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导读：今天跟着洪广祥先生学习治疗慢性阻塞性肺病。 慢阻肺急性加重期和稳定期以外寒内饮、痰热郁肺和气阳虚弱、痰瘀伏肺为基本中医证候。 其治法应突出温散肺寒、宣肺泄热、益气温阳、祛痰行瘀。   此法主要针对慢阻肺患者因外感风寒，肺失宣肃，而引发急性加重，为外寒内饮证的主要治法。小青龙汤为其代表方。 笔者常用剂量：生麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，法半夏10g，白芍10g，北细辛3~5g，五味子10g。 痰壅喘急较甚者，可加葶苈子15g，青皮15g，牡荆子15g，功善泻肺除壅，降逆平喘。 兼挟郁热者，可加生石膏30g，黄芩10g，以清泄郁热，其与小青龙汤为伍，可达温清并用，既散肺寒，又清郁热，是临床常用的一种治疗方法，它对加重期以病毒感染为主，又有细菌感染趋势者，有显著的治疗效果。 但应注意，在使用小青龙汤温散肺寒时，如无明显郁热见证，不宜加用清泄肺热药，以免闭门留寇，敛邪遏肺，使肺气更加郁闭，而加重喘满症状。 此法主要针对急性加重期痰热郁肺证的治法。 慢阻肺出现痰热郁肺证，多因风寒之邪未能及时和彻底宣散，以致内陷化热，也可称为继发感染。 另一方面，由于痰液黏稠，排痰不畅，或过用寒凉药，使肺气郁闭，而出现痰郁化热。 临床还可见到慢阻肺患者因宗气不足，气虚下陷，无力使痰液咯出，以致痰液留滞，郁而化热。 宣肺泄热为痰热郁肺证的主要治法。宣肺是泄热的基础。肺得宣肃，痰热易清；肺气郁闭，则痰热不易化解，痰液更加黏稠难出，从而使感染进一步加重。临床把握好宣肺与泄热的关系，才能发挥中医药的真正优势。 宣肺泄热的代表方为《金匮要略》治“肺胀”的越婢加半夏汤（麻黄、石膏、生姜、半夏、甘草、大枣），功能宣肺泄热，降逆平喘。宣散泄热是本方的立方宗旨。 常用剂量为生麻黄10g，生石膏30~50g，生姜10g，法半夏10g，生甘草10g，大枣6枚。 方中麻黄、石膏，辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄内热；生姜、半夏散饮化痰以降逆；甘草、大枣安内攘外，以扶正祛邪。 这里要说明的是，石膏虽属寒凉类药，但与其他苦寒清热药不同，因石膏味辛甘性寒，辛能散，甘能养，寒能清。 临床实践证明，石膏为清解肺胃气分实热之要药。邪在卫分即外感风热表证亦不忌石膏；对肺卫邪盛高热者，非但不忌，反为必用之品。 盖其味辛能散，邪热可由表外解。对此张锡纯论述甚为透彻：“盖诸药之退热，以寒胜热也，而石膏之退热，逐热外出也……”，其与麻黄相配具有较强的宣肺泄热作用。 麻黄与石膏用量比例，对疗效有很大影响。 麻黄与石膏原方用量是1：2~3，大量的石膏，一则制麻黄的辛温，使本方变为辛凉，二则功效专一，使本方专于清宣肺热。 笔者临床用量多掌握在1：3~5之间，若石膏用量过大，又会遏制麻黄辛温宣散之力，反而导致邪热郁闭，咳喘加重。石膏用量的多少，应视肺热轻重而定，如热重者石膏宜重用。 麻黄与甘草比例，也宜恰当，一般取等量为宜。因为甘草量大则牵制麻黄宣散之力，量小则恐麻黄宣散太过，都会直接影响疗效。 临床也发现，有些患者对麻黄很敏感，容易出现兴奋现象而影响睡眠。解决办法是适当加大生甘草用量以“甘以缓之”，可有效抑制麻黄兴奋之性。 若痰热症状较重，如痰黄黏稠，痰鸣喘息，躁烦便结者，加金荞麦根30g，白毛夏枯草20g，黄芩10~15g，葶苈子20~30g，生大黄10g，以加强清化痰热、泻肺通腑作用。必要时可配合礞石滚痰丸。 热伤气津，口舌干燥，苔黄少津者，加麦门冬20~30g，玉竹10~15g，北沙参30g以养阴生津。 此法主要针对慢阻肺稳定期气阳虚弱证而设的治法。 气阳虚弱既是慢阻肺的病机重心，也是慢阻肺本虚的中心证候，它直接关系着病情的稳定和发展。因此益气温阳法的正确运用，对慢阻肺预期治疗目标的实现有着举足轻重的影响。 气阳虚以元气虚和宗气虚为主。益气温阳我常选用补中益气汤、补元汤（经验方）、芪附汤加减：生黄芪30g，西党参30g，炒白术10~15g，炙甘草10g，当归10g，升麻10g，北柴胡10g，陈皮10g，山萸肉10~15g，锁阳10~15g，熟附子10g。 阳虚较甚者，可酌情选用补骨脂、胡芦巴；兼挟气阴两虚者，可配合生脉散或麦门冬汤以阴阳两补。 由于慢阻肺病程长，症状迁延，又易反复，故应鼓励患者树立信心，坚持缓治，不可操之过急。 益气温阳法和益气温阳方药，对慢阻肺稳定期患者体质的改善和生活质量的提高，免疫调节和抗邪能力的加强，减少病情反复和急性加重，保护和改善肺功能等方面均有较好效果。 临床发现，慢阻肺长年坚持治疗者，尤其在稳定期阶段重视持续治疗者，疗效更为显著。 这里有必要指出，不少患者由于年迈体衰，出现急性加重时，虚象突出，虚实并见。 此时治疗必须虚实兼顾，扶正与祛邪并举，补中益气汤与祛邪方药结合应用，可明显提高疗效。也未见因补益而出现“敛邪”或“壅塞”之象，关键在于处理好扶正补益与祛邪泻实、补益宗气与调畅气机的关系。 痰瘀伏肺，气道壅塞为慢阻肺基本病机之一，因此祛痰行瘀是慢阻肺泻实的主要治法。 痰瘀导致气道阻塞，影响肺气肃降，是引发喘息憋闷的重要原因，也是急性加重的病理基础。 痰瘀为阴邪，非温不化。因此用药宜温，切忌寒凉郁遏，出现痰瘀胶固，加重气道壅塞。 笔者常选用千缗汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸加减。 药用：小牙皂6g，法半夏10g，生姜10g，茯苓30g，桂枝10g，炒白术10g，炙甘草10g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍20g，青皮15g，陈皮10g，葶苈子15~30g。 若痰瘀化热，出现痰黄稠黏，口渴便结，舌质红暗，苔黄厚腻，脉滑数等痰热瘀阻证候时，可改用清化痰热、散瘀泄热方药。 药用：金荞麦根30g，黄芩10g，白毛夏枯草15g，生石膏30g，浙贝母10g，海蛤壳20g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍20g，生大黄10g，葶苈子20g，桔梗30g。 兼有表邪遏肺，喘满症状较甚者，可合用麻杏甘石汤，以宣肺泄热。待痰热证候顿挫后，及时改用“温化”方药以图缓治。 祛痰行瘀法为慢阻肺基本治法。无论在急性加重期还是稳定期均可配合其他治法综合运用。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——洪广祥》，洪广祥著，中国中医药出版社出版，2007.4。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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