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2019-01-30 08:14 已故名老中医秦伯未先生对中医理论研究深邃，在临床实践中经验丰富，兹将其对泄泻的证治经验简介于次。
泄泻者，指排便次数增多，粪便溏薄乃至完谷不化。此病四季皆有，而以夏秋为多。从病因上本病可分为外感及内伤两大类，外感以湿邪为主，结合暑、热、寒、食等邪；内伤者，浅者在脾，深者在肾。从辨证来说，有虚证，有实证，有虚中夹实之别。一般来说，外感者多实，内伤者多虚。但体质有强弱，病邪有新旧，发病有久暂。因此，临证时病情错综复杂，治疗时必须紧紧抓住辨证求因和审因论治的原则，以急则治标，缓则治本，实则泻之，虚則补之或攻补兼施。 一、实证 (一）湿热泄泻：一般多见于夏秋之季，受暑热时邪而成。其临床特点，腹痛即泻，大便粘，黄褐热臭，肛门灼热，烦渴，尿赤短少。若湿重于热者，多兼见胸脘不畅，渴不引饮，舌苔黄厚腻，脉濡，治宜清化淡渗，方用芩芍汤合四苓汤加减:黄芩、白芍、猪苓、白术、枳壳。若热重于湿者,多兼见身热较甚，口渴引饮,舌苔黄腻或黄糙，脉滑数，治宜淸化湿热、表里双解，方用葛根芩连汤加减：葛根、黄芩、黄连酌加藿香、连翘、六一散之类。若外感而身有表症者，称“协热”或“火泻”、“热泻”、“暑泻”。其临床特点是，痛一阵，泻下一阵，泻下稀水，有后重感，口干喜冷，脉象滑数。其实这些都属湿热泄泻。 病案举例： 郑XX感受暑热之邪，由表及里，身热较甚.暑必夹湿，弥漫三焦，升降乖常，传化失职，暧恶，烦渴引饮，泻下赤白，且有热臭，舌苔黄腻、尖红刺，脉象滑数，治宜洁疏泄化、表里双解。处方： 煨葛根9克，冬桑叶4.5克，鲜藿香4.5克，炒黄芩9克，黑栀皮4.5克，净连翘9克，赤猪苓(各）9克,鲜竹茹4.5克,焦楂炭9克，谷麦芽（各）9克,鸡苏散(荷叶包）9克。 服三剂后，身热得解，便泄虽减未除，于上方去黑栀皮、冬桑叶，加炒川连2.4克，车前子(包）9克，再服四剂而愈。 按：暑热之邪，多由口鼻而入。暑必夹湿，在脏属脾，脾喜燥而恶湿，导致脾失升清，胃失和降，清浊不分，下注大肠，而为泄泻。 (二）寒湿泄泻：若由表及里者，既有恶寒身微热、骨节痤楚之表症，又有湿困脾胃，恶心呕吐、泻下稀薄之里症的特点，治法以解表散寒、化湿止泻，宜藿香正气散加减。湿为阴邪，性偏寒，泻下多水，伴腹痛隐隐者，加干姜、车前子、泽泻、砂蔻仁以温化渗利。若寒邪直中肠胃，而致传化失职，水谷不能停留的泄泻，正如《内经》说：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄肠痛矣。”其临床特点是，发病多急，泻下清谷，肠鸣切痛，舌苔薄白，脉象迟或沉紧。治宜温散分利。如严重的泄泻不止者，可用四逆汤逐寒回阳。病案举例： 张XX恶寒身疼，数日不解，肠胃蕴寒，传导失职,便下清稀，中脘不畅，腹痛隐隐，舌苔白滑，脉象迟涩，宜解表散寒分利。处方： 藿苏梗(各)9克,淡干姜1.5克,缩砂仁2.4克；,焦白术6克,大腹皮9克，煨木香4.5克，炒枳売4.5克，赤茯苓9克，制川朴4.5克,范志曲（包）9克。 上方服五剂而便泄止。 按：此案既有恶寒身疼之表症，又有便下清稀、中脘不畅之里湿症，故用藿香正气散加减，以外感内湿同治。 (三）食滞泄泻：病起千伤食，腹痛即泻，渴后痛减，粪便秽臭如败卵，且有粘液，伴脘中痞塞，嗳气酸腐，纳呆厌恶，脉滑，舌苔厚腻，治宜消食导滞，选用保和丸或枳实导滞丸加减：神曲、山楂、莱菔子、蔻仁、陈皮、半夏、泽泻、大腹皮、连翘。若伤油腻者，生山楂倍用;若伤生冷者，加砂仁、草果I伤酒食者，加葛花、枳棋子、黄连等药。 病案举例 范X病起于饮食不慎，身热头痛虽减未除，腹痛泄泻，日行五、六次，秽臭极甚，脘宇不舒，嗳恶酸腐，苔厚腻微黄，此乃湿浊夹滞，蕴于肠胃，传导失职，宜消导清化。处方: 藿苏梗（各）4.5克,净连翘9克，白蔻仁2.4克，炒枳壳4.5克，煨木番2.4克,细青皮4.5克，莱菔子4.5克，焦六曲9克，焦楂炭9克，花槟榔4.5克，炒谷麦芽(各)9克,红茶3克。 服四剂后，泄泻略减，但泻而不畅，腹痛依然，于上方去枳壳、青皮，加大黄、枳实(各）9克。又服三剂而愈。 按：此乃食滞较甚，积于肠胃，非荡涤之品不能除，故用大黄、枳实、槟榔取其通因通用之意。红茶能消食利尿解毒，治食积痰滞、痢疾等病，加之疗效更好。 二、虚证 虚证泄泻的原因，亦不离湿。但主要由于脾气虚弱，或脾阳不振，或命门火衰，运化无权，同样亦可引起脾胃积湿不化，.升清降浊失司而致泄泻。 (一）脾阳虚泄泻：临床特点为大便溏泄，完谷不化，有时腹痛隐隐，喜溫喜按，稍进油腻之物，大便次数明显增加，舌质淡、苔薄白，脉濡细，宜温运健中，可用理中汤合参苓白术散加减：党参、白术、山药、扁豆、炮姜、茯苓、砂仁、炙草。 病案举例: 芮X素体虚弱，面色萎黄，食少便溏，完谷不化，反复发作，历数载，腹痛隐隐，形寒肢冷，神疲乏力，形体日削，脉濡，舌苔薄腻。证属脾阳不振，运化无权，拟以理中汤加味。处方： 炒党参9克，炒白术9克，清炙草1.5克，淡干姜1.5克，云茯苓9克,缩砂仁2.5克，炒枳売4.5克，新会皮4.5克，采云曲9克，淮山药9克，生苡米9克，炒扁豆9克。 上方连服六剂，略有小效，乃原方去清炙草，加细辛1.5克，吴萸6克。苒服六剂后，症情大有改善，唯便溏肢冷虽减未除，仍宗原方加熟附子3克。又服七剂而瘥。 按：秦老云：脾虚者，因虚致泻，泻则愈虚，如此互为因果。且脾虚久泻者，又常因患者阴阳之偏虚而出现脾阳不足或胃阴不足之症，故脾虚之泻，有久泻无火与泻多亡阴两种不同的演变结果。总之，泄泻之证，其脏虽多属于脾，其邪虽多属于湿，但由于脾有强弱不同，故其治法亦不可概言清利。本例乃属脾阳不足，久泻无火之证，故用理中汤加味。本方去甘草者乃防其甘缓；加细辛者，它一面可引药入肾，一面可激发肾阳，有利于驱逐阴浊之邪,加吴萸者，可温脾暖肾助阳。本病泻下日久不止，又见手足不温，所以加附子以益火生土。 (二）肾虚泄泻 临床特点为每于黎明前肠鸣腹痛便泄，故称五更泄或肾泄，泻下清稀，泻后即安，大便次数不多，可用温补脾肾，四神丸加味：肉桂、补骨脂、吴萸、山药、扁豆、茯苓、炮姜。如久泻不止者，可加固涩之品， 如诃子、石榴皮、赤石脂、禹余粮等。病案举例： 胡xx面白形瘦，每千五更肠鸣便股，历经半载余，前医迭进通利健运之剂无效。邀余诊治，细察审因，泻下稀水，腰腹痠冷，手足不温，康频清长，带下清稀，舌淡苔灌，脉沉细无力。火为土之母，命门火衰，火不生土，脾土亦弱，不能腐水谷而作泻也。拟温补命门之火，健运脾胃之土。处方： 熟附块4.5克，煨益智4.5克，炒党参9克，土炒白术4,5克，云茯苓9克，炮姜1,5克,补骨脂9克，北五味2.4克，煨肉果4.5克,炒扁豆6克，突实9克，大腹皮9克。 上方连服七剤，便泄稍减，脉舌如前，仍宗原意出入，上方去芡实、大腹皮，加肉桂1.5克、菟丝子9克以增其益火生土。又服六剂后，便泄虽减未除，腰痤腹冷亦得好转，于上方加赤石脂15克、禹余粮15克。又服六剂而肠鸣便泄乃止。为防其复发，当从本治，常服右归九合四神丸，以资巩固。 按：赤石脂、禹余粮、诃子肉等收涩之品.对久泄之症，亦不宜早用，候脾胃之阳渐复，水湿之邪已减者可用之，不然易使湿滞内留，致为胎害。 (三）肝旺脾虚泄泻：每因精神刺激，情志不和而反复发作，便前腹部胀痛，肠鸣且多矢气.胸胁满闷，嗳气频频，食少，苔薄脉弦，治宜抑木扶土，以痛泻要方加减：防风、白芍、白术、枳壳、香附、佛手、沉香曲等。病案举例： 陶x病由春木肝旺，中焦受克，脾胃失和，气机不畅，腹胀便泄，嗳气频频，小便短少，食不思纳，皆是六腑不和所致。夫胃为阳土，肝属阴木，谓体阴而用阳也。腑宜通，肝宜柔，治胃必主泄肝，制其胜也。处方： 刺蒺藜4.5克，炒白芍9克，炒白术4.5克，防凤4.5克，青陈皮(各）9克，炒枳壳45克，沉香曲(包）9克，佛手柑4.5克，炒川连2.4克，炒乌梅9克，赤猪苓(各）9克，煨木番3克。 上方连服五剂，腹痛便泄已减，续服五剤，腹痛便泄已止。后于原方去刺蒺藜、炒川连、枳壳,加党参9克、炒扁豆9克、淮山药9克，健脾和胃，以善其后。 按，吴鳕皋云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，故令痛泻。”所以初时，先以泄肝制其胜，后以健脾收其功也。 尚有妇人经行泄泻，每逢月经来潮即泻，经净即止，月月如此，甚则年复一年。此类泄泻，一般不是脾虚，便是肾虚，或以脾肾两虚论治。若脾虚者，以参苓白术散加香附、白芍、当归等调经之品：若肾虚者，当用四神丸合四君子汤或右归丸加减论治。孕妇泄泻、产后泄泻，其辨证与治疗，在一般情况下与常人相似，但往往要照顾孕妇的生理特点.孕妇应兼顾养胎，产后兼顾气血。虽有胎前宜凉，产后宜温之说，可不能执一而论，应有病则病当之。 治疗泄泻，还有三个问题应值得注意。 (一）利小便而实大便问题：刺小便实则分利水湿，脾喜燥而恶湿，水湿分利后，使脾强健运，则大便实矣。但有可利与不可利的临床指征，如暴注新病者可利;形气强壮者可利；酒湿过度，口食不慎者可利;实热闭涩者可利；小腹胀满，小溲短赤者可利。病久者不可利；口干不渴者不可利；脉症多寒者不可利；形虚气弱者不可利；阴不足者不可利。 (二）用药问题：根据《医宗必读》提出四个不可的原则：“补虚不可纯用甘温，太甘则生湿；清热不可纯用苦寒，太苦则伤脾；兜涩不可太早，恐留滞余邪；淡渗不可太多，恐津伤阳陷。”诚然，治泻虽不宜止涩太早，但亦不宜大下分利，除苦化湿热，消导积滞外，必须佐以调气和血，特别对年老体衰者，尤应注意。 (三）饮食忌宜问题：泄泻之病，常因饮食不慎而反复发作者甚多，所以治疗本病时，.嘱患者饮食忌宜，这是中医的传统。宜者，指饮食宜淸淡，易于消化，'富于营养之物，有时还须少食多餐：忌者，指勿食生冷瓜果，高梁厚味及滋腻不易消化之物，更忌暴饮暴食，重伤脾胃。 |
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