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续： 3. PA如何治疗？ 3. HOW SHOULD RIARY ALDOSTERONISM BE TREATED? 鉴于病理性醛固酮-MR相互作用对血压、心脏代谢、肾脏疾病以及死亡的不利影响，建议采取减少醛固酮分泌或阻断醛固酮作用的治疗方法。前述Monticone等人使用血压匹配的原发性高血压作为对照所进行的研究，已经表明，原发性醛固酮增多症患心血管疾病的风险过高可能与血压本身的影响无关。 因此，简单地使原发性醛固酮增多症中的血压正常化可能不足以最佳地减少心血管事件的发生。 相反，努力中和病理性醛固酮介导的MR激活的作用可能是必要的。 02 利用现有证据进行治疗流程的优化 最近的原醛手术结局研究（Pimry Aldostonism Suil Outome，PASO）制定了标准化的结局标准，以评估原发性醛固酮增多症手术治疗的成功程度。该国际共识制定的标准提供了客观的术语和框架，以确定干预治疗在原发性醛固酮增多症中的临床和生化效果。一般而言，手术后的完整临床治愈被定义为完全消除高血压和停止使用抗高血压药物，而对降压药物逐步需求或残余高血压则表明是原发性醛固酮增多症的持续存在的临床结果。生化治愈是指钾和ARR(醛固酮与肾素的比率)的正常化，而持续的低钾血症和术后确认试验中醛固酮抑制不佳表明生化上持续的原发性醛固酮增多症。临床和生化改善（或治愈）之间的区别对于规范国际术语非常重要，因为即使实现生化治愈，大多数患者由于（治疗前）高血压已经存在较长时间以及血管重构，因此（术后）将继续存在一定程度的高血压。例如，在PASO研究中，尽管94％的手术治疗的原发性醛固酮增多症患者实现了完全的生化治愈，但只有37％的患者在没有降压药物的帮助下具有正常的术后血压。这些标准也被用其他方面，比如仅依靠基于CT定位而进行手术的PA患者，与采用基于肾上腺静脉取血的定位相比，实现生化治愈的可能性较低。 MR阻断是阻断醛固酮的作用，而手术是消除醛固酮的来源。目前所积累的数据认为，消除过量醛固酮来源通常比MR阻断带来更多的获益，这可能是MR阻断治疗可能会有一定比例的阻断不足的情况，而MR阻断不足会导致持续暴露于醛固酮（尽管MR作用已经减弱）并因此仍然有心脏代谢损伤的可能性。这引出了一个与双侧肾上腺原发性醛固酮增多症终身MR拮抗剂治疗有关的医疗管理问题：医生是否应该考虑单侧肾上腺切除术来降低双侧疾病患者的醛固酮暴露？目前不存在解决这个问题的强有力的研究。此外，前述研究表明手术治疗优于药物治疗的益处应被视为“2级”证据，因其证据来源于容易受偏倚和混淆的队列研究；在原发性醛固酮增多症的研究中还没有出现随机、安慰剂对照和盲法的“1级”证据。由于这种前瞻性1级证据似乎不会在近期出现，临床医生必须利用他们对当前队列研究的判断和评估来适当管理患者并优化降低心血管风险。 我们提出了一种改进的治疗原发性醛固酮增多症的途径，如图8所示。经典方法用红色表示，即单侧原发性醛固酮增多症最好用手术治疗，双侧疾病用终身药物治疗；所提出的和未来将进行系统评价的建议用蓝色表示。目前，通过肾上腺静脉取血来诊断双侧疾病的标准各异。但是，肾上腺静脉取样结果还是提供了关于每个肾上腺静脉分泌自主醛固酮的相对程度的量化信息。严重不对称的双侧疾病的存在提出了临床挑战，这种情况缺乏高级别的临床试验数据；然而，我们建议考虑联合药物-手术方法可能是有用的：单侧肾上腺切除术减轻原发性醛固酮增多症的严重程度，然后进行MR拮抗剂治疗。这种联合方法可能最适合年轻患者和已确诊的心血管和肾脏疾病患者，或心肾疾病的高风险患者（图8）。选择这种治疗策略可能在减轻原发性醛固酮增多症的严重程度方面具有长期益处，从而更有可能通过随后的终身MR拮抗治疗获得临床成功；然而，这种方法尚未在前瞻性临床研究中进行评估。当处方终身MR拮抗剂时，目标不仅是使血压和血钾正常化，而且还通过阻断病理性MR激活来预防心血管和代谢疾病，其中肾素的升高可以作为成功的有用的生理学生物标志物。如已有肾功能受损，不能充分控制血压或血钾，或无法使MR拮抗剂给药最大化，此时可再次提出单侧肾上腺切除术的选择，以减轻疾病的严重程度，同时进行长期MR拮抗剂治疗。另一种选择是维持终生对MR拮抗剂治疗不足的治疗，但已知这种治疗与较差的预后相关（图8）。虽然对治疗模式的建议，是基于当前可用的数据和探索性的数据，但最终需要前瞻性干预研究以确定该方法在减少不良心脏代谢结局方面的效力。 图8 PA治疗流程的修改建议 分泌代谢病权威知识架构 @CK医学科普 内分泌代谢病诊治规范 @CK医学科普
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