 ... 1 你曾在意过自己的血糖，也曾认真访医求药，但有糖尿病这件事确实挺烦。 助理不敢提醒你测血糖，感觉像是提醒老板自残；也不敢提醒你到医院复查，会议差旅一个又一个，已经塞不进去医生，你能记得吃药就好。 2型糖尿病的你，在出差时发生了心梗，放完支架后，想用这世上最好的降糖药。 谁是这条街上最靓的崽？谁是这世上最好的降糖药？ 糖尿病医生谈到了每周注射一次的降糖药，最终却还是让你每天打4次胰岛素，配合两种口服药。 2 回到北京，你问当年的小医生，每周注射一次的药是什么，是最好的降糖药吗？ 小医生说，那个被称为史上最好的降糖药叫索马鲁肽，在中国申报上市还没有得买，能买到的叫度拉糖肽，也是每周注射一次。 能买到的度拉糖肽，外地的大医生没给你用，北京的小医生也没给你用。 小医生把你的药都改到了早上，其他时间不用用药，还说，挑选的药物都顶顶好。 3 2008年，全球的糖尿病和心血管医生都开始关注降糖药物对心血管结局的影响，食品药品监督管理局要求制药公司在提交新药上市申请时，提供临床研究证据证明这些药物不会在降糖的同时，增加心血管事件风险。 度拉糖肽和索马鲁肽，都属于GLP‑1受体激动剂，被证明具有心血管保护作用，可以减少未来动脉粥样硬化性心血管疾病的混合风险。 这主要表现在减少中风作用显著，但在减少心血管死亡、心梗、心衰住院和不稳定心绞痛住院方面，没用看到显著作用，只表现为中性影响。 这符合心血管安全性的要求：即使不能锦上添花，至少不会增加风险。 问题是：研究中的心梗患者，是在心梗后多长时间，开始使用这类药物的？ 刚发生完心梗，是使用这类药物的适当时机吗？ 4 在心肌梗死过程中，多种机制参与激活心肌细胞的死亡过程，决定心肌梗死的最终大小、随后的死亡率和心肌梗死后的重塑。 有研究发现，GLP-1可能通过激活一些信号通路，抑制缺血再灌注条件下心肌细胞的死亡过程，抑制心脏损伤，达到有益减少梗死面积、保护心脏功能的作用。 在人体研究中，血浆GLP-1水平与血糖波动平均振幅及心肌挽救指数显著正相关。给接受择期支架植入术的糖尿病患者在术前和术中静脉注射GLP-1或匹配的生理盐水，测定6小时心肌肌钙蛋白I升高≥5倍正常上限的发生率，两组没有显著性差异。 某些GLP-1受体激动剂，如利拉鲁肽，可减少心血管死亡和心梗。这可能是通过平稳血糖、改善血管内皮、血小板聚集、缓解动脉粥样硬化、血管炎症和血管收缩的作用，带来心脏获益。基础研究发现，利拉鲁肽调节了心脏保护基因的表达和活性，参与了心脏促生存途径，减少了心脏破裂和梗死面积。 看起来，心梗后使用度拉糖肽，至少无害。 5 中国的专家共识推荐 对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危的患者： · 不论HbA1c 是否达标，都建议联合使用GLP‑1受体激动剂或SGLT-2抑制剂。因为这两类药物具有心血管获益证据，可降低心血管事件风险。 对于2型糖尿病合并心衰患者： · 不论HbA1c是否达标，建议联合SGLT-2抑制剂，但未建议联合GLP‑1受体激动剂。 美国糖尿病指南推荐 对于确定有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或相关高风险指标的2型糖尿病患者： · 需要考虑使用对心血管疾病有益处的降糖药，包括GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂。 · 证据显示，在心血管保护方面，每天注射一次的利拉鲁肽作用最强，每周注射一次的索马鲁肽和度拉糖肽也可。 · 如果需要更强的降糖效果，GLP-1受体激动剂是比胰岛素更好的选择。 动脉粥样硬化性心血管疾病，是指冠状动脉疾病、缺血性卒中以及外周动脉疾病。 6 诞生于100年前的胰岛素，是历史最悠久的降糖药，对于合并心血管疾病的2型糖尿病患者来说，可能并不安全。 在美国糖尿病指南中，其对心血管事件的作用，被标为'中性'，当动脉粥样硬化性心血管疾病患者需要更强的降糖效果，GLP-1受体激动剂被认为是比胰岛素更好的选择。 有学者提出，胰岛素增加2型糖尿病患者的心血管疾病风险。 有些研究发现胰岛素治疗与心血管事件和死亡率增加相关： · DIGAMI-2研究中，强化胰岛素治疗有增加急性心梗患者死亡率的趋势； · ACCORD研究中，随着胰岛素剂量的增加，心血管死亡风险呈倍数增加； · 还有研究发现，心血管事件随着胰岛素治疗时间的增加而呈倍数增加； · 在糖尿病合并严重心衰的患者中，胰岛素让死亡风险增加4倍。 胰岛素治疗相关副作用，与不良心血管结局有关。 低血糖可加重胰岛素抵抗和动脉粥样硬化，延长Q-T间期触发心律失常，损伤心肌能量代谢，诱发心绞痛或猝死。 虽然生理剂量的胰岛素对心血管有益，但高胰岛素血症却可导致胰岛素抵抗，增加动脉粥样硬化和高血压风险，增加体重，促进慢性炎症反应，导致能量和糖过度累积，产生糖脂毒性， 7 糖化血红蛋白高到10.5%，胰岛功能还好得很，下次见面可以放心把度拉糖肽换到治疗方案里了。 心梗时低密度脂蛋白胆固醇3.6，心梗后半个月降到1.5，达标了。 要是老板们知道血糖、血脂重要得跟心梗有关，会不会把这些数据放到助理的KPI里？会不会让助理认真聆听糖尿病医生对血糖、血脂目标的唠叨？ 期待再次见到这个想用世上最好的降糖药的患者。  ... |
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