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关于“血糖控制的药物治疗途径”（第八部分）中 PHARMACOLOGIC THERAPY FOR TYPE 2 DIABETES 1 2型糖尿病的药物治疗1 推荐：
有关儿童和青少年2型糖尿病的建议，请参阅第12节。 二甲双胍作为一线治疗的使用得到了大型荟萃分析的支持，并根据患者个体情况选择二线治疗。 ADA /欧洲糖尿病研究协会的立场声明“2型糖尿病高血糖管理，2015：以患者为中心的方法”建议采用以患者为中心的方法，包括评估疗效、低血糖风险、对体重的影响 、副作用、费用和患者意愿。 为患者个体选择降糖药物时，也可考虑肾效应。 改善健康的生活方式改变（见第4节“生活方式管理”）应与任何药物治疗一起强调。 表8-1 （点击看大图） 在成人2型糖尿病中选择降糖治疗时 要考虑的药物特性和患者因素 初始治疗 二甲双胍单药治疗应在2型糖尿病诊断时开始，除非有禁忌症。二甲双胍有效且安全、价格低廉、并且可能降低心血管事件和死亡的风险。与磺脲类药物相比，二甲双胍作为一线疗法对糖化血红蛋白（A1C）、体重和心血管死亡率具有有益的作用。二甲双胍可安全用于估计肾小球滤过率（eGFR）低至30 mL/min/1.73m2的患者，FDA最近修订了二甲双胍标签，以反映eGFR≥30mL/min/1.73m2患者的安全性。建议患者在恶心、呕吐或脱水的情况下停止用药。二甲双胍与维生素B12缺乏有关，糖尿病预防项目成果研究（DPPOS）最近的一份报告表明，在二甲双胍治疗的患者中应考虑定期检测维生素B12水平，尤其是那些患有贫血或周围神经病变的患者 。 CK注：二甲双胍的适应范围在扩大，尤其体现在肾功能，二甲双胍（格华止）国内版本的说明书在2017年进行了修订，轻-中度（3a级）肾功能不全患者可以使用二甲双胍，“中度肾功能不全的患者3a级（CrCl为45-59mL/min或eGFR为45-59mL/min/1.73m2），需要调整剂量”；仍然“禁用于CrCL<45mL.min或eGFR<45mL/min/1.73m2的患者”。关于老年患者的使用，也对65岁甚至80岁以上的患者强调肾功能情况。 对于二甲双胍禁忌或不耐受的患者，考虑图8.1中“双药联合治疗”下所述的另一种初始药物，并据此进行。当A1C≥9％（75mmol/mol）时，考虑启动双药联合治疗（图8.1）以更快地达到目标A1C。胰岛素具有在其他药物不可用的情况下有效的优点；当高血糖严重时，尤其是如果存在分解代谢特征（体重减轻，酮症）时，胰岛素应被视为任何组合方案需要考虑的一部分。如果血糖≥300mg/dL（16.7 mmol / L）或A1C≥10％（86 mmol / mol），或者患者有高血糖症状（即多饮或多尿），考虑开始联合应用胰岛素注射治疗）。随着患者的葡萄糖毒性的消退，该方案可能会被简化。 图8-1 成人2型糖尿病的 图8-2 2型糖尿病联合注射治疗 联合治疗 虽然有大量的试验比较双药治疗与单用二甲双胍治疗，但很少作为附加疗法进行药物的直接比较。一项相对可信的荟萃分析表明，初始治疗中新加入每一类非胰岛素药物通常将A1C降低约0.7-1.0％。 如果单药治疗3个月A1C未达标
如果在3个月的双药治疗后仍未达到A1C目标
如果3个月后A1C仍未目标
药物选择是基于患者意愿以及各种疾病、药物和患者特征，目标是降低血糖水平，同时最大限度地减少副作用，特别是低血糖。如果尚未纳入治疗方案，除了双药联合治疗外，应考虑添加具有降低心血管风险证据的药物，连续重新评估患者因素以指导治疗（表8.1）。 CK注：选择降糖药物，心血管风险是需要更加强调的内容 表8.2列出了美国常用的药物，基于临床效用和血糖效应的较新的药物成本效益模型。表8.3提供了当前批准的非胰岛素药物的成本信息。值得注意的是，所列出的价格是平均批发价格（AWP）和全国平均药物购置成本（NADAC），并且不考虑处方销售中经常涉及的影响实际成本的折扣。虽然有其他方法来估计药物价格，但AWP和NADAC被用来提供两个独立的参数，以比较药物价格，以辅助在处方抗高血糖治疗时的成本考虑。正在进行的Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study (GRADE)研究，比较在二甲双胍基础上加用的四类药物（磺酰脲类、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂和基础胰岛素）4年的血糖控制、以及其他医疗、心理和健康经济学指标。 表8-2 US的降糖药物 表8-3 美国非胰岛素降糖药物日最大加量的每月中位费用 速效促分泌素（美格列奈）可用于磺脲类药物过敏患者、进餐餐时间不规则的患者，或服用磺脲类药物后出现晚餐后低血糖的患者。表8.1中未列出的其他药物（例如吸入型胰岛素、α-葡萄糖苷酶抑制剂、考来维仑、溴隐亭和普兰林肽）可以在特定情况下尝试，但考虑因素包括2型糖尿病的适度疗效、给药频率、药物相互作用的可能性，以及成本和/或副作用。 CK注：国情不同导致降糖药物的应用与国内有一些差异，在具体药物种类的选择上应按照国内的指南进行。治疗成本的考虑也是应注重的内容。 心血管结局试验 现在有三项大型随机对照试验报告了两个SGLT2抑制剂（恩格列净empagliflozin、坎格列净canagliflozin）和一项GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽liraglutide）的心血管事件统计学显着性降低，其中大多数（如果不是全部的话）患者在试验中有ASCVD。恩格列净empagliflozin和利拉鲁肽liraglutide试验显示心血管死亡显着减少。艾塞那肽每周一次剂型在主要不良心血管事件或心血管死亡率方面没有统计学的显着降低，但全因死亡率有显着降低。相反，其它GLP-1受体激动剂在心血管事件中没有显示类似的降低（表9.4，后续补充）。是否GLP-1受体激动剂（心血管）获益是一个类效应仍然需要进一步明确（CK：即是否所有的GLP-1RA均具有心血管获益需要进一步研究）。参见第9节“心血管疾病和风险管理”中的降糖治疗和心血管预后，以及表9.4中对这些心血管预后试验的详细描述。其他药物在这些类别的其他大型随机试验正在进行中。 对于2型糖尿病合并ASCVD的患者，建议在生活方式和二甲双胍治疗的基础上，考虑药物性后加入具有降低心血管风险的有力证据的药物，尤其是对主要不良心血管事件和心血管死亡有益的药物患者因素（表8.1）。有关2型糖尿病成人降糖治疗的其他建议见图8.1。 2018ADA糖尿病诊疗标准-关于“血糖控制的药物治疗途径”（第八部分）上-1型糖尿病药物治疗 待续 2018ADA糖尿病诊疗标准-关于“血糖控制的药物治疗途径”（第八部分）下-2型糖尿病药物治疗PART II-胰岛素治疗 成稿仓促，有错误请指教..... @CK医学科普
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