知心访谈 | 黄恺：糖心夹击——如何制定降糖治疗目标和策略？

01 ASCVD合并2型糖尿病患者的降糖目标值设多少合适？

顾名思义，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是由动脉粥样硬化引起的心血管疾病，冠心病就是最常见的ASCVD。我们知道，ASCVD的发生是多种危险因素共同作用的结果，其中2型糖尿病就是重要的危险因素之一。因此，控制血糖是ASCVD合并2型糖尿病患者的重要任务。那么，有没有一种直观的指标，告诉我们血糖控制情况呢？答案是肯定的。那就是糖化血红蛋白（HbA1c），这个指标是反映血糖控制状况的“金标准”，糖化血红蛋白的正常值在4％～6％之间。对于合并有ASCVD的2型糖尿病患者，应该将糖化血红蛋白的目标值定在多少呢？对于大多数的患者，糖化血红蛋白要控制在7.0％以下。但对于糖尿病病程较长、已有ASCVD病史或ASCVD极高危的2型糖尿病患者，目标可以稍微放宽，定在7.5％或8％以下。有人可能要问，为什么目标值会不一样呢？主要的原因在于血糖控制目标需要遵循个体化原则，也就是要根据患者年龄、病程、合并症、低血糖风险等诸多因素进行分层管理，并且对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，根据病程进展和病情变化进行动态调整。

02 具有心血管获益证据的降糖药有哪些？

事实上，来我们心内科就诊的病人中间，大概有60％～70％合并有糖代谢异常，主要分为两种，一种是2型糖尿病，还有一种是糖尿病前期。在给这类病人处方的时候，我们会优先使用那些能够有效把血糖控制到一定水平的同时具有心血管保护作用的药物。现在明确有心血管获益证据的新型降糖药物有两大类，一类是钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，还有一类是胰高血糖素样肽-1受体激动剂，也就是GLP-1受体激动剂，像司美格鲁肽、利拉鲁肽都属于这类。其中，司美格鲁肽是国内首个且唯一具有心血管适应证的GLP-1受体激动剂周制剂。当然每一个人具体要选择哪种药物，那么也要根据他当时的血糖的情况来看。但是对于有ASCVD，也就是有心肌梗死、脑卒中风险，甚至包括有心源性猝死风险的患者，我们强调 GLP-1受体激动剂是必须要使用的。如果你单纯用一种降糖药，降糖的效果不理想的话， GLP-1受体激动剂的基础上可以加用其他的降糖药，包括如果在短时间之内的血糖非常高，这种情况下联用胰岛素我们觉得也是合理的。

03 这类患者在关注血糖的同时，还应该关注哪些方面？

糖尿病和心血管疾病是“难兄难弟”，经常相伴相随。

所以在控糖的同时，我们还要密切关注心血管危险因素，比如高血压、血脂异常等等。

如果高血压与高血糖并存，那么就会促进动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生发展，这时候我们需要把血压、血脂同时降下来。对于“三高”患者，单独地减少或者降低任何一个指标的患者获益是有限的，因为“三高”会相互促进、相互加重、相互恶化，只有强调三高共管才能实现事半功倍的效果。