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宋某，女，39岁，2007年7月2日初诊。 患糖尿病史3年，服用“二甲双胍”、“消渴丸”等药，血糖控制尚正常。近半年饭后自觉胃脘部胀满冷痛，纳差，口干，情志抑郁，某医学院附属医院诊断为“糖尿病周围神经病变胃轻瘫”、“抑郁症”，服胃动力药、抗抑郁症药及经心理治疗，症状未见改善。病者形体偏胖，与其交谈得知平素痰多，性格内向。查舌脉，见舌质淡、苔微黄腻而干，脉沉弦。陈老曰：此少阳肝胆疏机不利，太阴脾胃运化失司，而致气血津液代谢失调而变生诸症，治宜疏少阳气机，运太阴水湿。 处方一：柴胡桂枝干姜汤合理中丸加减： 柴胡 20g 黄芩 10g 天花粉 20g 桂枝 15g 白术 20g 太子参 20g 干姜 10g 牡蛎 20g 炙甘草 10g 枳壳 15g 黄连 8g 5剂，水煎服，每日1剂 7月8日复诊：胃脘部胀满疼痛明显减轻，两胁乳房胀闷。处方二：于处方一加木香10g，5剂，水煎服，每日1剂。 7月15日三诊：病症痊愈，病者要求服药调理，陈老予柴芍六君子汤善后。 【侍诊心得】 患者每于饭后自觉胃脘部胀满不适，纳差，是脾胃虚弱，不能运化之故，而致水谷水湿不能精微四布而停留于胃，故痰饮甚多，食后胃脘不舒，再加之形体偏胖，痰湿之体，定位于脾胃虚实夹杂，以虚为本。口干，舌质淡、苔微黄腻而干，脉见沉弦，既是阳气不足，水湿久蕴，蕴而化热之象，又是津液亏损之征。结合其性格内向，心情抑郁，当从肝脾论治。陈老临证治疗慢性疾病及疑难杂症，非常重视调肝，认为肝主疏泄，主水、气、津、液、精、情、志、血、胆汁等。善治病者调其肝，肝气条达，五脏相安。 对本病的治疗，陈老谓：世有辨病医者，一闻消渴不论舌脉，俱是滋阴为先，囿于成见，怠于辨证，药不对证，反论中医无功。此中医诊疾治病之大忌也，后学当引以为戒。该类病证，中西各有所常，合理配合中药，对于延缓并发症，缓解症状，大有用武之地。 柴胡桂枝干姜汤，原书主治少阳病病水饮内结之证，陈老曰：此方是肝脾同治之剂，其方证为少阳不和，中阳不足，三焦气机失畅，津液不通与不足共具。组方结构上，柴、芩疏达少阳气机，姜、桂、草温中健脾运湿，天花粉滋津液之不足，牡蛎逐水饮之凝滞，结构严谨，正合本案之基本病机。病员自觉胃脘胀满冷痛，舌质淡，中焦虚寒，气机不畅明显，故合理中丸，并加枳壳以增强温补行气之力；加黄连，一则佐助，合黄芩清热燥湿，一则佐制，防温燥之药太过。二诊时，诸症减轻，又兼两肋乳房胀闷，加木香助原方行气之功。 【按语】 本案遣方用药温清通补，似有杂乱无章之感，然细绎可谓用药与病机丝丝入扣。患者心情抑郁而胃脘胀满冷痛，纳差，且脉沉弦，是肝胆疏机不利与脾胃阳气不足并见，故用柴胡、枳壳疏达肝气，干姜、太子参、白术等温中健脾，立足于肝脾同治；胃脘冷痛，舌质淡，苔微黄腻，是中焦虚寒与湿蕴化热互见，故用干姜辛热以祛寒温中，黄芩，黄连苦寒以清热燥湿，立足于寒热共用；形体偏胖，平素痰多，口干，苔腻而干，是津滞与津亏并存，故用桂枝、白术、牡蛎祛湿化饮，天花粉生津润燥，立足于润燥相济，通补兼施。如此，则“症-证-法-药”一线贯通。 ——本文摘自《陈潮祖医案精解》 |
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