告别黏膜慢性炎-结直肠非肿瘤性活检标本诊断要点（四）

四． 具体病种详解

4.1 感染性肠炎

免疫功能低下、有相关旅行史、孤立性直肠炎等情况下，尤其要注意这一诊断。感染可以导致诸多形态学表现，具体取决于病原体及临床情况，因此本文所述仅为很少的一部分内容。另外需要注意的是，即使详尽光镜下检查并结合临床相关检查，有时候可能也找不到确切的病原体。

图5. 感染性肠炎一例。组织学表现为明显的中性粒细胞为主炎症。

总体而言，细菌性感染（如沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌）导致中性粒细胞为主的感染，而嗜酸性粒细胞为主的炎症则更多的提示为寄生虫感染；肉芽肿性炎症可见于分枝杆菌感染、耶尔森菌感染的小肠结肠炎（Yersinia enterocolitica），偶见于血吸虫虫卵所致。鸟型分枝杆菌细胞内感染一般形成簇状分布的泡沫样巨噬细胞。伪膜形成可见于艰难梭菌感染，少见情况下可出现于粪类圆线虫、大肠杆菌等。大肠杆菌中的出血变异型会表现为缺血样改变，如黏膜固有层的透明样纤维化；也有报道称同样的表现可见于产酸克雷白杆菌感染。

病毒也可导致感染性肠炎。巨细胞病毒感染时会伴有凋亡增加。西方国家肠道真菌感染罕见，除非是免疫抑制患者。如果不是病变时间非常长，一般感染性肠炎不会有腺体结构的紊乱、基底处浆细胞数量增多，借此可以鉴别IBD。

4.2 药物相关性肠炎

诸多药物均可导致消化道黏膜出现一系列形态学改变，了解最多的可导致肠炎的药物有麦考酚酸酯（商品名骁悉，可导致凋亡，因此而类似移植物抗宿主病变）、非甾体类抗炎药（可导致嗜酸性粒细胞为主的炎症、缺血样肠炎伴纤维化，或表现为上皮下胶原增厚、上皮内淋巴细胞数量增多而类似胶原性/淋巴细胞性肠炎）。某些新型药物如伊匹木单抗（ipilumimab）、肿瘤坏死因子抑制剂等，可导致中性粒细胞为主的炎症、凋亡、隐窝结构紊乱等特点的任意组合。自2017年开始，抗PD1药物导致的肠炎报道逐渐增多，派姆单抗（pembrolizumab）和纳武单抗（nivolumimab）也是如此，具体可表现为中性粒细胞为主的损伤，但相关改变非常宽泛。实际上新型药物及其他药物中都有很多可以产生一系列不同的改变，因此具体组织学改变与具体药物的对应，可能很难做到，此时更为关键的是临床用药史。

图6. 甲氨蝶呤所致药物损伤，本例组织学表现为隐窝结构紊乱，隐窝上皮显著受损，黏膜固有层内有混合性炎症细胞浸润。

对于活检标本中初步考虑为IBD的病例，在明确诊断之前一定要注意结合患者临床病史及用药史，尤其是有肿瘤的患者、或器官移植的患者，这一点尤其关键。

4.3 憩室性结肠炎

西方国家憩室性病变很常见。憩室性病变有几种并发症，具体如出血、憩室的炎症、憩室周围黏膜的炎症、脓肿、瘘管、穿孔等。4%的病例中受累肠段有慢性肠炎表现。相关组织学表现与IBD非常相似，如腺体结构紊乱、基底处浆细胞数量增多、程度不等的中性粒细胞为主的炎症；因此了解内镜下表现（如内镜下可见憩室、且憩室周围黏膜有炎症性表现）非常关键。还要注意的是，憩室性病变的慢性持续性表现，可导致上皮下胶原增厚。

4.4 胶原性肠炎

胶原性肠炎的特点是上皮下胶原增厚，但却不能仅凭这一点做出诊断，大部分情况下胶原性肠炎都会伴有表面上皮损伤或脱落、上皮内淋巴细胞数量增多、黏膜固有层炎症细胞增多（尤其嗜酸性粒细胞）。可以有局灶散在的中性粒细胞性隐窝炎和/或上皮损伤。一般并无结构紊乱或基底处浆细胞数量增多。也有其他表现的相关报道，如伴伪膜形成的胶原性肠炎，或胶原性肠炎伴组织细胞性炎症及巨细胞。

此外，有作者提出胶原性肠炎存在“不完全性”或交界性的形式，即临床表现为慢性水样腹泻的情况下，上皮下胶原增厚并不是特别显著（超过5微米、但不足10微米）。这种情况下，表浅有胶原包裹的毛细血管陷入可能是一个有用的特征。不过，关于这种情况尚无一致性诊断标准，因此其临床意义也并不明确。需要指出的是，这可能是一种胶原性肠炎的早期表现、或者是取材不到位。应对相关特征进行描述，并建议结合临床所见。

图7. 胶原性肠炎，活检可见上皮性胶原显著增厚，被覆上皮有糜烂。

胶原性肠炎有时可能难以与淀粉样物沉积鉴别，考虑到淀粉样物沉积的时候应加做刚果红染色证实或排除相关诊断。

未完待续

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参考文献

Moore M, Feakins RM, Lauwers GY. Non-neoplastic colorectal disease biopsies: evaluation and differential diagnosis. J Clin Pathol. 2020;jclinpath-2020-206794. 

doi:10.1136/jclinpath-2020-206794