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已有全文： 第一部分 l 改善人群管理，促进人群健康 Improving Care and Promoting Health in Populations 目录：
摘要 美国糖尿病协会（ADA）“糖尿病医疗保健标准”包括ADA目前的临床实践建议，旨在提供糖尿病诊治、一般治疗目标和指南，以及评估护理质量的工具。 ADA专业实践委员会的成员，是一个多学科专家委员会，负责每年更新诊治标准，必要时更新会更频繁。 有关ADA标准、陈述和报告以及ADA临床实践建议的证据分级系统的详细说明，请参阅诊治标准介绍。 希望评论诊治标准的读者可以通过professional.diabetes.org/SOC进行评论。 糖尿病和人口健康 推荐： 1.1 确保治疗决策及时，遵循循证指南，并根据个人偏好、预后和合并症与患者合作。B 1.2 将糖尿病管理方法与慢病管理模式结合，着重强调积极主动的糖尿病治疗小组和知情患者主动参与之间富有成效的互动。A 1.3 医疗系统应促进基于团队的诊治、患者登记、决策支持工具和社区参与，以满足患者的需求。B 1.4 评估糖尿病诊治质量和制定质量改进策略的努力，应纳入可靠的数据指标，以促进改善诊治和健康结局的过程，同时强调成本。E 人口健康被定义为“一组个体的健康结局，包括该组内健康结局的分布”；这些结果可以用健康结局（死亡率、并发症发生率、健康状况和功能状态）、疾病负担（发病率和患病率）、行为因素和代谢因素（运动、饮食、A1C等）来衡量（1）。针对医疗保健提供者的临床实践建议是可以最终改善人群健康的工具；然而，为了获得最佳结局，还必须为每位患者进行个性化糖尿病诊治。因此，改善人口健康的努力将需要系统级（整体）和患者级（个体）方法的组合。考虑到这种综合方法，美国糖尿病协会（ADA）强调以患者为中心进行诊治的重要性，这种诊治被定义为尊重和响应个体患者偏好、需求和价值的诊疗，并确保患者价值观指导所有临床决策（2）。无论是基于证据还是专家意见，临床实践建议都旨在指导整体（层面的）诊治方法。当临床医生面对不符合指南标准的患者提出治疗建议时，医学科学与艺术人文需要进行结合。认识千篇一律并不适合所有情况，这里提出的标准，为调整个体的建议的时机和方法提供了指导。 诊疗递送体系 近年来，达到推荐的A1C、血压和LDL胆固醇水平的糖尿病患者比例有所增加（3）。根据国家健康和营养检查调查（NHANES），全国糖尿病患者的平均A1C从1999-2002年的7.6％（60 mmol/mol）下降到2007-2010年的7.2％（55 mmol/mol）。相对老年人，较年轻的成年人更少达到治疗目标（3）。达标伴随着心血管结局的改善，并导致终末期微血管并发症的显著减少。 尽管如此，33-49％的患者仍未达到血糖、血压或胆固醇控制的一般目标，只有14％的患者所有三项同时达标且同时避免吸烟（3）。有证据表明，心血管危险因素（特别是烟草使用）的控制进展可能正在放缓（3,4）。人口的某些部分，例如年轻人和患有复杂合并症、经济或其他社交困难和/或英语熟练程度有限的患者，面临基于目标的诊治的特殊挑战（5-7）。即使在调整了这些患者因素后，诊治提供者和实践环境中糖尿病诊治质量的持续变化也表明仍需要进行大量的系统级改进。 糖尿病给个人和社会带来了沉重的经济负担。据估计，2017年诊断糖尿病的年度成本为3270亿美元，其中直接医疗费用为2370亿美元，生产力降低为900亿美元。在调整通货膨胀后，糖尿病的经济成本从2012年到2017年增加了26％（8）。这归因于糖尿病患病率的增加和糖尿病患者人均成本的增加。需要持续的人口健康战略以降低成本并提供优化的诊治。 慢病诊治模式 已经实施了许多干预措施，以提高对建议标准的遵守情况。 然而，最佳诊治的主要障碍是医疗递送系统通常是零散的，缺乏临床信息能力，重复服务，并且在协调提供慢病诊治方面缺乏优良设计。 慢性病护理模型（CCM）考虑了这些因素，是提高糖尿病护理质量的有效框架（9）。 六个核心要素 CCM包括六个核心要素，以优化慢性病患者的护理：
重新定义医疗保健服务团队的角色并赋予患者自我管理权力，是成功实施CCM的基础（10）。 协作、多学科团队最适合为糖尿病等慢性病患者提供诊治，并促进患者的自我管理（11-13）。 系统级改进策略 最佳的糖尿病管理需要一种有组织的、系统化的方法，并且需要一个由专业医疗保健人员组成的协调团队，在以患者为中心的优先考虑高质量医疗服务的环境中工作（7,14,15）。虽然许多糖尿病诊治过程在过去十年中在全国范围内有所改善，但糖尿病患者的整体护理质量仍然不是最理想的（3）。提高糖尿病诊治质量的努力包括提供与循证指南一致的护理（16）；扩大团队的作用，以实施更加密集的疾病管理战略（7,17,18）；跟踪系统级的服药行为（19）；重塑诊治过程的组织（20）；实施电子健康记录工具（21,22）；赋予患者权力和教育（23,24）；消除经济障碍，减少糖尿病教育，眼科检查，糖尿病技术和必要药物的患者自付费（7）；评估和解决心理社会问题（25,26）；确定、开发和参与支持健康生活方式的社区资源和公共政策（27）。国家糖尿病教育计划维护的在线资源（www.betterdiabetescare.nih.gov），帮助医疗保健专业人员为糖尿病患者设计和实施更有效的医疗保健服务系统。 以患者为中心的护理团队应避免治疗惰性，并为未达到推荐代谢目标的患者及时适当加强生活方式和/或药物治疗（28-30）。改善诊治团队行为可以促进降低A1C、血压和/或LDL胆固醇，其策略包括与患者写作明确目标设定（31,32）；识别和解决语言、数学或文化障碍（33-35）；将循证指南和临床信息工具纳入诊治过程（16,36,37）;征求绩效反馈、设置提醒和提供结构化护理（例如，指南、既往病例管理和患者教育资源）（7）；整合管理团队，包括护士、营养师、药剂师和其他医疗服务提供者（17,38）。以患者为中心的医疗之家等举措，有望通过促进全面的初级保健和为基于团队的慢性病管理提供新的机会来改善健康结果（39）。 远程医疗是一个不断发展的领域，可能会增加糖尿病患者获得医疗服务的机会。远程医疗被定义为利用电信促进远程提供与健康有关的服务和临床信息（40）。越来越多的证据表明，与常规护理相比，或者除了常规护理之外，各种远程医疗模式在降低2型糖尿病患者的A1C方面可能是有效的（41）。对于农村人口或医疗保健资源有限的人，远程医疗越来越多地证明其有效性，特别是在A1C检测的血糖控制方面（42-44）。促进医疗服务提供者和患者之间交流的交互式策略似乎更有效，包括使用基于Web的门户或文本消息，以及包含药物调整的交互式策略。（目前）关于这些战略的成本效益的数据有限。 成功的糖尿病诊治还需要系统的方法来支持患者的行为改变工作。高质量的糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）已被证明可以改善患者的自我管理、满意度和葡萄糖水平。国家DSMES标准要求采用综合方法，包括临床内容和技能、行为策略（目标设定、问题解决）以及参与心理社会问题（26）。有关DSMES的更多信息，请参见第5节“生活方式管理”。 在设计支持疾病自我管理的方法时，值得注意的是，23％的病例存在未控制的A1C、血压或血脂与不良的服药行为（“药物依从性”）（19）。在系统水平上，“充分”被定义为服药80％（计算为患者在给定时间内服用的药物数量除以医生在同一时间段内开具的药物数量）（19） 。如果服用药物达到80％或以上并仍不满足治疗目标，则应考虑治疗强化（例如，上调）。服用药物的障碍可能包括患者因素（经济限制、记住取药或服药、恐惧、抑郁或健康信念）、药物因素（复杂性、每日多次给药、成本或副作用）和系统因素（不适当的随访） - 或支持）。如果患者和医疗提供者就解决特定屏障的目标方法达成一致，则可以成功克服服药障碍（12）。 “平价医疗法”（The Affordable Care Act ）为许多糖尿病患者提供了更多的医疗服务，重点是保护已有疾病患者、健康促进和疾病预防（45）。事实上，（美国）18-64岁糖尿病患者的健康保险覆盖率从2009年的84.7％上升到2016年的90.1％。 ≥65岁人群的覆盖率仍然接近普遍（100%）（46）。拥有私人或公共保险的患者更有可能达到糖尿病诊治的质量指标（47）。根据“平价医疗法”的规定，医疗保健研究和质量机构（ the Agency for Healthcare Research and Quality）根据三重目标制定了国家质量战略（ a National Quality Strategy），其中包括改善人口健康、整体质量和患者诊治经验以及人均成本（48,49）。随着医疗保健系统和实践适应不断变化的医疗保健领域，在评估糖尿病诊治质量时，将传统的疾病特定指标与患者体验和成本指标结合起来非常重要（50,51）。有关糖尿病护理质量改进和实践转型的信息和指导，可从国家糖尿病教育计划（ the National Diabetes Education Program）实践转型网站和国家糖尿病和消化和肾脏疾病研究所（the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases）报告糖尿病护理和质量报告（52,53）。使用患者登记和电子健康记录，卫生系统可以评估所提供的糖尿病护理质量，并执行干预周期作为质量改进策略的一部分（54）。这些努力的关键是医疗服务提供者遵守临床实践建议和准确、可靠的数据指标，其中包括社会人口统计变量，以检查人群内和人群之间的健康一致性（55）。 除了质量改进工作之外，同时提高诊治质量和潜在降低成本的其他策略正在获得动力，并包括报销体制的激励措施，与基于访问的计费相比，奖励可以提供适当和高质量的诊治以实现疾病的代谢目标（56）和适应个性化诊治目标（7,57）。 基于社会背景的治疗定制 TAILORING TREATMENT FOR SOCIAL CONTEXT 推荐 1.5 医务工作者应评估社会背景，包括潜在的食物安全性问题、住房稳定性和经济障碍，并将该信息应用于治疗决策。A 1.6 如可能，患者应转诊到当地社区医疗机构。 B 1.7 在有健康教练、领航员，或社区卫生工作者的情况下为患者提供自我管理支持。A 与糖尿病及其并发症有关的健康不公平现象已得到充分证明，并且受到健康问题社会决定因素的严重影响（58-62）。健康的社会决定因素被定义为人们生活的经济、环境、政治和社会条件，并对全球卫生不平等的主要部分负责（63）。 ADA认识到社会和环境因素与糖尿病的预防和治疗之间的关联，并发出了一项研究呼吁，旨在更好地了解这些社会决定因素如何影响行为，以及如何修改这些变量之间的关系，以进行预防和管理糖尿病（64）。虽然尚未正式研究减少人群中与糖尿病相关的健康不公平的综合策略，但可以利用其他慢性病模型的一般建议来为糖尿病的系统级策略提供信息。例如，美国国家医学院发布了一个框架，用于教育医疗保健专业人员健康社会决定因素的重要性（65）。此外，还有可用于在电子病历中纳入标准化社会人口学变量的资源，以便于衡量卫生不公平现象、以及旨在减少这些不公平现象的干预措施的影响（66-68）。 健康的社会决定因素并不总是得到认可，而且在临床经历中往往没有被讨论（61）。 Piette等人的一项研究（69）发现，在患有慢性疾病的患者中，有三分之二的人因为费用而未按规定服用药物，并从未与医生分享过这种情况。在最近一项使用国家健康访谈调查（NHIS）数据的研究中，Patel等人（61）发现有一半的糖尿病患者报告了经济压力，五分之一的人报告了粮食不安全状况（FI）。老年人群更需要考虑这些问题，社会困难可能会影响他们的生活质量并增加他们的功能依赖风险（70）（详见第12部分“老年人”，详细讨论老年人的社会因素）。建立系统级机制来筛选健康的社会决定因素可能有助于克服患者和提供者之间的结构障碍和沟通差距（61）。此外，还为一些健康的社会决定因素提供了简短、经过验证的筛查工具，可以促进讨论在临床遭遇期间显著影响治疗的因素。以下是对FI（Food Insecurity，温饱问题或粮食无把握）、无家可归和英语水平有限/识字率低的背景下的评估和治疗考虑的讨论。 粮食获得问题（Food Insecurity，FI） FI是营养食品的不可靠供应，无法在不诉诸社会不可接受的做法的情况下始终如一地获取食品。美国人口中超过14％（或每7人中就有一人）存在粮食获得问题。一些种族/少数民族群体的比率较高，包括非洲裔美国人和拉丁裔人口，低收入家庭以及由单身母亲家庭。与食物无忧的个体相比， FI患者中2型糖尿病的风险增加了两倍（64），并且在服用药物的依从性耕地，以及推荐自我护理行为、抑郁症、糖尿病抑郁和血糖控制等方面更差（71,72）。 FI的风险可以通过已验证的两项筛选工具（73）进行评估，其中包括以下陈述：1）“在过去的12个月内，我们担心在我们有钱购买之前我们的食物是否会耗尽”和“2）”在过去12个月内，我们购买的食物并没有持续，我们没有钱获得更多。“对这两种说法的肯定回应都有97％的敏感性和83％的特异性。 治疗注意事项 在糖尿病同时有FI的患者中，优先考虑的是减少不受控制的高血糖和严重低血糖的风险增加。高血糖风险增加的原因包括廉价富含碳水化合物的加工食品的稳定消费、暴饮暴食、糖尿病药物处方的财务限制，以及导致不良糖尿病自我护理行为的焦虑/抑郁。在施用磺酰脲或胰岛素后，由于碳水化合物消耗不足或不稳定，可能发生低血糖症。有关FI和2型糖尿病成人的治疗选择，请参阅表9.1，了解药物特异性和患者因素，包括低血糖的成本和风险。在向FI患者做出治疗决策时，医疗服务提供者应考虑这些因素，并寻求可能帮助糖尿病患者及其家庭成员更多地定期获取营养食品的当地资源（74）。 无家可归者 无家可归往往伴随着糖尿病自我管理的许多其他障碍，包括FI、识字和算术缺陷、缺乏保险、认知功能障碍和心理健康问题。此外，无家可归的糖尿病患者需要安全的地方来保持他们的糖尿病药物，以及可用的冰箱以正确储存他们的胰岛素，并定期应用。无家可归的风险可以通过开发和验证退伍军人使用的简短风险评估工具来确定（75）。鉴于潜在的挑战，照顾无家可归者的服务提供者应该熟悉资源或接触社会工作者，这可以为患者提供临时住房，作为改善糖尿病诊治的一种方式。 语言障碍 关心非英语人士的医疗服务提供者应制定或提供多种语言的教育课程和材料，其具体目标是预防糖尿病，并建立不易用英语阅读或书写的人的糖尿病防治意识。健康和保健方面的文化和语言服务国家标准（The National Standards for Culturally and Linguistically Appropriate Services in Health and Health Care），为医疗保健提供者如何通过提高其文化能力，解决健康素养以及确保语言援助的沟通来减少语言障碍提供指导（76）。该网站提供了大量资源和材料，可用于改善向非英语患者提供医疗服务的质量。 社区支持 确定或开发社区资源以支持健康的生活方式是CCM的核心要素（9）。医疗保健社区的联系越来越受到美国医学协会、医疗保健研究和质量机构以及其他机构的关注，作为在现实环境中促进生活方式改变的临床建议转化手段（77）。社区卫生工作者（CHW）（78）、同伴支持者（79-81）和非专业领导者（82）可以协助提供DSMES服务（66），特别是在服务欠缺的社区。 CHW被美国公共卫生协会定义为“前线公共卫生工作者，他是所服务社区的可信赖的和/或对其非常了解的成员”（83）。社区卫生服务可以成为经济有效的循证战略的一部分，以改善服务欠缺社区和医疗保健系统中糖尿病和心血管危险因素的管理（84）。 CK认证规范 @CK医学科普 内分泌代谢病规范化诊治 @CK医学科普 内分泌代谢并分级诊疗 @CK医学科普 |
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