骨髓增生异常综合征中医证治心悟

骨髓增生异常综合征中医证治心悟 

杨淑莲 邸海侠 赵鹏敏 范华 (河北省廊坊市中医医院 ，河北 廊坊 065000) 骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一组发生在多潜能造血干细胞阶段的异质性克隆性疾病，以难治性血细胞质、量异常和高风险发展为急性白血病为特征。中医学对本病尚无专门论述，根据其贫血、出血、发热、肝脾肿大的临床特点，可归属于中医学的“虚劳”、“血证”、“症积”、“热劳”、“内伤发热”等范畴。2008 年中国中西医结合学会血液病专业委员会与中华中医药学会内科分会血液病专业组讨论认为骨髓增生异常综合征(MDS)起病于“髓”，“劳”为本，“毒”为标，可创新命名为“髓毒劳”。 因为骨髓增生异常综合征发病率较低，目前对于 MDS 药物治疗效果不理想，我院结合多年临证经验，临床中略有所得，现总结如下:

 1. 谨守病机，精准辨证 骨髓增生异常综合征症状复杂，病情多变，临证过程中当详询四诊，综合辨证，从医 30 余年，从众多患者中总结其病机主要为精枯气乏为本、毒蕴血瘀为标。故临床常分为:气阴两虚证，脾肾两虚证、热毒炽盛证、瘀毒内阻证四型，治疗上灵活应用扶正补虚、祛邪解毒，只有把握病之本，谴方用药方可游刃有余。

 2.动态辨证，观全局 “不谋全局者，不足以谋一域”，疾病都是在正邪交争的过程中不断变化着的，包括疾病的性质、病位、深浅、病势，只有把握疾病的动态变化，不拘泥于一方一药一型，才能因证施治。临床治疗过程中，随正邪消长，各型之间也会发生证型的转变，若正气虽虚但尚能祛邪外出，则可由热毒炽盛、瘀毒内阻证转为气阴两虚、脾肾两虚证，标志病势好转;若邪气盛，正不胜邪，则气阴两虚、脾肾两虚证可发展为热毒炽盛、瘀毒内阻证，标志病势趋重。髓毒劳病程慢长，在病程过程中常常有危及生命的并发症及兼证，而此时一定要分清标本缓急，统观全局，如发热、出血等，发热证治参见并发症中论述;出血兼证当本着，“急则治其标，缓则治其本”的原则，若见尿血、便血、崩漏等脏器出血时，应积极辨证施治以止血为要，如尿血则重用白茅根、大小蓟;若便血，可加用地榆炭、槐花等或应用我院自拟四味止血散(蒲黄炭、白芨粉、 阿胶珠、 汉三七)，藕粉调服;若见崩漏可用十灰散加减等。此时应充分发挥中医治疗急症之优势，先解标证，留人以治病，否则，徒劳而无功，反受其害也。

 3.分期论治，定经纬 随着细胞遗传学、分子生物学的不断进展，MDS 的西医分型分期越来越细致，其治疗与分期密切相关。对于低中危患者，以促进造血，改善造血微环境为主，而对于中危 2 及高危患者则以细胞毒药物治疗为主。中医对 MDS 的治疗在辨证论治的基础上，以“虚则补之，实则泻之”为原则，在 RA、RAS、RCMD 期低中危患者，往往以虚证为主，则当益气养血，健脾补肾，扶助正气，以期“正气存内，邪不可干”;RAEB-1、RAEB-2中高危阶段，患者以瘀毒为主要表现，治以清热解毒，活血化瘀血，祛邪解毒，以达“邪 去正自安”。

 4.攻补兼施，起沉疴 髓毒劳其基本病机为精枯气乏为本、毒蕴血瘀为标，虽然临床表现有时为一派虚象或一派火热毒瘀阻滞之象，然究其根本则仍是虚实夹杂之证。因此临床切不可以偏概全，忽视疾病本质。因此在治疗上尤注重攻补兼施，以扶正而不恋邪，祛邪而不伤正。疾病初期，虽已气血脾肾亏虚为主，但仍不忘祛邪，我们在临床治疗中，总结 40 余年经验自拟参芪杀白汤加减(党参、黄芪、沙参、生地、天冬、地骨皮、半枝莲、白花蛇舌草、黄药子、当归、枸杞子、甘草)，以益气养阴，清热解毒治疗 MDS，方中党参、黄芪、当归补气养血;天冬、沙参、生地、枸杞子、地骨皮滋阴清热凉血;半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒;甘草调和诸药。而毒瘀内阻证，应在祛邪基础上辅以扶正，可依据气血、阴阳虚损联合应用补中益气汤或青蒿鳖甲汤。临床灵活应用，随症加减，临证施治，方可获效。 

病例介绍:患者赵某，男性，45 岁，河北大城县人。主因面黄乏力 2 年余，加重伴发热、皮肤紫癜 3 月就诊。患者于 2 年前确诊为 MDS-RCMD，而给予司坦唑醇、维 A酸、环孢菌素、中药等药物治疗 1 年余，效果不佳，3 月前症状加重，外院复查骨穿等诊断为 MDS-RAEB-II，给予 CAG 方案化疗，后合并感染，经积极抗感染治疗后症状好转，患者拒绝再次化疗，经介绍就诊于我院:患者面色晦黯，周身乏力，伴发热(T37.6)，五心烦热、盗汗、骨蒸劳热、偶有咳嗽无痰，周身皮肤大片瘀点瘀斑，无齿鼻衄血，纳可，夜寐安，二便调，颌下可切及痰核、腹部可切及症瘕;舌质暗淡，苔薄黄，脉沉涩。

 结合西医辅助检查，中医诊断:髓毒劳(瘀毒内阻型)，西医诊断:骨髓增生异常综合征(RAEB-II)，治以活血化瘀，扶正透邪，药用膈下逐瘀汤和青蒿鳖甲汤加减(青蒿30g 生地 20g 鳖甲 15g(先煎) 知母 10g 赤芍 10g 丹皮 15g 太子参 6g 枳壳 10g 当归 10g 川芎 10g 元胡 10g 甘草 6g 玄参 10g 青黛 3.0(冲服) 雄黄 1.0(冲服) 三七粉 3.0(冲服))，水煎服，日一剂。同时予西黄丸研磨醋调，脾区外敷。药用 2 个月，患者无低热症状，腹部症瘕明显回缩，诉气短乏力，纳差，夜寐欠安，二便调，舌质淡，少苔，脉细弱。

患者为瘀毒渐去，正气亏虚，故调整中药为归脾汤加减(龙眼肉 20g 茯苓 15g 白术 15g 人参 10g(先煎) 当归 15g 黄芪 20g 菟丝子 10g 补骨脂 10g 炙甘草 6g 陈皮 10g 远志 15g 炒枣仁 20g 桃仁 10g 龟板 10g(先煎))水煎服，日一剂。治疗 3 个月，患者症状明显好转，自觉神清气足，饮食如常，原始粒细胞比例降为 3%。继予参芪清热颗粒治疗，定期随访，症状稳定。

 心得体会：本患者以面黄乏力 2 年余，加重伴发热、皮肤紫癜 3 月余就诊，从患者舌脉症可知，患者为髓毒劳，证属瘀毒内阻证，为正气亏虚，感受邪毒，不解而入里化热，蕴结于骨髓，气血生化乏源而气血亏虚、阴虚火旺迫血妄行、气血津液运行失常，瘀血阻滞，日久搏结于胁下而成症瘕痞块，“症瘕皆由寒热不调，饮食不化，与脏器相搏所生也。”加之患者化疗后正气愈亏，阴虚内热，故治疗应活血化瘀，养阴透热，药用膈下逐瘀汤和青蒿鳖甲汤加减。方中青黛、雄黄组成青黄散，于明代《奇效良方》即 有记载，青黛咸寒，消肿散瘀，凉血解毒;雄黄辛温，解百毒，消积聚，化瘀血，两药合用祛邪解毒，活血化瘀。外用药西黄丸原载于《外科证治全生集·卷四》，为清代名医王洪绪的家传秘方，由麝香、牛黄、乳香、没药组成。具有清热解毒，和营消肿之功效，联合外用共达解毒化瘀之功效。经治疗后患者瘀毒渐去而正气亦亏，故应佐以益气健脾扶正，药用归脾汤加减。方中虽无大寒清热之品，亦无破血逐瘀之药，而予补中益气、健脾扶正为主，亦能“平中见奇”，通过调补脾胃，以助化源，益其元气，达邪外出。回顾患者治疗过程，病程较久，症状复杂，兼证较多，变化难极，故内科疑难杂症，难在辨证，此时应执简驭繁，通观全局，有先有后，分步进行，先以清热，再与化瘀，终以补虚，而方药证对，随证加减，驾驭自如，才能其效如神。