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猝死是最可怕的疾病。在人类所有的疾病中，就其突发性、紧急性、严重性、恶性程度和后果而言，无论是过去、现在还是将来，世界上没有任何一种疾病能够与猝死相比。心脏骤停是猝死的主要原因。近期，《中华全科医师杂志》发布了心脏骤停基层诊疗指南，对心脏骤停的诊断及处理给出了指导建议。 心脏骤停是指心脏突然停止射血，造成循环停止而产生的一系列症状、体征，包括意识丧失、晕厥和大动脉搏动消失。心脏骤停根据其机制可分为四种情况：心室颤动、无脉性室性心动过速、心脏静止和电机械分离。前两种被称为“可复律”心脏骤停。 其主要临床表现为意识丧失、心音消失、大动脉搏动消失、血压测不出、瞳孔散大、呼吸停止或断续一系列症状和体征，若不及时纠正，恢复心脏有效收缩，患者将很快死亡。 诊断、鉴别诊断与转诊 1. 诊断 心脏骤停时，患者突然意识丧失，可伴抽搐，心音消失，脉搏触不到，血压测不出；呼吸断续，呈叹息样，随后停止；昏迷，瞳孔散大。导致心脏骤停的心律失常可有室性心动过速、心室颤动、电机械分离和心脏停搏的心电图表现。 2. 鉴别诊断 2.1癫痫发作 患者发作时也可能突然倒地，意识丧失，双眼上翻，四肢抽搐，甚至由于患者的肢体抽动，在心电监测上可能出现类似室性心动过速或心室颤动的干扰波形。但仔细听诊可发现心音存在，大动脉搏动也可触及，患者多可自行苏醒。 2.2非心脏性猝死 发病早期患者的心率、血压存在，猝死是由于心脏以外的其他基础疾病导致，如严重哮喘、喉头水肿、急性脑血管意外、严重失血等，需结合患者具体情况鉴别。 2.3基础疾病的鉴别 心脏骤停发生时，及时有效的心肺复苏（CPR）及紧急救治是第一位的，可边抢救边寻找病因及诱发因素，或在初步抢救成功后，进行相关基础疾病或离子通道疾病鉴别。 3. 转诊 心脏骤停发生时应以最快速度进行现场CPR及抢救治疗，当患者生命体征恢复后，由急救车紧急转诊至上级医院进一步诊治。 治疗 心脏骤停发生后4分钟内为抢救的最佳时机。这一时间内，如果给患者实施有效CPR，或识别心律失常，尽早除颤，患者极有可能被挽回生命。2015年美国心脏协会（AHA）CPR指南强调“早CPR”和“早除颤”，并指出4分钟内成功被救者，存活率可达32%。 （一）CPR方法 1. CPR适应证及方法 CPR适用于院外未被目击或院内外不能立即获得除颤器/体外自动除颤器（AED）的心脏骤停。 正确方法 将患者平放至硬平面上，如硬床或地面上，视其所在地点，施救者位于患者身体右侧，可在患者两侧耳边呼唤；若没有意识，先行呼救，请周围人（无人时自己）拨打急救电话。然后立即进行CPR。上述一系列动作越快越好，争取1~2分钟完成。CPR包括胸部按压和救生呼吸两部分。 2. 胸部按压方法 位置为两侧肋弓在中央交界点（也称剑突）上两横指处，如果是男性患者，可简单选择两侧乳头连线中点处。定位后，将一只手的掌根部放在按压部位，另一只手叠放在第一只手上，手指锁住，以掌跟按压。按压时要注意肘关节固定，双臂伸直与患者胸壁成90度角，垂直方向下压，深度5~6 cm，频率100~120次/分，并保证每次按压后胸廓回弹。 若患者在床上，施救者可踩脚垫便于按压；若患者在地上，施救者应跪倒在患者身体右侧，左膝平其肩部，双膝分开与肩同宽，以此姿势实施CPR。 3. 救生呼吸方法 建议按照2017年美国AHA的CPR指南更新的推荐，以30:2的比例进行心外按压与救生呼吸，即迅速进行30次按压后紧接着2次救生呼吸。 救生呼吸时需先开放气道，多采用仰头抬颌法，即左手手掌放在患者前额部向下压，右手的食指和中指放在患者下颌正中向右侧旁开2 cm的下颌骨处，提起下颌，使患者头后仰30度角，下颌角与地面垂直，保持气道开通，可实施口对口，或使用简易呼吸器进行救生呼吸。 使用面罩时，以EC手法按紧面罩，连续挤压球体气囊2次送气，每次1秒，送气量占气囊容积1/3左右，间隔1~2秒放气，然后再次送气，观察患者有无胸部起伏，注意避免过度通气。每进行5个循环周期（5个30:2，约持续2分钟）进行评估，观察患者有无反应。 建议每2分钟应更换按压者，以免疲劳导致按压频率和深度不够。 4. 无条件采取救生呼吸的CPR 若无法行口对口救生呼吸或没有简易呼吸器，也可仅做胸部按压。研究发现，与不按压相比，单纯按压仍然可显著提高成人院外心脏骤停的存活率，且简便易行。 （二）除颤 当心脏骤停发生在医院内且有除颤器，或发生在院外有目击者且AED可立即获得时，应以最快速度除颤。 方法 打开除颤器电源开关，将两个电极板置于患者胸前（心尖部和右心底部各一个），从监测屏幕中观察患者的心律。当发现为可除颤心律（如室性心动过速或心室颤动），应立即高能量行电复律（如双向波200 J）。 若使用AED，按照仪器上的说明步骤操作。若不能立即获取除颤器，或心脏骤停没有被目击，仍主张先进行CPR。 （三）重复除颤及用药 1. 重复除颤 首次电复律不成功时，应持续2分钟CPR（约5个循环周期），然后重新评估心律，若仍为可除颤心律，则再次电复律。上述过程进行同时应建立较大的外周静脉通道（如肘正中静脉），若第2次电复律仍未成功，应继续徒手5个周期CPR，同时静脉推注肾上腺素1 mg（若使用外周静脉推注药物，应再推注生理盐水20 ml，使药物迅速达到中心循环，下同），然后重复电复律及上述CPR循环。 2. 除颤后衔接CPR 电复律后均应立即衔接CPR，同时观察患者反应及心律情况，而不可仅观察监测器上的心律，停止复苏。因为此时即使复律成功，室性心动过速或心室颤动已终止，在自主心律恢复的早期，心脏仍不能完全有效射血，需要心外按压帮助维持循环，待数秒钟后确认心跳恢复，才可停止心外按压。 3. 药物使用 若第2次除颤不成功，CPR同时应静脉注射肾上腺素1 mg，推注后再次除颤。以后可间隔3~5 分钟多次重复使用，每次1 mg。当推注1~2次并除颤后仍无效时，可静脉迅速推注胺碘酮300 mg（或5 mg/kg），以提高再次电复律的成功率。胺碘酮可重复使用1次，第2剂150 mg（或2.5 mg/kg）静脉推注，若电复律仍无效，则不再使用。 2018年CPR和心血管急救科学与治疗建议的国际共识提出，利多卡因与胺碘酮相比用于除颤后顽固心室颤动/无脉性室性心动过速患者，对于出院生存率无明显差异，故可以使用。具体用法：利多卡因1.0~1.5 mg/kg静脉推注，若室性心动过速持续，可间隔5~10分钟再予0.50~0.75 mg/kg静脉推注，最大剂量不超过3 mg/kg。但此两种药物由于证据质量较低，推荐级别均较弱。 4. 不可除颤心律 若监测显示为不可除颤心律（如心脏停搏或电机械分离），建议持续CPR，并尽早给予肾上腺素静脉推注。 （四）给药途径 心脏骤停抢救时，首选给药途径多为较大外周静脉，如肘正中静脉，便于操作，避免干扰CPR。若使用外周静脉推注药物后，应再推注生理盐水20 m1，使药物迅速达到中心循环。当除颤及外周静脉用药后，自主循环仍未恢复，可建立中心静脉途径（除非有禁忌证），可选择颈内、锁骨下或股静脉。 （五）碱性药物使用 由于碳酸氢钠可能通过降低血管阻力减少冠状动脉灌注压，并使氧合曲线左移，不利于氧的释放，故在CPR患者不推荐常规使用碳酸氢钠。但在特殊状态下，如存在明显代谢性酸中毒或高钾血症患者，可能有益。 建议有条件时在血气或碳酸氢盐浓度监测下使用，初始剂量可予1 mEq/kg，或在除颤、CPR、通气支持及肾上腺素注射1次以上后使用。 （六）气管插管及辅助呼吸 CPR过程中，若无法保证气道通畅，且无可靠自主呼吸，应尽快气管插管。当完成插管建立高级气道后，可不再间断心外按压，对通气速率的建议简化为每6秒1次（每分钟10次呼吸），行简易呼吸器或呼吸机辅助呼吸（通气量6~7 ml/kg）。若有呼吸器，可与气管插管连接使用。
图1. 成人心脏骤停救治流程。 进行所有操作时，尽量避免干扰CPR，最大限度缩短胸部按压中断时间，至少使心外按压时间占到整个抢救时间的60%以上，争取达到80%以上，才能保证CPR的效果。 根据患者病情和当地条件，启动高级CPR的其他措施，以进一步处理心律失常、血流动力学异常等情况，包括药物及非药物措施。如果当地不具备条件，应在患者自主循环恢复且稳定后，使用具有抢救设备的急救车，并配备相应医护人员，尽快转运至最近的上级医院。 来源 心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 心脏骤停基层诊疗指南（实践版·20 1 9）. 中华全科医师杂志2019年11月第18卷第11期。 |
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