的中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、破伤风及各种病因引起的脑膜炎、中毒性脑病、脑血管病、脑脓肿、脑肿瘤、脑寄生虫病等疾病患者出现痉病表现，以及各种原因所致的高热惊厥者，均可参考本篇辨证论治。 　　【病因病机】 　　一、病因 　　1．感受外邪 风寒湿邪相兼为犯，阻滞壅塞经脉，气血失于运行敷布，筋脉失养而致痉病；感受湿热、温热疫疠之邪，邪热入里，或燔灼肝经，引起肝风，风火相煽而致痉；或邪热弥漫阳明气分，进而热结其腑，胃津被劫，筋脉拘紧而致痉；若邪热内甚，深入心营，逆乱神明，闭塞经脉，亦可致痉。 　　2．内伤气血久病体衰，劳欲过度致肾精亏损，饮食劳倦，化源不足致气血两虚；五志七情失度而气血暗耗，产后或外伤失血过多，疮家血随脓出，过用或误用汗、吐、下法，耗伤气血津液，均可使筋脉失养而致痉。 　　久病入络，或内伤诸因致气血耗伤，血行不畅，瘀血内阻，筋脉失养而发为痉病。或感受温热之邪，邪热入里，灼津为痰，或肝郁化火炼液为痰，劳倦脾伤，健运失司而内生痰浊，痰浊阻滞，经脉失养亦可发为痉病。 　　临床外感与内伤两种因素常兼夹为犯。或先有内伤复加外感，或外感误治复转为内伤，均更易发病。 　　二、病机 　　1．发病外邪侵袭引发痉病起病较急，其中以湿热、温热疫疠之邪引发之痉病更为骤急。内伤诸因引起者发病相对较缓。 　　2．病位在筋脉与肝、心，与脑、肾有关。 　　3．病性有实有虚及虚实并见者。实者以风寒湿邪、湿热、温热疫疠之邪，以及肝风、痰瘀为主；虚则以气血不足，阴液亏损为多。 　　4．病势外感致痉以邪热为主者，其病变趋势以卫气营血顺序传变，或卫气同病，或气营两燔。热邪或湿热之邪为患初期亦可病在上焦，进而及中焦，最后至下焦之肾阴亏损，真阴大伤之变。内伤致痉以虚或虚中夹实为主。 　　5．病机转化痉病初期，病位在筋脉与肝、胃肠及心，以肝风、邪热及痰浊、瘀血等实邪为主。若治疗及时，邪去风熄，筋脉得养则病可向愈。反之，邪盛伤正则出现气血亏虚，阴液耗伤而风热痰瘀犹存的虚中夹实之变。病情进一步发展，或致真阴耗伤，髓海失充，神明失养，部分兼痰瘀滞络，脑髓杂钝之顽难证，或可致阴阳气血衰败，肝脾心肾俱损之危证、重证。 　　外感痉病治不及时，可转为内伤痉病，而内伤之体复感外邪，又可表现为外感痉病特征，但发病之初期即可虚实并见，与外感致痉有所不同。 　　【诊断与鉴别诊断】 　　一、诊断依据 　　1．具有外感病史或素体气血虚弱，亡血失汗，病久虚损等病理基础。 　　2．具有颈项强直，角弓反张，四肢抽搐或手足蠕动等筋脉拘挛症状。 　　3．查体或可发现颈部有抵抗，及克尼格氏征阳性、巴彬斯基氏征阳性等病理反射。 　　4．实验室检查周围血象、脑脊液等有相应疾病的阳性发现。 　　二、鉴别诊断 　　1．痫病痈病是一种发作性的，以神志异常为主要临床表现的疾病，其发作时常见有筋脉拘急、四肢抽搐等表现，临床特点为平素一如常人，病发时多突然仆倒，昏不知人，双目上视，四肢抽搐，口中吐涎沫，喉间发出如猪羊叫声；大多发作片刻，不经治疗可自行缓解，醒后如常人；且既往多有类似发作史。而痉病则多见于疾病过程中，不经治疗，一般不会自行恢复，既使部分患者痉病有时可暂时缓解，亦有原发疾病的症状存在。 　　2．妊娠痫病妊娠痫病又称“子痫”，是当妊娠六七个月，或值分娩时，出现忽然眩晕倒仆，昏不知人，四肢抽搐，牙关紧闭，目睛直视，口吐白沫，片刻自醒，醒后又发的病证。鉴别要点：妊娠痫病发生于妇女妊娠期中，一般先有头晕目眩、下肢浮肿等症状，并有血压增高，出现尿蛋白等变化。若妇女在妊娠期间，又感受外邪，出现四肢抽搐，鉴别则参照痉病与痫病特点予以区分。 　　3．破伤风 破伤风本属痉病范围，古称金疮痉。其发作时临床表现与痉病相类似，临床可从病史及临症特点两方面鉴别。破伤风有创伤史及未愈创(疮)口可查；痉病则多有原发疾病如外感或内伤史，而无创伤史。破伤风发痉时自头面部筋肉拘挛开始，延及四肢或全身，有典型的苦笑面容；而痉病发作时，主要为四肢抽搐、颈背强急，甚或角弓反张。 　　4．厥证厥证是由于阴阳失调，气机逆乱以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷或四肢僵直，牙关紧闭为特征的一种病证。多有内伤七情病史及四肢逆冷，而无项背强直的表现，为其鉴别要点。 　　5．中风中风时或可出现项背强直，四肢抽搐，但以半身不遂，口舌歪斜或卒然昏仆为主要症状，且清醒后常有后遗症存在。 　　6．颤证颤证是头部或上下肢体不自主地动作，一般多以上肢为主，动作较轻，幅度较小，不停发生，但在入睡后即可停止发作。痉病则四肢抽搐的动作较大，力量较猛，即使神志昏迷，不省人事，仍然发作不停。 　　7．狂犬病古称瘛咬病。在发作期可见痉挛抽搐表现。其特点是：有被患狂犬病的狗、狼、猫咬伤、搔伤史，有典型的恐水、怕风、流涎及兴奋躁动表现，且肢体抽搐时多伴有疼痛，一般病人的痉挛仅局限于咽部，后期多见肢体瘫痪。 　　【辨证论治】 　　一、辨证要点 　　1．辨病位痉病之病位在筋脉与肝、心二脏及阳明胃腑密切相关。位在肝者，以四肢抽搐，角弓反张，口噤啮齿，手足躁动，头痛壮热为特点；病位在阳明胃腑则以手足抽动，角弓反张，壮热口渴，腹满便结之阳明经热甚，腑实内结证为特点；病位在心者则以项背强急，四肢抽搐，神昏谵语，四末厥冷为特点。 　　2．辨病性痉病之虚实寒热，可从其发作的程度、频度、幅度及兼症诸方面来鉴别。一般地，颈项强直，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度大者，多属实；手足蠕动或时而瘛疭，神疲倦怠者，多属虚；项背强急或四肢抽搐，恶寒发热，肢体酸重，脉浮紧，病性属风寒；四肢牵引拘急，胸脘痞闷，苔黄腻，脉滑数，病性属湿热；手足抽搐，角弓反张，抽搐有力，神昏烦躁，壮热，舌红，苔黄或燥，病性属热；手足蠕动或瘛疭，形消神倦，舌红无苔，病性属阴虚。 　　3．辨急危重候痉病患者，持续发痉，若突见面青唇紫，气促而难，脉数紧不静，是为气道壅塞之危候，当采取急救措施；痉病患者由实证之四肢抽搐大而有力，而渐转为抽搐幅度变小，频度降低之虚证，或仅有手足瘛疭，神倦形消，是邪毒内盛而正气大衰之危重证候，必先急救固脱。 　　二、治疗原则 　　痉病属急症范畴，治疗应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。当痉势急重时，应立即采取针灸、药物等措施以止痉治其标。待痉势缓解，则当从本论治，外感以祛邪为主，治宜祛风散寒，除湿清热；内伤者以扶正为主，治宜益气养血，滋阴填髓；虚实夹杂者，当扶正祛邪兼顾。因痰浊、瘀血内阻，筋脉失养致痉者，当化痰通络，熄风止痉。 　　三、应急措施 　　1．止痉强刺激人中、涌泉、十宣、合谷、大椎、阳陵泉等穴，针刺上穴同时，配合内服药，如止痉散、安脑丸、紫雪散等药，或静脉予较大剂量清开灵或醒脑静注射液。 　　必要时予lo％水合氯醛15～25mI保留灌肠，或予苯巴比妥钠0．2g或安定20mg肌内注射，上述方法不效者，可用阿米妥钠0．3g，以注射用水配成5％～lo％的溶液，缓慢静脉注射，以每分钟lml静注至痉止为止，剩余药液改为肌内注射。 　　2．降温包括物理和药物两方面。酒精擦浴及冰袋为常用物理降温法。药物可据病情选用相应对症中西药。 　　3．保持气道通畅见本节护理部分。 　　四、分证论治 　　一.邪壅经络证：头痛，项背强直。恶寒、发热。肢体酸重。舌苔白腻、脉象浮紧。 1羌活胜湿汤；羌活6克　独活6克　藁本3克　防风3克　炙甘草3克　川芎3克　蔓荆子2克 1.有气滞者，可加木香、陈皮、香附； 2.兼有气虚者，加升麻、柴胡、人参、黄芪； 3.兼有血虚者，加当归、白芍； 4.兼有血瘀者，加姜黄、五灵脂、红花。另外， 5.服药期间忌食生冷滋腻之品，起居要避免风寒湿气侵袭， 6.如有寒湿，身重腰沉沉然，加酒洗汉防已5克，轻者再加附子3克，重者则加川乌3克 刚痉证：项背强直，口噤不得语，甚至四肢抽搐，恶寒较重，发热，头痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。 2葛根汤;麻黄9克（包） 桂枝6克 葛根12克（包） 白芍6克 炙甘草6克 生姜片9克 红枣12枚 柔痉证：项背强直，发热不恶寒，头痛汗出，苔薄白，脉沉细而迟。 3瓜蒌桂枝汤;瓜蒌9克 桂枝9克 白芍9克 炙甘草6克 生姜片9克 红枣12枚 湿热入络（身热，筋脉拘急，胸脘痞闷，渴不欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉滑数） 4三仁汤：杏仁15克、滑石18克、白通草6克、白蔻仁6克、竹叶6克、厚朴6克、生苡仁18克、半夏15克。 1.热重加柴胡、黄芩； 2.尿道痛加车前子、琥珀、黄柏； 3.腰痛甚加木瓜、杜仲； 4.尿中细菌难消失加马齿苋、金钱草、连翘、苦参。 湿热入络证：身热，筋脉拘急，或口噤，甚则角弓反张，胸脘痞闷，渴不欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉滑数。 5宣痹汤;防已15克　杏仁15克　滑石15克　连翘9克　山栀子9克　薏苡仁15克　秦艽9克　地龙9克　丝瓜络9克威灵仙9克　 半夏9克　晚蚕砂9克　赤小豆9克 痛甚者，加姜黄6克、海桐皮9克 二.热甚发痉证：口噤切齿，项背强直，甚则角弓反张，手足挛急。发热，神昏谵语。胸闷腹胀便秘。苔黄腻，脉弦 6增液承气汤;玄参30克　麦冬24克　细生地24克　大黄9克　芒硝4.5克（包）痉证加减： 1. 如抽搐较甚者，可酌加地龙、全蝎、钩藤等熄风通络之品。 2. 昏迷谵语者，可酌用安宫牛黄丸。 3. 若伤津发痉，无腑实之证，亦可改用白虎加人参汤以消热救津。 若伤津发痉，无腑实之证，（治内热、汗出如流珠） 7白虎加人参汤;知母18克 石膏48克 炙甘草6克 粳米12克 人参9克 热盛动风发痉证：壮热头痛，神志昏迷，口噤抽搐，角弓反张，舌质红絳，苔黄燥，脉弦数。 8羚羊钩藤汤;羚羊角4.5克（刨细丝，先30分钟）　霜桑叶6克　川贝12克（去心）　鲜生地15克　双钩藤9克（后下）　 滁菊花9克（后下）　茯神木9克　生白芍9克　生甘草2.4克　淡竹茹15克（先煎） 1.气分热盛而见壮热汗多、渴欲冷饮者，加石膏、知母等以清气分之热； 2.营血分热盛而见肌肤发斑、舌质红或降者，加水牛角、丹皮、紫草等以清营凉血； 3.兼腑实便秘者，加大黄、芒硝以通腑泄热； 4.兼邪闭心包、神志昏迷者，加紫雪或安宫牛黄丸以凉开止痉； 5.抽搐不易止息者，加全蝎、僵蚕、蜈蚣等以熄风止痉； 7.高热不退，津伤较甚者，加玄参、天冬、麦冬等以滋补津液。 8.若无羚羊角，可用山羊角或珍珠母替代，但用量宜大。痉证加减： 1. 神昏谵语或神志昏迷可加安宫牛黄丸或至宝丹，或紫雪丹，以清热透窍。 2. 壮热汗出，口渴喜冷饮，是兼气分热盛，或加石膏、知母以清气热。 3. 兼腑实便秘者，可加大黄、芒硝以攻下热结。 4. 热盛动血，斑疹显现，舌质红絳，可加犀角、生地、丹皮以凉血解毒。 加减： 1. 口渴饮冷者，加生石膏、知母； 2. 便秘者，加大黄、芒硝； 3. 神昏肢厥者，加服安宫牛黄丸或至宝丹，或紫雪丹。； 4. 痉甚或反复发作者，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣。 阳明热盛 证候　壮热口渴引饮，汗出，腹满便结，项背强急，手足抽搐，甚则角弓反张，舌质红，苔黄糙，脉弦滑或弦数9白虎汤合增液承气汤;生石膏48克、知母18克、生大黄9克、芒硝4.5克（包）、生地黄24克、玄参30克、麦冬24克、 羚羊角粉5克（另煎）、钩藤12克加减： 1. 痉甚者，加地龙、全蝎、蝉衣、天麻； 2. 腹满者，加枳实、厚朴； 3. 发热身重，头疼痛沉者，加苍术、佩兰、羌活； 4. 神昏不醒者，加安宫牛黄丸或至宝丹，或紫雪丹。 心营热盛 证候　高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，角弓反张，肢厥，舌绛苔少，脉细数。 10清营汤;犀角2克（磨汁冲服）（可用水牛角120克代，先煎）、玄参9克、生地黄15克、麦冬9克、丹皮6克、黄连5克 钩藤9克、连翘6克、竹叶心3克加减： 1. 高热者，用赤芍、生石膏、知母 2.抽搐甚者，加金银藤、全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉衣之类； 3. 痰涎壅盛者，加天竺黄、胆南星、竹沥； 4. 便秘者，加大黄、芒硝； 5. 肢厥深者，合化斑汤加减，并服安宫牛黄丸。 11安宫牛黄丸;牛黄一两(30g) 郁金一两(30g) 犀角一两(30g) 黄连一两(30g)朱砂一两(30g) 梅片二钱五分(7．5g) 麝 香二钱五分(7．5g) 真珠五钱(15g) 山栀一两(30g) 雄黄一两(30g) 黄芩一两(30g) 1.脉虚者，人参汤送下； 2.脉实者，银花薄荷汤送下。 12至宝丹;生乌犀 生玳瑁 琥珀 朱砂 雄黄各一两(各30g) 牛黄1分(0．3g)龙脑1分(0．3g) 麝香1分(0．3g) 安息香一两半(45g)酒浸，重汤煮令化，滤去滓，约取一两净(30g) 金、银箔各五十片. 真阴耗伤 证候　手足蠕动，。时时发痉，伴形消神疲，心中憺憺大动，舌干绛或光绛无苔，脉虚数。 13三甲复脉汤;炙甘草18克干地黄18克生白芍18克麦冬15克　阿胶9克　麻仁9克　生牡蛎15克　生鳖甲24克　生龟甲30克加减： 1. 时时欲脱者，加五味子、鸡子黄敛阴滋养阴液救脱； 2. 喘而气短者，加人参、沙参、五味子； 3. 心悸者，加茯神、人参、小麦；自汗者，加龙骨、小麦、人参。 痰瘀内阻 头痛昏蒙，神情呆钝，或胸脘满闷，呕吐痰涎，或痴呆失语，精神异常，手足颤动或四肢抽搐，项背强直 14三甲散加减;生鳖甲10克、穿山甲10克、地鳖虫10克、僵蚕10克、全蝎10克、白附子10克、桃仁10克、赤芍10克、 胆南星10克、菖蒲6克、白术10克、葛根10克加减： 1. 余热未清者，可加青蒿、白薇、地骨皮； 2. 阴虚明显者，可加生地、白芍、阿胶； 3. 痰热甚者，加全瓜萎、天竺黄、黄芩、竹沥等； 4. 抽搐频繁者，可加羚羊角粉、天麻、钩藤； 5. 瘀象明显者，可加地龙、乌梢蛇； 6. 痰浊壅盛者，可加皂角刺、半夏、胆南星、枳实； 7. 气血亏虚者，可加生黄芪、当归等。 虚风发痉证：时时发痉，手足蠕动，心中憺憺大动。神倦瘈疭，脉虚数，舌干絳，苔少。 15大定风珠;生白芍18克　阿胶9克　生龟甲12克　干地黄18克　麻仁6克　五味子6克　生牡蛎12克　麦冬18克　炙甘草12克　 鸡子黄2个（后下）　生鳖甲12克 1.喘，加人参；　 2.自汗者加龙骨、人参、小麦； 3.悸者加茯神、人参、小麦。 4.兼低热者，酌加地骨皮、白薇、知母、丹皮以退虚热； 5.有痰者，酌加天竺黄、贝母、制半夏以清热化痰。 16阿胶鸡子黄汤;陈阿胶6克（烊化）　生白芍9克　石决明15克　双钩藤6克　大生地12克　炙甘草2克　生牡蛎12克　 络石藤9克　茯神木12克　鸡子黄2个（另包） 1.抽搐较甚者，加羚羊角以熄风止痉； 2.阴虚阳亢者，加龟甲、磁石以滋阴潜阳； 3.兼有虚热者，加知母、丹皮以清热。 三.气血两虚证：项背强直，四肢抽搐。头目昏眩。神疲短气，自汗。舌淡红，脉弦细。 17八珍汤加减;人参6克(焗服) 白术6克 茯苓6克 炙甘草3克 酒当归9克 熟地9克 白芍6克 川芎4.5克 生姜5片 红枣3枚 1.心悸失眠者，加酸枣仁、柏子仁等以养心安神； 2.胃弱纳差者，加砂仁、神曲以消食和胃。 痉证加减： 1. 头晕、虚烦失眠者，属心阴虚，虚火上扰，可加炒栀子、淡竹叶、菊花、夜交藤以清热安神。 2. 纳呆腹胀，是脾胃气滞，可加砂仁、鸡内金、陈皮等以理气健脾和胃。 3. 大便溏薄、面色苍白，舌质淡，脉细，属脾阳虚，可加桂枝、干姜、饴糖以温中健脾。 4. 怯寒肢冷，大便泄泻，脉沉细无力，加附子、肉桂以温补肾阳。 气血两虚 证候　项背强直，四肢抽搐，伴有头目昏眩，自汗，神疲气短，舌淡红，脉弦细。 18十全大补汤;人参6克(焗服)、炙黄芪12克 、熟地黄12克、当归9克、生白芍9克、生白术9克、川芎6克、茯苓9克、 天麻9克、钩藤12克、生甘草6克加减： 1. 腹胀纳呆者，加陈皮、砂仁； 2. 心烦失眠者，加炒栀子、夜交藤； 3. 心悸梦多者，加龙骨、牡蛎； 4. 便溏者，加干姜、草果； 5. 肢冷腹泻者，加肉豆蔻、制附子。 阴血亏虚 19四物汤，；熟地15克、当归15克、白芍10克、川芎8克。加减法 1. 若痛经，可加香附12克、延胡索10克 2．兼有气虚者，加入党参18克、黄芪18克 3．若血虚有寒者，则加肉桂粉4克、炮姜4片 4．若出现崩漏，则加入茜草根8克、艾叶10克、阿胶10克 1．月经失调 用本方加减：生地、川芎各10克，白芍12克，当归、香附各15克，茯苓18克，甘草8克。水煎服，每日1剂。有显著疗效。 2．痛经用本方加白芷、木香、香附各10克为主，随证加减。水煎服，每日1剂。有较显著的疗效。 3．黄体功能不全用本方加味：当归12克，川芎9克，赤白芍各15克，生熟地各15克。水煎，每日1剂，早晚分服，以每个月经周期（20士 2日）为1个疗程，经期及妊娠后停服。有较显著的疗效。 4．功能失调性子宫出血用本方合当归补血汤加减：熟地15克，杭白芍、当归、三七（另冲）各10克，黄芪、贯众炭各30克，益母草各15克为基本方，随证加减。水煎，于每次月经来潮第三日开始服用，连服3～6日，视出血程度而定，每日1剂。 5.胎位不正用本方去熟地，加白术、茯苓各15克，水煎，每晚服1剂，3剂为1个疗程，服药1个疗程后，每周复查胎位1次，连查2周，转正后再服1个疗程，以巩固疗效。有较显著的矫正胎位作用。 6．神经性头痛用本方加减：熟地50克，白芍、当归川芎、桂圆肉各15克，牡丹皮、天麻、僵蚕、全蝎、甘草各10克，炒枣仁、石决明各50克，蜈蚣2条。水煎服，每日1剂。 7．肩周炎 用本方加桂枝9克，生姜3片，甘草6克为基本方，随证加减。水煎服，每日1剂。 8．荨麻疹用本方加减：当归9克，白芍6克，川芎3克，生地6克。水煎服，每日1剂，连服3～10剂。 9．过敏性鼻炎 用本方加味：生地24克，当归15克，赤芍15克，川芎6克，苍耳子6克，辛荑9克，徐长卿30克。水煎服，每日1剂，连用1～2个月。 气虚血瘀 20补阳还五汤：黄芪生，四两[125g]； 当归尾 二钱[6g]； 赤芍 一钱半[5g]； 地龙 一钱[3g]；川芎 一钱[3g]； 红花 一钱[3g]； 桃仁 一钱[3g]。 1 脑血管病后遗症石某，男，55岁。患者因脑血栓住院抢救治疗后，右侧肢体瘫痪不用。语言謇涩，胸闷不适，喉间痰声漉漉，伴关节肿痛，舌苔薄腻边有紫斑，脉弦滑。此乃气虚不能运行血液，痰瘀阻于脉络，拟补阳还五汤合开窍化痰。黄芪60g，当归5g，赤芍10g，红花5g，桃仁6g，川芎8g。地龙10g，牛膝10g，川菖6g，胆星10g，丹参15g。经上药加减进治30剂，下肢已恢复功能，能亲自步行至门诊治疗。 2 麻痹性震颤何某，男，70岁。患者有高血压病史。诊时四肢麻木，震颤不止，虽能站立，但不能开步，上肢抖动致不能持物。拟补阳还五汤加育阴祛风。黄芪50g，赤芍10g，当归6g，红花6g，桃仁6g，川芎6g。地龙10g，蜈蚣2条，枣仁10g，石斛15g，钩藤20g，僵蚕10g。上药服15剂，震颤大减，已能步履，上肢持物也渐正常。 3 蛋白尿吴某，女，30岁。患者慢性肾炎史，水肿、蛋白尿反复难愈，而转中医治疗。拟补阳还五汤加减。黄芪30g，当归6g，白芍10g，地龙10g，红花5g，桃仁5g。川芎6g，女贞15g，苡米20g，猪苓15g，茯苓10g，泽泻10g 丹参15g。上药加减进治一个月，水肿尽消，尿检蛋白、管型已正常。 4 眩晕(颈椎病) 沈某，男，75岁。患者因颈椎病退行性病变而眩晕反复难愈。就诊时见眩晕如坐舟车，上肢麻痛，时有失眠，神疲，恶心，生痰，舌苔薄边有瘀紫，气虚血瘀而使脉络受阻，清阳不升，拟补阳还五汤加味：黄芪30g，赤芍10g，当归6g，红花5g，桃仁5g，川芎6g。地龙10g，天麻5g，法夏10g，葛根10g。上药加减服用20剂，眩晕未见发作。 5 声带结节林某，女，25岁。患者从事声乐工作，每当歌唱频繁时即声音嘶哑，经省某医院检查确诊为声带结节，中医诊为气虚血瘀，脉络不利，上结咽喉，治宜益气活血，化瘀利咽。黄芪30g，当归6g，赤芍10g，丹参15g，地龙10g，桃仁6g。红花5g，麦冬10g，千张纸10g，桔梗10g，僵蚕10g，甘草5g。上药治疗半个月，声音正常，并能登台演唱，未见嘶哑出现。 痰浊阻滞 若痰浊上壅，蒙蔽清窍，突然昏厥抽搐， 21导痰汤 ；半夏6克，橘红3克，茯苓3克， 枳实3克（麸炒）南星3克，甘草1.5克。急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸 验方， 　　1．仓公当归汤：当归，防风(各18铢)、独活(一两半)、麻黄三十铢、附子一枚，细辛半两，以酒五升，水三升，煮 取三升，服一升。口不开者，格口内汤，叶服当苏，--N／b汗，三服大汗。主贼风口噤，角弓反张痉者方(从所列 药味和服法疗效看，当属治刚痉之方)。(《备急千金要方》) 　　2．白虎汤加全娱蚣：张锡纯用以治小儿温病发痉，兼惊者加朱砂、铁锈水、生龙骨、生牡蛎等，热者加羚羊角、青黛 ，痰盛者加节菖蒲、胆南星，有风者加全蝎、僵蚕(《医学衷中参西录》)。 　　3。如圣饮；治刚柔二痉，痪疯同治(《证治汇补》)。羌活、黄芪、川芎，柴胡，芍药、人参，当归、甘草，半夏、 乌药。 　　4．当归补血汤： 治出血过多，筋无血养，四肢挛急， 口噤如痉(《证治汇补》)。 黄芪、当归、防风，羌活、甘草、水煎服。 　　5．防风当归饮。 治发汗过多，发热头摇， 口噤反张，祛风养血(《证治汇补》)。 ． 防风、当归、川芎、生地等分水煎服。 　　6．荆芥穗微炒为末，每服三五钱，以大豆黄卷炒，以热酒汰之，去黄用汁调下。治新产血虚发痉，汗后中风，其效 如神，方名卿举古拜散(《证治汇补》)。 　　7．《千金要方》载宜服小续命汤。 　　 附子一两(生)甘草半两、桂心半两，捣罗为末，炼蜜和丸如皂荚子大小，每服不计时候，以暖酒研一丸， 拗开口灌之，治中风口噤不开．单验方 　　(1)七叶一枝花汤路边荆15--30g，七叶一枝花6～8g，鸭跖草90～120g。先将路边荆、鸭跖草煎汤，再将七叶一枝花 磨水兑服(或研细末吞服)。用治流行性乙型脑炎。 　　(2)海金沙根汤海金沙根(或藤)、紫花地丁、钩藤、金银花根(或藤)、白菊花、生石膏各15g，水煎，每日1剂，分2次 服。 　　(3)水牛角50～100g，地龙9g，先煎水牛角，再入地龙共煎。每日1剂，分2次服，连服7～10天。用于血热生风之痉病食疗方 　　(1)西瓜汁加白糖适量代茶饮。适用于火盛发痉病。 　　(2)银花9g，牛蒡子15g，煎汤去渣，加扁豆18g，淡豆豉9g，粳米60g煮粥食。每天1剂，连服数剂。用于流行性乙脑 初期。 　　(3)鲜荸荠250g，苋菜50g，冰糖适量。将荸荠洗净去皮，与苋菜、冰糖同放锅内，加水适量，煎煮30分钟。吃荸荠喝 汤，不拘时间，少量频服。适用于热盛痉病。 　　(4)狗干菜30～60g，菊花30g，冰糖适量。煎水代茶饮，连服数天。用于热病发痉。 　　(5)人参lOg，陈皮6g，紫苏叶6g，砂糖30g，加水1000ml，熬至500ml，去渣，澄清，任意代茶饮。适用于气血两虚之 痉病。 　　(6)江鳔(石首鱼鳔)15g(炒焦)，蜈蚣1对(炙研)为末，每次3g，用防风、羌活、独活、川芎各6g，煎汤调下。适用于 金创痉。外治法 　　胆星、天麻、甘草、黄连、朱砂、全蝎、僵蚕各3g，人工牛黄3g，冰片0．59，用水调，或薄荷汤调擦胸背。用于止 痉熄风。 　　【转归与预后】 　　痉病之实证、虚证间可互相转化，实痉日久，正气大衰，可转化为虚痉，各证候间亦可互相转化。外邪侵袭，邪壅经脉之痉病，及时恰当治疗后，外邪去，经络通，气血调和则效好，痊愈快。若邪气不解，入里化热而致里热炽盛之痉病，如肝经热盛证，阳明热盛证乃至心营热盛证，此时若治疗得当也均可使热势得减，病情得以阻止或减轻。治疗不当，则热毒内陷，可致痉厥并见，病情凶险。若攻伐太过，耗气伤津，便成真阴耗伤证。真阴耗伤证多出现于温热病后期，予滋阴熄风调理，部分患者可好转，但若阴阳耗竭，阴不敛阳，亦可转化为阴阳离绝之候，症情危重。 　　气血两虚证，一般多见于素体虚弱或久病不愈者，病势较缓，经补气养血调理，病情多可好转或痊愈。 　　需要指出，在痉病病程中可出现痰壅气道，气机阻塞，阴阳之气不相顺接之危候，患者面青唇紫、鼻息微弱、肢冷汗出淋漓，当即刻疏通气道。 　　痉病患者的预后取决于其发作的轻重、频率、持续时间的长短及原发病的轻重等因素。发作程度轻，次数少，持续时间短，痉后神情者，病多轻，预后良好。反之发作时症状重，频频而作且持续不止，痉后神昏不醒者，病多重，预后较差。热甚发痉者，经正确治疗，多预后较好；气血两虚者预后多较好，但须长期调理以巩固疗效；真阴耗伤证的部分患者经调治，预后较好，部分患者可出现危重之候，预后较差。 　　痉病患者出现变证时，若救治及时，病情可转入平稳，预后较好；若救治延误或措施不得力，则病情易急转，预后较差。 　　【护理与调摄】 　　保持环境安静舒适，减少噪音刺激，床铺平整松软，应设床栏。发作阶段宜给高热量流质饮食，病情稳定后可给半流质及软食物。避免过凉或过热，以免因冷热刺激引起发作。发作停止后要保证病人安静休息，护理、治疗要合理地集中时间处理，不要随便打扰病人。 　　注意保持呼吸道通畅，病人平卧，头向一侧，解开衣领，松开腰带，取下假牙、眼镜、发夹等物。注意皮肤护理，严防褥疮发生。做好口腔护理，口腔有破损或溃疡时可用银花甘草水洗口腔，用冰硼散涂抹溃破处伤口。注意观察病情，尤其是发痉时间、性质、诱发因素、发作后神志恢复情况，如有异常情况及时报告。有高热者按高热护理。对虚证病人注意其面色、肢体温度及汗出情况，定时看舌察脉，及时发现亡阴亡阳征兆。病人发作时，必须严加守护，密切观察病情，防止碰伤或坠床，立即给氧，准备好吸痰器，随时吸痰以保持气道通畅，针刺人中、涌泉、十宣等穴，高热者可给紫雪丹，痰涎壅盛者给猴枣散。 　　【预防与康复】 　　对易引起痉病的原发病进行积极有效的治疗是预防的关键。有效地预防痉病发病，对减少病残率，降低病死率具有重要意义。因此，对于外感病初起，宜积极疏散外邪，避免其壅塞经络；对热盛于里者，应及时清解并注意护津；阴液不足，应养阴以润筋。痉病发作前往往有些先兆表现，应密切观察，及时处理。如发现双目不灵活，口角肌肉抽动，即可在辨证论治的基础上酌加羚羊角、钩藤、全蝎等止痉药。 　　气血虚弱，真阴耗伤发痉者，经治疗缓解后可行康复疗法。饮食方面，可辨证地选用龙眼枣仁饮、桂圆莲子粥、阿胶粥(见食疗方处)，此外可进行推拿及自我锻炼，对肢体活动不灵者可行推拿点按合谷、曲池、肩偶、环跳、膝眼、承山等穴位，同时患者宜多自动运动肢体，进行功能锻炼。 　　【医论提要】 　　痉病，最早见于《内经》。汉代张仲景在《金匮要略》中称为痉病。 　　在病因方面，《内经》提出了风、寒、湿、火是导致本病的常见病因，如《素问·至真要大论》说：“诸病暴强直，皆属于风”。“诸痉项强，皆属于湿”。“诸热瞀瘛，皆属于火”；《灵枢·经筋》说：“经筋之病，寒则反折筋急”。关于其病位，指出肝、经络经筋的病变是痉病发生的病理基础，如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。《素问·骨空论》说：“督脉为病，脊强反折”。《素问·缪刺论》说：“邪客足太阳之络，令人拘挛、背急，引胁而痛”。其在病因学上奠定了外邪致痉的理论基础。张仲景在《金匮要略·痉湿喝病脉证并治》篇中专门讨论了痉病，在病因上又提出误汗、误下、产后血虚导致津液损伤，筋脉失养以及太阳中风，邪壅经络导致的痉病。巢元方《诸病源候论·卷一·风痉候》中认为其病因是“风邪伤于太阳经，复遇寒湿”。孙思邈在《备急千金要方·八卷·论杂风状》中强调了肾与痉病发病的关系，认为“温病热盛入肾，4',JL痫热盛皆痉”。陈言也指出痉病病位在筋，病机是“筋无所营”。朱丹溪强调内伤致病的重要性，他在《丹溪心法·痉》中说：“切不可作风治，兼用风药。大率之痫病相似，比痫为甚为虚，宜带补，多是气虚有火，兼痰……”。张景岳则明确提出了内伤致痉的理论，他在《景岳全书·杂证谟·痉病》中说：“其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”。“常见有不因误治而凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉以致抽挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲在竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也；小儿之有此者。或以风热伤阴，遂为急惊，或以汗泻亡阴，遂为慢惊。凡此之类，总属阴虚之证”。清代温病学说的发展使得对痉病有了进一步的认识。叶天士《临证指南医案·痉厥》中指出了其病机是“津液受劫，肝风内鼓”。薛生白阐述了“湿热侵入经络脉隧中”的致痉病机。吴鞠通则将其病机概括为寒、热、虚、实4类。至此，对痉病的病因病机认识已比较深刻和全面。 　　【医案选粹】 案一 　　虞恒德治一，妇，年三十余，自小形瘦，月经后，忽发痉口噤，手足挛缩，角弓反张。虞知其去血过多，风邪乘虚而入，用四物汤加羌、防、荆芥，少加附子行经，二帖减半，六帖安全。 　　(选自《名医类案》) 案二 　　陶X×，女，7岁。发热数日，忽然昏迷不醒，目闭不开，两手拘急厥冷，牙关紧闭，角弓反张，二便秘涩。 　　诊视脉伏不应指，口噤、舌不易察，面色晦滞，手压其腹则反张更甚，其腹必痛。 　《金匮》：“痉为病，胸满口噤，卧不著席，脚挛急，必骱齿，可与大承气汤。”此为厥深热深的反映，议用急下存阴法。 炒枳实5g 制厚朴5g 锦纹黄(泡)lOg 玄明粉(泡)lOg 抉齿连续灌服，药后一时许，扰动不安，呻吟一声，泻下粘溏夹血的粪便极多，痉止厥回，更进一剂，热退神清。但口渴甚，腹部阵痛拒按，显然“胃家实”也。 杭白芍lOg 炒山栀5g 淡黄芩5g 川黄连3g 炒枳实5g 牡丹皮5g 天花粉7g 锦纹黄(泡)7g 飞滑石lOg 粉甘草3g 复诊方服至三剂，渴止，二便畅利而痊。 　　(选自《李聪甫医案》) 案三 　　姚××，男，3岁。寒战发热无汗，手指发凉，倏然目窜齿齿，手足搐搦，项背强直，角弓反张。 　　诊视指纹青滞，口噤不易察舌。寒伤肌表，腠理闭塞，痰壅肺膈，筋脉牵引，病发刚痉。法当辛轻散表，苦温祛痰。 川羌活2g 北防风3g 双钩藤3g 白僵蚕3g 胆南星2g 明天麻2g 炒枳壳3g 信前胡3g 南杏仁3g 广橘络3g 九节蒲2g 薄荷叶1g 生姜汁(分冲)3滴。 一剂呕出痰涎而苏，两剂热絷絷汗出，热退神安。 　　(选自《李聪甫医案》) 　　【现代研究】 　　痉病以项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张等临床表现为特征，主要涉及了西医的流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎以及破伤风等病。应用中医理论辨治上述疾病，采用中药为主或中西医结合治疗，取得了显著疗效，现将近年研究进展概述如下。 　　一、流行性乙型脑炎(乙脑) 　　乙脑的发病特点，与中医之暑温、湿温基本一致。因此，治疗乙脑发痉，多依卫气营血辨证或三焦辨证规律，以温病理论辨证论治。舒友元等报道将乙脑分为卫气同病型、邪燔阳明型、气营(血)两燔型，应用加味白虎汤(生石膏50---150g，肥知母、大青叶、青蒿各lOg，板蓝根15g，川黄连5g，粳米20g,甘草6g)加减治疗78例，结果痊愈69例，好转4例，死亡5例(湖南中医学院学报，1993，<1>：34～36)。陈杰以白虎汤合大承气汤加减治疗乙脑30例，并设西药对照组30例，两组均用西药对高热、惊厥、呼衰进行对症处理。结果治疗组痊愈27例，好转但病残2例，1例死亡。对照组则痊愈20例；病残7例，死亡3例(山东中医杂志，1997，(1>：27)。王志英等以清气凉营法治疗乙脑40例，其基本方为大青叶、生石膏、白茅根各30g，银花lOg，知母15g，大黄、赤芍、丹皮各lOg。热甚加连翘、鸭跖草；动风加羚羊角、钩藤；痰盛加陈胆星、法半夏；神昏加安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹。并设对照组32例，用安乃近、病毒唑。两组均配合纠正水、电解质、酸碱平衡失调等。结果两组体温恢复正常时间分别为1．10±0．54、2．25±2．45日，两组比较有显著差异(四川中医，1993，(3)：22～23)。李桂莲以乙脑1号、2号治疗191例乙脑，乙脑1号为鲜牛筋草62g，沙氏鹿茸草、生石膏各30g;2号为鲜牛筋草62g，大青叶、板蓝根各31g，沙氏鹿茸草、野菊花各15g，石菖蒲、蝉蜕各6g，各浓煎至lOOml。入院时两方并用，体温控制后，停1号。对高热、抽搐、呼吸衰竭等症均结合西药治疗。恢复期以忍冬藤、丝瓜络、扁豆衣、玄参、生地各9g，竹叶6g，西瓜翠衣31g，浓煎至lOOml，1日1剂，分2～3次服。结果治愈154例，好转20例，总有效率为91．1％(浙江中医学院学报，1996，(2>：37--．38)。冯仓怀报道以清心开窍通腑法治疗本病，暑入阳明型用白虎汤加味；暑入心营型用清营汤加味；暑热动风型用羚羊钩藤汤加减；卫营同病型用银翘散加减；热闭心包、血络瘀滞型用犀角地黄汤加味。以上均用安宫牛黄丸1～2丸／日。暑兼寒湿型用新加香薷饮加减。均对症予以物理降温、脱水、支持及纠正酸碱电解质紊乱等法。治疗40例，临床治愈37例，无效3例，总有效率92．5％，平均退热时间为3．6日(陕西中医，1993，14(3>：105)。李书魁以清暑化湿法治疗乙脑42例，药用藿香、生石膏、银花、连翘、栀子、菖蒲、郁金、知母、板蓝根、甘草。抽搐者加钩藤、僵蚕、全蝎，水煎分3～4次口服或鼻饲，对照组42例，两组均用物理降温、病毒唑、地塞米松、10％水合氯醛灌肠及安定、苯巴比妥等治疗。结果两组分别痊愈30、18例，好转10、13例，总有效率95．24％、73．81％(P<O．01)，治疗组疗程及降温时间均短于对照组(中西医结合实用临床急救，1996，3(9>：410～411)。于新芳报道以病毒唑合安宫牛黄丸治疗乙脑52例，设单纯西药治疗对照组51例，治疗组痊愈率高于对照组(．：P<o．05)(中西医结合实用临床急救，1996，10(3>：452～453)。王远义治疗乙脑35例，病在卫气者以银翘散合白虎汤加减，在气营分别以白虎汤 合清营汤加减，病在营血者，以清瘟败毒饮为主，内闭外脱者用人参15g，附子6g，煅龙牡各30g(先煎)，恢复期用三才汤加减治疗。结果总有效率达94％(湖北中医杂志，1996，<1>：23)。 　　临床上常据病因病机，选用对证中成药。如热结阳明者用诸承气汤加安宫牛黄丸、紫雪丹；痰热蒙闭心包者根据痰盛或热盛的情况，可分别选用牛黄抱龙丸、苏合香丸、玉枢丹、安宫牛黄丸等。通过不断实践，各地均总结出一些协定处方，并将汤剂改为针剂供肌内或静脉注射。湖北中医学院附属医院儿科从1968～1971年用“复方板蓝根注射液”共治乙脑患者650例，治愈率为90％。杭州市传染病院用“乙脑一方”治疗乙脑1717例，其中用中西医结合方法治疗336例，病死率仅为3．8％。上海中药一厂将安宫牛黄丸改制成醒脑注射液，可静脉注射，对抢救昏迷及痉病患者方便及时有效。乙脑病中反复出现痉病表现，是病情危重之兆，有可能转为脱证，危及生命。治疗时，尽快控制高热，迅速解除惊厥，适当选用全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣、地龙、天麻、钩藤等镇痉熄风药，对控制病情有帮助(实用中医内科学，上海科学技术出版社1985，00)。 　　此外，谢国忠报道以中药穴位敷贴法治疗乙脑高热抽搐者。治疗组40例，药用生地龙、蜈蚣、吴萸，按3：1：1比例研末，以食醋调糊，外敷双侧涌泉、气海和大椎穴，每穴取药糊3～59，敷料贴穴固定，24小时更换。对照组30例，与治疗组均采用西医常规对症治疗，结果治疗组与对照组分别显效18、8例，有效16、14例，总有效率85％、73％(P<O．05)(国医论坛，1995，(3)：28)。 　　二、流行性脑脊髓膜炎(简称流脑) 　　流脑好发于冬春季节，属中医春温范畴，绝大多数病人都有项背强急(脑膜刺激征)表现，较重者可出现四肢抽搐，甚至角弓反张，符合中医痉病的临床表现。 湖北中医学院附属医院从1966年开始，进行了中医治疗流脑的临床观察。按中医温病卫气营血辨证，将病人分为卫气同病、气营(血)两燔、气阴衰竭、热郁化风等证型，取得了一定的效果。在总结实践经验的基础上，又将传统的口服汤剂，制成肌内注射或静脉注射剂。从19676--1971年共治疗各型流脑245例。取得了满意的疗效。以清热解毒为主要治法，其处方由银花45g，贯众30g，板蓝根30g，龙胆草15g，钩藤30g，甘草10g等10味中药组成，制成300％灭菌水溶液，按每公斤体重6--30g肌内注射或静脉注射进行治疗，提高了疗效(实用中医内科学．上海科技出版社，1985，400)。曾建军报道以化痰止痉汤治疗痉病18例，主症以四肢抽搐，角弓反张，头痛目赤，身热烦渴，喉间痰鸣或喘促气短为特征，药用全瓜蒌、浙贝母、天竺黄、杏仁、黄芩、地龙、生石膏、栀子、竹沥(冲)、鲜芦根、枳实、大黄、甘草，疗效满意。认为痉病是由于阴阳失调，阳动阴不濡，筋脉失养所致，或痰湿郁久化热，火热夹痰引动肝风或痰热窒塞经隧，筋脉失养而成(四川中医，1997，(5>：27)。 　　三、破伤风(又名金创痉) 　　近年来，中西医结合治疗破伤风取得较好疗效。毕亚初报道治疗破伤风186例，其中124例，用蝉蜕12g，僵蚕、钩藤各20g，蜈蚣3条，炙全蝎3g，防风、荆芥、制白附子、黄芩各10g，甘草6g为主之中药治疗，同时设62例对照组，两组均用镇静、解痉等对症治疗。结果治疗组与对照组分别治愈117例、50例，死亡7例、12例(湖北中医杂志，1996，<3>：15)。赵竞生报道中西医结合治疗112例，治疗组采用以蝉蜕、半枝莲、 蜈蚣、僵蚕、全蝎、地龙、胆星、白附子、甘草、羌活、葛根、芒硝、白芍、黄芩、大黄为主之汤药治疗，恢复期以补气血、健脾胃通络为法治疗。轻中重型均予相应剂量破伤风抗毒素(T．A．T)治疗．结果治疗组治愈率明显优于对照组(P<o．01)(湖北中医杂志，1996，<6>：13～15)。