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已完成部分： 第六部分 l 血糖控制目标 Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment内容：（标红）
低血糖 推荐 6.8 每次随访均应询问有低血糖风险的患者，是否存在症状性和无症状性低血糖。 C 6.9 葡萄糖（15-20g）是血糖<3.9mmol/L清醒患者的优选治疗，也可以使用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物。治疗后15分钟，如果SMBG显示持续低血糖，应重复治疗。一旦SMBG恢复正常，患者应进餐或零食以防止低血糖复发。 E 6.10 所有2级低血糖（level 2 hypoglycemia）风险增加的患者应处方胰高血糖素，2级低血糖定义为血糖<3.0mmol/L），这样在需要时可以即使用。医务人员、学校工作人员或这些人的家庭成员应该知道它的位置以及何时、如何给药。胰高血糖素给药不应限于医疗保健专业人员。 E 6.11 无症状低血糖（Hypoglycemia unawareness）、一次或多次3级低血糖（level 3 hypoglycemia ）事件应重新评估治疗方案。 E 6.12 胰岛素治疗患者如存在无症状低血糖或2级低血糖发作，应建议放宽血糖目标，严格避免低血糖至少数周，以便部分逆转低血糖症的无意识情况，降低未来发作的风险。A 6.13 如果发现认知能力低或认知能力下降，临床医生、患者和护理人员对低血糖的警惕性提高，并建议对认知功能进行持续评估。B 低血糖症是1型和2型糖尿病的血糖管理的主要限制因素。关于低血糖分类的建议见表6.3（44）。 1级低血糖定义为可测量的血糖浓度<3.9 mmol/L，但≥3.0 mmol/L）。血糖浓度3.9 mmol/L）已被认为是非糖尿病患者神经内分泌对葡萄糖降低反应的阈值。因为许多糖尿病患者表现出对低血糖的反调节反应受损和/或无意识低血糖，所以血糖指标<3.9 mmol/L）被认为具有重要临床意义，与急性低血糖症状的严重程度无关。 2级低血糖（定义为血糖浓度<3.0 mmol/L）是神经低血糖症（neuroglycopenic symptoms）开始发生的阈值，需要立即采取措施来解决低血糖事件。最后，3级低血糖被定义为以精神和/或生理功能改变为特征的严重事件，需要其他人的帮助才能恢复。 表6.3 低血糖的分类（44） 住院、急诊就诊和救护车使用所获得的数据研究表明，3级低血糖发生率的被大大嘀咕了（45），并且社区中60岁以上的成年人低血糖负荷较高（ 46）。非洲裔美国人3级低血糖的风险显著增加（46,47）。除年龄和种族外，在基于社区的流行病学队列中发现的2型糖尿病老年黑人和白人的其他重要危险因素包括胰岛素使用、血糖控制不良或血糖相对控制不佳、白蛋白尿和认知功能差（46） 。 低血糖的症状包括但不限于颤抖（手抖）、烦躁、精神错乱、心动过速和饥饿（感）。对于糖尿病患者，低血糖可能造成不便或恐惧。 3级低血糖可能被识别或未被识别，并且可能发展为意识丧失、癫痫发作、昏迷或死亡。可通过快速给予葡萄糖或胰高血糖素逆转。低血糖症可对糖尿病患者自身或其他人造成严重伤害，特别是导致跌倒、机动车事故或其他伤害的情况。一项大型队列研究表明，在2型糖尿病老年人中，3级低血糖病史与痴呆风险增加有关（48）。相反，在ACCORD试验的亚组研究中，试验期间基线认知障碍或认知功能下降与随后的3级低血糖发作显著相关（49）。 DCCT/EDIC的证据涉及青少年和1型糖尿病的年轻成年人，发现3级低血糖频率与认知能力下降无关（50），如第13部分“儿童和青少年”所述。 在ACCORD试验中，3级低血糖与标准组和强化血糖组的受试者死亡率都相关，但低血糖、所达到的A1C以及治疗强度之间的关系并不简单直接。在ADVANCE试验中也发现了3级低血糖与死亡率的关联（51）。临床实践中也报道了自我报告的3级低血糖与5年死亡率之间的关联（52） 1型糖尿病儿童，1型或2型糖尿病老年患者（48,53），特别容易发生低血糖，因为他们识别低血糖症状的能力降低，有效表达需求的能力也降低。个体化血糖目标、患者教育、饮食干预（例如，在特别需要治疗低血糖时可在睡前小吃以防止夜间低血糖）、运动管理、药物调整、血糖监测和常规临床监测可以改善患者结局（54）。具有自动化低血糖暂停治疗机制的CGM已被证明可有效降低1型糖尿病中的低血糖症（55）。对于3级低血糖和无症状低血糖症的1型糖尿病患者，尽管进行了药物治疗（调整）仍然存在的，人胰岛移植可能是一种选择，但该方法仍然是实验性的（56,57）。 2015年，ADA将其餐前血糖目标从70-130 mg/dL（3.9-7.2 mmol/L）改为80-130 mg/dL（4.4-7.2 mmol/L）。这一变化反映了ADAG研究的结果，该研究表明较高的血糖目标与A1C目标值相对应（7）。提高血糖目标低限的另一个目标是限制过度治疗，并为滴定调整降糖药物如胰岛素达到血糖目标的患者提供安全限度。 低血糖治疗 医务人员应继续建议患者使用快速（吸收的）碳水化合物治疗低血糖，其低血糖警戒值为70 mg/dL（3.9 mmol / L）或更低。低血糖症治疗需要摄入含葡萄糖或碳水化合物的食物。与食物中的碳水化合物含量相比，急性血糖反应与食物的葡萄糖含量相关性更好。纯葡萄糖是优选的治疗方法，但含有葡萄糖的任何形式的碳水化合物可以升高血糖。添加脂肪可能会延缓并延长急性血糖反应。在2型糖尿病中，摄入的蛋白质可以增加胰岛素反应而不增加血糖浓度（58）。因此，高蛋白质的碳水化合物来源不应用于治疗或预防低血糖症。持续的胰岛素活性或胰岛素促分泌素可能导致复发性低血糖，除非在血糖恢复后继续摄入更多的食物。一旦血糖恢复正常，应该建议患者进餐或吃零食以防止复发性低血糖。 胰高血糖素 胰高血糖素的使用适用于不能口服或不愿口服碳水化合物的患者低血糖症的处理。那些与低血糖症的糖尿病患者（家庭成员，室友，学校工作人员，儿童保育提供者，惩教机构工作人员或同事）密切接触或进行监护的人员，应接受使用胰高血糖素使用的指导，包括何时以及如何使用胰高糖素。医疗保健专业人员来使用胰高血糖素不是必须的。应注意确保胰高血糖素未过期。 预防低血糖症 预防低血糖症是糖尿病管理的重要组成部分。对于一些患者，SMBG和CGM是评估治疗和检测初期低血糖的重要工具。患者应了解增加低血糖风险的情况，例如为检查或手术而禁食时、延迟进餐、饮酒期间和之后、剧烈运动期间和之后以及睡眠期间。低血糖症可能会增加对自身或他人造成伤害的风险，例如驾驶时。教育糖尿病患者平衡胰岛素使用和碳水化合物的摄入和运动是必要的，但这些策略并不总是能足以预防低血糖。 在1型糖尿病和严重胰岛素缺乏的2型糖尿病中，无症状低血糖（或低血糖相关的自主神经功能衰竭，hypoglycemia-associated autonomic failure）可严重影响糖尿病的严格控制和生活质量。该征（无症状低血糖）的特征在于反调节激素释放不足，特别是在老年人中，并且自主神经反应减弱，这两者都是低血糖的危险因素和由低血糖引起的。对于这一“恶性循环”的一个推论是，数周内避免低血糖可改善许多患者的反调节和对低血糖敏感性（59）。因此，具有一次或多次临床显著低血糖发作的患者可以至少从血糖目标的短期宽松中受益。 内分泌代谢病疾病 @CK医学科普 内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普
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