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许多人有这样一个固有思维，原发性醛固酮增多症是少见病、罕见病，所以我们没有十分重视它，甚至忽略它，真的是这样的嘛？ 原发性醛固酮增多症（简称“原醛症”，PA）是常见的继发性高血压[1]，高血压患者中约5%~10%为PA，以此推算在中国2.5亿多高血压患者中，PA患者大约有1250~2500万人。更有研究发现，新诊断高血压患者中原醛患病率为4%~7%。由此可见，PA其实是一种被忽略的常见病。但是原醛症的诊治状况不容乐观，由于不少临床医师未能想到对最初诊断的高血压患者进行PA筛查，仅有1/1000的患者被筛查和诊断，以至很多患者发展到不可逆转的4~5期慢性肾脏疾病时才开始进行相关检测；另外PA患者在与年龄、性别和血压水平相匹配的原发性高血压患者相比较下，其心、脑、肾血管事件的发生率和致死率高2~3倍；PA是属于可以被治愈或良好控制的高血压疾病。鉴于以上分析PA患者的筛查、诊断和治疗是非常重要的。 概述 原醛症是由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致潴钠排钾、血容量增多、肾素血管紧张素系统活性受抑制，临床表现为高血压和（或）低钾血症的临床综合征。PA是由肾上腺醛固酮的自主分泌所导致的。肾上腺皮质病变会导致血醛固酮水平升高、血肾素水平下降，引起高血压，可伴低血钾（10%~30%）。 2016新指南认为，PA的诊断需根据临床表现对可疑患者进行筛查，进而作出定性诊断、分型定位诊断。此外，还需对可疑家族性遗传倾向者（发病年龄在20岁以下者、有PA或早发卒中家族史者）进行基因筛查。 原发性醛固酮增多症的诊断流程如图所示。
筛查 PA患者中伴有低血钾者仅有17.5%。仅在伴有低血钾的高血压等高危人群中进行PA的筛查，导致仅小部分的PA被筛查和发现。日本指南和梅奥临床中心均推荐所有高血压行至少一次血ARR测定。 因此，应该对所有高血压患者采用立位ARR测定进行PA筛查。但是根据我国目前的PA发病现状，如对所有高血压人群进行PA筛查，势必会增加医疗成本，故指南推荐重点对下列人群进行PA筛查：
推荐将立位醛固酮与肾素活性比值（ARR）作为原醛症首选筛查指标。 筛查前准备: (1)尽量将血钾纠正至正常范围； (2)维持正常钠盐摄入； (3)停用对ARR影响较大药物至少4周：包括醛固酮受体拮抗剂(安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提炼物。 (4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)类等药物可升高肾素活性,降低醛固酮,导致ARR假阴性,因此ARR阴性不能排除原醛症,需停用上述药至少2周再次进行检测； (5)由于β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂(可乐定或甲基多巴)、非甾体类抗炎药等可降低肾素活性,导致ARR假阳性,建议停用至少2周,如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用β受体阻滞剂,临床医师根据患者情况决定是否停药； (6)如血压控制不佳,建议使用α受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB（见下表）； (7)口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度(DRC)，一般无需停服避孕药物,除非有更好更安全的避孕措施。 2016年美国PA指南强调进行规范化筛查，提出了PA筛查的注意事项。比如，停用包括螺内酯在内的利尿剂≥4周；停用β受体阻滞剂、可乐定、非甾体抗炎类、二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ACEI及ARB≥2周等。但是，这种苛刻的药物洗脱要求，可能导致很多医生尤其是基层医生放弃PA筛查。 实际上，螺内酯、ACEI、ARB、β受体阻滞剂等药物可导致筛查结果假阴性，若筛查结果为阳性，筛查仍具有意义。从这个意义上来说，在PA筛查前，并不是必须要进行药物洗脱。只有筛查结果处于临界状态（临床高度怀疑PA）时，才有必要经药物洗脱后再次筛查。 采血条件： (1)清晨起床后保持非卧位状态(可以坐位,站立或者行走)至少2h,静坐5~15min后采血。 (2)采血需小心,尽量避免溶血。 (3)送血过程需保持室温(不要将采血管置于冰上,这样会使无活性肾素转换为活性肾素),离心后即刻将血浆冷冻保存。 结果判断: 2008年《原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南》中指出不同中心所定切点差异较大： 当醛固酮单位为ng/dl,最常用切点是30;当醛固酮单位为pmol/L,最常用切点是750。也有中心强调ARR阳性同时满足血醛固酮水平升高(醛固酮>15ng/dl),以提高筛查试验的敏感性和特异性。 确诊 ARR作为原醛症筛查试验有一定假阳性，因此必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断。 目前主要有四种定性确诊试验，包括：
这4项试验各有其优缺点，临床医师可根据患者实际情况进行选择。
具体操作及结果判读见下表。 分型 原醛症主要分为5型,即醛固酮瘤、特醛症、原发性肾上腺皮质增生(又称单侧肾上腺增生)、家族性醛固酮增多症及分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。 原醛症的分型诊断一直是临床上的难点，在很大程度上影响了治疗方案的选择，临床医师不能仅依靠影像学表现来判定病变的类型，而要结合生化指标及双侧肾上腺静脉采血(AVS)结果进行综合分析。 所有确诊原醛症患者必须行肾上腺CT以排除肾上腺巨大肿瘤，如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常(包括增生或腺瘤)，需进一步行双侧肾上腺静脉采血（AVS）以明确有无优势分泌，只有经AVS确定醛固酮是单侧优势分泌后，才能在腹腔镜下行肾上腺切除术。不过，年龄小于35岁的典型PA患者，若CT可见单侧肾上腺低密度结节（>10mm）、对侧正常，则可直接手术。 实际上，CT并不能发现所有腺瘤。此外，双侧肾上腺皮质增生的CT扫描也可呈现“结节”“腺瘤样”。另外，在40岁以上PA患者中，肾上腺无功能腺瘤较为常见。 有研究显示，CT分型的准确性仅有64%。因此，我们不能轻信CT，AVS才是PA分型的金标准。 经肾上腺静脉采血（AVS）对治疗方案的选择至关重要。 治疗原则: 治疗方案取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。原醛症的治疗有手术和药物两种方法。 醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗，如患者不愿手术或不能手术，可予以药物治疗。 几乎所有醛固酮瘤或原发性肾上腺皮质增生行单侧肾上腺切除后血钾水平均能恢复正常,血压下降或完全恢复正常比率也可达到30%~60%。(对PA手术（PASO）的研究发现，术后生化完全缓解率可94%，但临床完全缓解率（停止降压药且血压正常）仅有37%)。因此，APA手术后血压并不一定能恢复正常。这可能与部分PA患者同时合并原发性高血压有关。 但是，鉴于PA治疗的目的是延长寿命、减少心血管并发症，PA手术的获益仍值得期待。有研究显示，APA手术后患者的全因死亡风险可下降50%。醛固酮瘤或单侧肾上腺增生行单侧肾上腺切除的患者在术后早期，由于对侧肾上腺抑制作用尚未解除,建议高钠饮食。如有明显低醛固酮血症表现,需暂时服用氟氢可的松行替代治疗。 而特醛症及糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症患者而言首选药物治疗。对于药物治疗患者,需定期复查肾功能、电解质,并检测血压,根据血钾、血压等指标调整药物剂量。 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌发展迅速，转移较早，应尽早切除原发肿瘤。如已有局部转移,应尽可能切除原发病灶和转移灶,术后加用米托坦治疗。 参考资料： [1]曾正陪.应重视对原发性醛固酮增多症的规范化诊断治疗[J].中华内科杂志,2020,59(1):1-4. 本文投稿，作者授权好医术心学院原创发布，仅做学习交流 |
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