| 目的:脾胃病是临床常见疾病,传统中医治疗本病历史悠久且疗效显着,广州中医药大学第一附属医院刘凤斌教授在辨治脾胃消化病、脾胃肝病及脾胃肌肉病等方面都积累了丰富的临床经验并形成了独特的诊疗思想,本研究通过刘教授的口耳亲授、跟师笔记、临证诊疗医案的记录、刘教授的交流与访谈和文献研究等,系统总结刘教授学术思想及临床经验,传统中医传承并结合现代数据挖掘方法对其辨证论治思维模式、学术思想内涵及其诊疗过程的具体方法进行系统深入剖析,找寻刘教授治疗脾胃病的用药规律,以期提高中医药辨治脾胃病的临床疗效,指导临床处方用药。方法:一、检索、筛选、整理刘凤斌教授诊疗脾胃病相关文献,对刘凤斌教授进行深度访谈,撰写定性访谈研究报告,通过提炼分析、归纳文献资料及访谈研究报告,总结刘凤斌教授辨治脾胃病的学术思想渊源与成才之路的内容。二、研读刘凤斌教授治疗脾胃病的学术思想、临床经验、技术专长、处方用药的相关文献,并对刘凤斌教授进行定性访谈,收集相关资料,总结刘凤斌教授治疗脾胃病的学术思想及临床经验。三、收集并筛选刘凤斌教授治疗胃脘痛、吐酸、泄泻、便秘、胁痛的临床病例,录入中医传承辅助平台(V2.5),采用该软件系统做报表分析、药物频次统计、常用药物用量点分析、关联规则分析、基于复杂系统化熵聚类的核心组合及新处方分析等挖掘分析。病例资料按不同疾病进行挖掘,从而探讨刘凤斌教授治疗脾胃病的用药规律,探析他对该病的辨治特点。结果:一、刘凤斌教授的学术思想渊源及成才之路。本部份通过对刘凤斌教授学术思想背景及学术思想渊源、学术思想萌芽过程的阐述,学习与借鉴名中医刘教授的成才之路,领会和继承他的治学精神。刘凤斌教授的学术思想萌芽源于他苦心钻研中医典籍,学习前人的医学智慧,继而建立对诊疗脾胃病的坚实基础。他坚信读经典、跟名师、多临证是中医成才之道,因此他熟读多部中医经典,先后师从多位名老中医如中医儿科专家卓权教授、名中医王建华教授、国医大师邓铁涛教授、河南省名老中医孙一民教授、国医大师陆广莘教授临诊学习,通过学习医家的临床诊疗经验,积极参与临证工作,积累治疗脾胃病的丰富经验,总结出一套诊治脾胃病的系统方法及实践经验。二、刘凤斌教授诊治脾胃病学术思想:1.调和脾胃,治病之本。脾胃的调和以保脾气,养胃阴为原则,顾护脾胃的基本功能;脾胃为气机升降转枢,斡旋一身之气,善用药物的升降浮沉的特性,使人体气机升降有度,气血调畅则脏腑平和;百病首治脾胃,脾胃健运,元气充足,脏腑得安,百病皆除。2.四诊合参并用,以舌诊为要。四诊之中,望诊位列于首,透过观察整体及探查局部能完善望诊所需的讯息,而望舌更是重中之重,透过舌体厚薄与润燥反映脾胃的气血及津液的充盈,舌苔的厚薄与色泽有助判断胃气的盛衰与病邪深浅,根据舌象反映患者的体质状况。3.辨病与辨证的结合模式。以传统结合四诊合参及病因病机的辨证理念,同时沿用现代化的辨病方法,对疾病进行诊断,掌握该疾病发生的病理及辨病要点,对病下药,以辨证为主,兼以辨病两者全面相互为用。4.三因制宜,治人为本。根据人体体质的变化与差异设立治疗原则,此为因人制宜;根据人所在地的季节气候的转变设立的治疗原则,乃因时制宜;根据人的地域不同而有不同的证候而制订的治疗原则,为因地制宜,刘教授以传统中医三因制宜结合岭南医学文化,善用岭南药材,针对个体体质,因人因时因地制宜始终贯穿以人的整体为根本的理论。5.五脏相关学说的传承发挥。刘教授继承与发挥邓铁涛教授的五脏相关学说理论,从“肝脾胃肺”相关论治胃痛、胃痞,创新性地提出调胃气八法及从“肝脾肾”相关论治黄疸、鼓胀,同时提出从肝论治六法及“治肝先治肝脾,扶脾养肝补肾”的理论;调胃气八法包括健脾法、疏肝法、平肝法、纳肾法、温阳法、清热法、宣肺法、通腑法;从肝论治六法包括疏肝法、平肝法、柔肝法、养肝法、清肝法、泻肝法。6.病位于肝,治于肝脾。由“见肝之病当先治脾”为理论基础,提出治疗慢性肝病,病位在肝而治于肝脾,以治脾(健脾、运脾、温脾、清脾)、治肝(养肝、柔肝、平肝、疏肝、清肝)的治法治疗慢性肝病,根据“黄家所得,从湿得之”、“肝体阴而用阳”及“人卧则血归于肝”的基础理论治疗慢性肝病。7.中医量表进行疗效评价。刘教授首创把量表的评价方法引入中医药临床疗效的评价,能客观地量化和评价临床疗效,研制中医疾病特异性量表,“中华健康状况量表”、“中华脾胃系疾病PRO量表”、“中华脾胃系疾病PRO-慢性胃炎量表”、“中华脾胃系疾病PRO-胃食管反流病量表”、“中华脾胃系疾病PRO-肠易激综合征量表”、“中华脾胃系疾病PRO-便秘”、“中华慢性肝病PRO量表”、“重症肌无力PRO量表”,将中医的脾胃病的证候、疗效进行评价,为中医研究脾胃病提供具体实质的数据。8.传统中医与现代诊断结合的模式。刘教授根据中医治法治则的思维理论,结合现代化的疾病诊断方法及治疗技术,发展中医现代化的诊疗技术,同时提出围手术期的中医药辨证治疗,刘教授提出术后禁食不禁药的崭新理论,患者于手术后随即继续使用内服药治疗,令药直达病所;开展不同的临床研究和实验研究,阐述胃炎消、胃炎1号、胃萎清颗粒、肠安菌泰等药的疗效,带领传统中医迈向现代化。刘凤斌教授的治疗思路:1.健脾清热、化瘀散结法。通过胃萎清颗粒剂治疗慢性萎缩性胃炎-伴肠上皮化生、不典型增生、上皮内瘤变,适用于病机为脾虚热毒血瘀证,以健脾益气,清热解毒,活血化瘀散结法,药物有黄芪、五指毛桃、白术、半枝莲、莪术、枳壳,对慢性萎缩性胃炎胃黏膜的肠上皮化生、不典型增生症状有改善,同时能改善患者胃脘痛、痞满嗳气等症状,提高生活质量。2.止血消瘀、宁血补血法。通过邓氏胶七散治疗各种不明原因的消化道出血,阿胶珠粉及炒三七末二药,能止血消瘀、宁血补血,化瘀而不伤新血,止血而不留瘀,修复消化道粘膜溃疡,能抗凝血,促纤溶,改善血管炎症。3.开郁降逆法。通过开郁降逆法治疗胃食管反流病,适用于脾气不足,肝郁不疏,气机上逆之证,开郁降逆方有健脾益气,开郁降逆之功,以四君子汤为基础方,加枳壳、大腹皮、浙贝母、海螵蛸、黄连、吴茱萸、代赭石、沉香等药,有效地改善反酸的症状。4.益气养血,活血散结法。通过三甲散结散治疗各种类型的肝硬化、纤维分割性难治性腹水、对逆转肝纤维化-肝硬化、降低肝硬化门脉高压症、肝硬化失代偿期以及并发的难治性腹水,机体正气虚伴血瘀阻滞肝络,常用三甲散结散穿山甲、鳖甲、鸡内金三药配伍,益气养血,活血散结以通肝络,肝之脉络畅通能消除肝硬化及难治性腹水。5.以益气健脾,补肾振元治法治疗重症肌无力,通过补中益气汤治疗脾气不足,肾气不固的重症肌无力,药用黄芪、五爪龙、人参、茯苓、白术、陈皮、升麻、柴胡、紫河车、当归、千斤拔及牛大力治之。刘凤斌教授的诊疗经验概述:1.专病专方,特色用药。对于慢性胃炎、胃食管反流病、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、慢性便秘、慢性肝炎等病常采用专病专方,特色用药,药性柔和。2.对药配伍,用药精准,药效显彰。经辨病辨证后,刘教授经常使用主方与对药随症加减,即两药相配作用加强治疗效果,刘教授经辨病、辨证、辨治后处方用药,合理地应用医家的偏方及验方,经临床的证实其疗效再推而广之。3.三位一体,内外合治。有内服汤剂、中成药及外用穴位埋线、针刺、中药封包治疗、药敷穴位、热敷肝区、通络宝、按摩、耳穴压豆、拔火罐、栓塞灌肠等方法对人的整体进行治疗,根据五脏一体的观念,运用上病下治,内病外治及腹病背治的中医药特色疗法,以三位一体,内外合治的体系治疗。4.重视后天,调神养生。包括治未病的思想防治脾胃病变,未病先防,扶正祛邪;见微知著,及早诊治;既病防变,防邪深入;病后调理,以防复发。三、刘凤斌教授治疗脾胃病的用药规律1.刘凤斌教授治疗胃脘痛的用药规律分析根据频数统计,刘凤斌教授治疗胃脘痛(慢性萎缩性胃炎)的证型主要是脾虚湿滞、脾胃不和、肝胃不和,治法以健脾和胃,清热解毒,理气化湿为主。胃脘痛药物归经以脾、胃、肝经为主,以性温味苦的性味药出现频率最高,常用药物有白术、麸炒枳壳、大腹皮、紫苏梗、太子参、茯苓、海螵蛸、五指毛桃、木香、蒲公英等,主要以补虚药、理气药、清热药、消食药为主。关联规则在支持度个数为100的条件下,药物组合频次排列首十位的组合依次为白术,麸炒枳壳;白术,大腹皮;太子参,白术;白术,紫苏梗;大腹皮,麸炒枳壳;紫苏梗,麸炒枳壳;白术,大腹皮,麸炒枳壳;白术,茯苓;太子参,麸炒枳壳;白术,紫苏梗,麸炒枳壳。设定置信度0.95,药物组合关联规则发现太子参及麸炒枳壳,大多情况下会与白术同用;太子参及大腹皮及麸炒枳壳同用时,大多情况会出现白术。经关联规则得到的核心药物有白术、麸炒枳壳、大腹皮、紫苏梗、太子参、茯苓、海螵蛸,为刘凤斌教授治疗胃脘痛的健脾和胃核心药物组方。演化成八首新方,处方1:建曲、焦山楂、炒麦芽、白花蛇舌草、制吴茱萸;处方2:茵陈、白豆蔻、通草、苦杏仁;处方3:焦山楂、佩兰、乌梅、芒果核;处方4:黄芩、柴胡、红曲、漏芦;处方5:薏苡仁、紫苏梗、土茯苓、藿香、麦芽;处方6:玄参、芦根、芒果核、栀子;处方7:煅磁石、首乌藤、炒白术、茯神、百合;处方8:海螵蛸、醋莪术、五指毛桃、土鳖虫、肿节风、半枝莲。以上八条新处方有健脾和胃、疏肝理气、清热养阴、活血化瘀、宣肺、祛湿解毒等功效,新处方能治脾胃虚弱,兼有热毒血瘀、气滞郁结、痰湿阻滞等因素而致的胃脘痛,符合调胃气八法中的健脾法、清热法、疏肝法的原则,扶正同时能祛邪,祛而不伤正气。综合刘教授治疗胃脘痛的基本治法多以健脾和胃,清热解毒,理气化湿为主,与刘教授提出“肝脾胃肺”相关论治及调胃气八法治疗胃痞、胃痛的学术思想基本符合,与调和脾胃,乃治病之本相符,遵循保脾气,养胃阴的理论,调节机体的气机升降出入,使全身气机升降有度,气血畅旺,恢复脏腑功能,经辨证论治以四君子汤基础方配合新处方灵活加减治疗胃脘痛。2.刘凤斌教授治疗吐酸的用药规律分析根据频数统计,刘凤斌教授治疗吐酸(胃食管反流病)的中医证型主要为肝胃郁热、肝胃不和、脾虚湿热,治法健脾和胃,清热燥湿,开郁降逆为主,归经按顺序是脾经、胃经与肝经,以性温味苦的性味药出现频率最高,常用药物有麸炒枳壳、白术、煅赭石、太子参、黄连、海螵蛸、大腹皮、茯苓、制吴茱萸、浙贝母等,主要以理气药、补气药及清热药为主。关联规则在支持度个数为120的条件下,药物组合频次排列首十位的组合依次为白术,麸炒枳壳;海螵蛸,麸炒枳壳;麸炒枳壳,煅赭石;黄连,麸炒枳壳;白术,海螵蛸;太子参,麸炒枳壳;白术,海螵蛸,麸炒枳壳;大腹皮,麸炒枳壳;白术,煅赭石;太子参,煅赭石。设定置信度0.95,药物组合关联规则发现大腹皮及海螵蛸,一定会与麸炒枳壳同用;蒲公英大多情况下会与麸炒枳壳同用;大腹皮及海螵蛸出现时,同时大多与麸炒枳壳同用。经关联规则得到的核心药物有麸炒枳壳、白术、煅赭石、太子参、黄连、海螵蛸、大腹皮、茯苓、制吴茱萸为刘凤斌教授治疗吐酸的健脾和胃,开郁降逆的核心药物组方。经分析演化成十一首新方,处方1:大黄、前胡、麸炒枳壳、麸炒枳实、鸡骨香、槟榔;处方2:姜厚朴、法半夏、瓜蒌皮、旋复花、栀子炭;处方3:姜厚朴、海螵蛸、沉香、降香;处方4:布渣叶、土茯苓、首乌藤、远志;处方5:浙贝母、当归尾、降香、沉香;处方6:制佛手、鸡骨香、大腹皮、赤芍;处方7:瓦楞子、紫苏梗、黄连、大腹皮、五指毛桃;处方8:蒲公英、制吴茱萸、黄柏、黄连;处方9:土茯苓、茯苓、藿香、石菖蒲;处方10:煅赭石、知母、鸡内金、防风;处方11:黄柏、枇杷叶、五指毛桃、大腹皮。以上十一条新处方有健脾和胃,平肝泻火,清热祛湿,活血化瘀的功效,能治脾胃不和,肝火上逆,湿热血瘀阻滞等因素而致的吐酸,能扶正祛邪,新处方与刘教授倡调节脾胃气机升降,开郁降逆,斡旋一身之气的学术思想一致,与调节脾胃气机以安脏腑及调和脾胃,乃是治病之本的理论相符。刘凤斌教授处方开郁降逆方及四君子汤治疗吐酸,临床上适宜配合新处方的主治功效进行加减使用。3.刘凤斌教授治疗泄泻的用药规律分析参照频数统计,刘凤斌教授治疗泄泻(腹泻型肠易激综合征)的中医证型主要为肝郁脾虚、脾虚湿热、脾胃虚弱,治宜疏肝健脾,理气和胃,归经按顺序是脾经、胃经与肺经,以性温味苦的性味药出现频率最高,药物频率最高的有白术、太子参、木香、黄连、茯苓、白芍、防风、蒸陈皮、炙甘草、藿香等,主要以补气药、渗湿药及理气药为主。关联规则在支持度个数为150的条件下,药物组合频次排列首十位的组合为白术,茯苓;白术,木香;黄连,木香;黄连,白术;黄连,茯苓;太子参,白术;茯苓,木香;太子参,茯苓;黄连,白术,木香;太子参,木香。设定置信度0.95,药物组合关联规则发现太子参及防风同用,一定会出现茯苓;防风与白术或白芍同用一定会出现茯苓;防风出现时,较常出现茯苓。经关联规则得到的核心药物为白术、太子参、木香、黄连、茯苓、白芍、防风、蒸陈皮核心药物组方,刘凤斌教授治疗泄泻的健脾和胃,疏肝理气治法。演化成九首新方,处方1:合欢花、首乌藤、珍珠母、煅赭石、郁金;处方2:黄芩、连翘、柴胡、木香、百合;处方3:制佛手、炒白术、百合、白术;处方4:肉豆蔻、藿香、太子参、石斛、砂仁;处方5:建曲、制吴茱萸、栀子炭、制佛手、炒麦芽、苍术;处方6:白芍、茯苓、防风、茯神;处方7:山药、芡实、砂仁、五倍子、乌梅;处方8:炒白术、神曲、茯神、茯苓、白术;处方9:蒸陈皮、炙甘草、白芍、防风、茯神。以上九条新处方有健脾和胃、疏肝理气、清热祛湿、涩肠止泻的功效,多用于脾胃虚弱,肝郁气滞,湿热阻滞,肠失固涩等证,其治疗原则与刘教授提倡以调和脾胃,乃是治病之本的思想符合,脾胃为气机升降出入调和,气机和顺,恢复胃肠固涩的功能。刘凤斌教授治疗泄泻以疏肝健脾,理气和胃的治法,运用由四君子汤合痛泻要方组成的肠易泻综合症协方配伍九条新处方治疗,以提高疗效。4.基于中医传承辅助平台,刘凤斌教授治疗便秘的用药规律分析根据频数统计,刘凤斌教授治疗便秘(慢性便秘)的中医证型主要为气血不足、脾胃不和、脾虚湿滞,治法宜益气健脾,滋阴清热,润肠通便,常用药物归经按顺序是胃经、脾经与肝经,以性温味甘的性味药出现频率最高,常用药物有瓜蒌子、炒莱菔子、煅赭石、白术、蒲公英、大腹皮、麸炒枳实、桑椹、五指毛桃、芦根等,主要以理气药,化痰药,补气药,清热药为主。关联规则在支持度个数为90的条件下,药物组合频次排列首十位的组合为瓜蒌子,炒莱菔子;瓜萎子,煅赭石;白术,瓜萎子;煅赭石,炒莱菔子;瓜蒌子,煅赭石,炒莱菔子;蒲公英,瓜蒌子;白术,炒莱菔子;蒲公英,煅赭石;白术,煅赭石;蒲公英,炒莱菔子。设定置信度0.90,药物组合关联规则发现当芦根出现时,一定同时出现瓜蒌子;当瓜蒌子及五指毛桃出现时,同时出现白术的机率较大。经关联规则得到的核心药物为瓜萎子、炒莱菔子、煅赭石、白术、蒲公英、大腹皮、麸炒枳实、桑椹、五指毛桃、芦根、燀桃仁,符合刘凤斌教授治疗便秘的益气健脾,滋阴清热治法。经分析演化成八首新方,处方1:燀桃仁、炙甘草、白芍、生地黄、山楂;处方2:浙贝母、荔枝核、瓜蒌子、海螵蛸;处方3:浙贝母、茯苓、紫苏梗、党参;处方4:炙甘草、白芍、煅赭石、党参;处方5:醋莪术、鸡内金、黄连、珍珠母;处方6:土茯苓、川芎、薏苡仁、蚕砂、火麻仁;处方7:沉香、柴胡、白术、山楂;处方8:黄芪、大腹皮、五指毛桃、蒲公英、当归、制何首乌、熟地黄。以上八条新处方有益气养血,健脾和胃,疏肝行气,活血化瘀,润肠通便的功效,能治气血亏虚,脾胃不和,肝气郁结,瘀血阻络等因素而致的便秘,治则治法与刘教授的调和脾胃,是治病之本的临床思维基本一致,调和脾胃之气,使全身上下之气机升降有序,恢复肠动力,补虚泻实,便秘虚证以经验方当归补血汤合枳术丸为基础方加减新处方治疗,实证以经验方六磨饮子为基础方加减新处方治疗。5.基于中医传承辅助平台,刘凤斌教授治疗胁痛的用药规律分析频数统计,显示刘凤斌教授治疗胁痛(肝损害,慢性乙型肝炎病毒携带者)的中医证型主要为肝胆湿热、肝脾血瘀、肝肾不足,归经按顺序是脾经、肝经与胃经,以性寒味甘的性味药出现频率最高,常用药物有白术、赤芍、五指毛桃、黄芪、半枝莲、当归、丹参、紫苏梗、鸡内金、苦参等,主要以补气药、补血药、清热药及活血药为主。关联规则在支持度个数为80的条件下,药物组合频次排列首十位的组合为白术,五指毛桃;赤芍,白术;黄芪,白术;黄芪,五指毛桃;赤芍,五指毛桃;赤芍,丹参;白术,半枝莲;白术,紫苏梗;丹参,白术;白术,当归。设定置信度0.85,药物组合关联规则发现丹参与白术同用,出现赤芍的机率最高;赤芍,丹参同用,出现白术的机率较高。经关联规则得到的核心药物为白术、赤芍、五指毛桃、黄芪、半枝莲、当归、丹参、紫苏梗、鸡内金,为刘凤斌教授治疗胁痛的治法有益气养血,健脾养肝,清热活血祛湿的功效。基于复杂系统熵聚类分析获得八组核心组合及新处方,处方1:葶苈子、炒九香虫、桂枝、车前草、姜厚朴、防己;处方2:叶下珠、虎杖、山楂、大腹皮;处方3:建曲、覆盆子、猪苓、茯苓;处方4:白芍、丹参、赤芍、炒白术;处方5:甘草、白花蛇舌草、鸡内金、紫苏梗;处方6:菟丝子、石斛、灵芝、太子参;处方7:虎杖、枳实、苏铁贯众、蒸陈皮;处方8:泽兰、甘草、白花蛇舌草、水牛角、白术。以上八条新处方有清肝利胆、温阳化气、凉血活血、清热解毒、利湿退黄、补益肝肾的功效,能治肝胆湿热,肝脾血瘀,肝肾不足等因素而致的胁痛,扶正祛邪,补益健脾,与刘教授提出的“肝脾肾”相关论治黄疸、鼓胀及从肝论治六法的疏肝法、平肝法、柔肝法、养肝法、清肝法、泻肝法基本符合;以“见肝之病当先治肝脾”理论;慢性肝病病位于肝而治肝脾之法,治疗肝脾两脏之法及胁痛的用药规律符合,八首新处方能达到治疗胁痛的基本治法要求。刘凤斌教授治疗胁痛以益气养血,健脾养肝之中药配伍八条新处方加减治疗。结论:全文通过总结刘凤斌教授辨治脾胃病学术思想,归纳脾胃理论的整体观,得出脾胃为气机升降出入枢纽,斡旋中焦气机,气机升降有度,脏腑平和,治疗应以调和脾胃为主,此乃治病之本;百病首治脾胃,宜保脾气,养胃阴为原则;脾胃健运,元气充足,脏腑安和,百病皆除。“见肝之病当先治脾”为理论基础,提出治疗慢性肝病,病位在肝而治于肝脾之法。刘教授所研制的中医疾病特异性量表,有效地量化和评价症状、证候、疗效,提高临床疗效。本文透过中医传承辅助平台系统分析刘凤斌教授在胃脘痛、吐酸、泄泻、便秘、胁痛等中医脾胃病的药物组合、归纳并由此提出新的药物组方,分析结果有效验证其学术思想。 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