【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之535 胎儿生长受限的筛查

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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2020年8月 第36卷 第8期

作者姓名：郑明明，胡娅莉

作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科

基金项目：国家自然科学基金（81571463）；江苏省“六大人才”高峰高层次人才（WSN-141）

摘要：胎儿生长受限危害胎儿存活及健康，越来越受到围产工作者的关注，胎儿生长受限的筛查有助于针对筛查高风险孕妇加强监护，降低晚孕期死胎、死产和新生儿死亡。文章就目前胎儿生长受限筛查的意义和常见的筛查方法及进展作一综述。

关键词：胎儿生长受限；小于胎龄儿；估测胎儿体重

2019年胎儿生长受限专家共识的发布为临床医生处理胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）提供了很好的参考依据，同时也促进了围产工作者对FGR的进一步关注［1］。在孕期是否有必要加强对FGR胎儿的筛查，以及如何筛查出FGR胎儿，对于筛查出FGR高风险妊娠是否有合适的预防干预措施？本文基于专家共识及新近文献，结合临床实际工作中遇到的FGR筛查常见问题作一阐述。

1 为何要做FGR的筛查

一方面，FGR胎儿的宫内死亡、新生儿患病及死亡的风险显著增加［2］。根据FGR的定义，产前评估胎儿生长是否达到其应有的遗传潜能非常困难，临床上多数是依据超声评估胎儿生长指标，是否为小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）来替代FGR的评估。瑞典的国家出生登记数据显示，适于胎龄儿（appropriate forgestational age，AGA）发生宫内死亡的风险接近1.5%，SGA的整体死胎发生率是AGA的7倍，在排除胎儿畸形后的死胎发生率是AGA的3倍［3］。我们可以发现，死胎和围产儿死亡率较高的国家同样也是SGA发生率较高的国家，例如印度、巴基斯坦和尼日利亚［4-5］。

另一方面，SGA的新生儿期并发症增高，包括低血糖、高胆红素血症、低体温、脑室出血、坏死性小肠结肠炎、癫痫、脓毒症、呼吸窘迫综合征以及新生儿死亡［6-7］。来自瑞典的数据显示新生儿期之后，SGA相关的总体死亡率甚至高于新生儿期：18岁之前SGA的死亡风险比（hazardratio，HR）为1.37（95%CI 1.28～1.47），严重SGA（估测胎儿体重小于相应人群第3百分位）的死亡风险比增至2.61（95%CI2.19～3.10）［8］。此外，流行病学研究显示，FGR儿的童年期认知发育迟缓及成年期患病（如肥胖症、2型糖尿病、冠状动脉疾病及卒中）风险均增高［9］。

研究证实，在妊娠期诊断出的SGA相较于未诊断出的SGA新生儿结局有显著改善［10］，这是因为孕期得到诊断的SGA可能获得了更密切的监测评估及适时终止妊娠，减少了死胎和死产的发生。

不仅如此，近年英国胎儿医学基金会基于早孕期子痫前期筛查和干预的多中心研究（SPREE和ASPRE研究）证实，对子痫前期筛查高风险的孕妇，妊娠16周之前开始口服小剂量阿司匹林，在显著降低子痫前期发生率的同时，可以分别减少整体研究人群20%和40%的未足月和孕32周之前分娩的SGA，这些减少的SGA均与子痫前期相关，但是此举并不能减少足月SGA的发生率［11］。

因此，在早孕期筛查和识别出与FGR相关的子痫前期高风险妊娠，可以通过阿司匹林干预减少未足月FGR发生；在中晚孕期筛查出FGR高风险妊娠，通过加强孕期监护，适时终止妊娠减少FGR不良妊娠结局的发生。

2 如何筛查FGR

既然FGR的筛查如此重要，我们该如何在临床工作中筛查FGR高风险妊娠呢？

2.1   病史筛查    各国的产检系统中，在早孕期初次产检时非常注重对孕妇病史的采集，这样可以将此次妊娠风险进行初步的分类，依据不同风险制定后续的产检计划。对于FGR妊娠风险的病史筛查，英国的RCOG指南相对细化，依据既往的病史与此次妊娠发生SGA的相关风险大小，分为主要危险因素和次要危险因素［12］。主要危险因素包括：孕妇年龄超过40岁、吸烟超过11支/d、既往SGA妊娠史、以往死胎史、孕妇本人是SGA、慢性高血压、伴血管病变的糖尿病、肾功能异常、抗磷脂抗体综合征、早孕期出现似月经量的出血、早孕期唐氏筛查妊娠相关蛋白A（PAPP-A）值小于0.4 MoM、中孕期胎儿结构筛查超声提示胎儿肠管强回声、子痫前期、孕妇体重指数（BMI）大于35或合并子宫肌瘤等因素影响腹部触诊。

次要危险因素包括：孕妇年龄介于35～40岁、通过人工辅助生殖技术受孕、初产妇、BMI＜20、BMI介于25～34.9、吸烟1～10支/d、孕前低水果摄入、既往子痫前期妊娠史、距上次妊娠间隔小于6个月、距上次妊娠超过60个月。再依据不同的危险因素制定后续产检的内容和频率。与此类似，自2017年国家卫生健康委员会（原卫计委）印发了孕产妇妊娠风险评估和管理工作规范的通知［13］。

按照孕产妇妊娠风险划分为5类，病史筛查内容涵盖了孕妇年龄、既往不良妊娠史以及高血压、糖尿病、子痫前期、抗磷脂抗体综合征等FGR相关的合并症与并发症。通过病史筛查，有助于将包括FGR在内的高危妊娠分类管理，有效提高了孕期保健的工作效率，加强了高危妊娠的重点管理。对于具有FGR高危因素的孕妇，我们建议酌情增加妊娠28周及以后的超声检查，监测胎儿的生长发育。由于FGR存在病因异质性，仅通过病史筛查远远不能满足临床需要，为此出现了各种基于病史的联合筛查研究，这些联合筛查研究结果存在方法各异及筛查效能差异，至今未被纳入各国的临床指南或共识中。

2.2   体格检查    宫底高度是从宫底（可变点）到耻骨联合（固定点）的距离，以厘米为单位进行测量。虽然不同研究报道通过宫高测量筛查SGA的敏感度差异较大［14］，目前产检时触诊并测量宫高作为一种廉价和便捷的筛查方法，仍有一定意义。临床上从孕24周开始每次产检测量宫底高度，可以提高SGA筛查的敏感度［15］。我国2019年专家共识中介绍了2种最常用的通过宫高筛查SGA的标准［1］。需要注意的是，羊水过多、母体肥胖以及子宫平滑肌瘤均能影响宫高作为筛查SGA方法的准确性，有上述情况者更依赖超声评估胎儿生长发育。

2.3   超声筛查及评估   一项包括12万例孕妇的回顾性队列和近2万例孕妇的前瞻性队列研究分析了SGA在不同孕周的分布情况：32周之前、32～36周和37周后分娩的SGA分别占总体SGA的3.6%，11.5%和84.9%，由此可见绝大部分SGA是在妊娠足月后出生的［16］。在孕晚期通过超声筛查出这部分SGA，可有效降低足月妊娠的死胎、死产率。关于孕晚期超声筛查SGA效能的研究提示，孕35～37周优于孕30～34周，在孕晚期的超声筛查同时增加胎盘功能相关的标志物，如可溶性酪氨酸激酶-1（sFlt-1）和胎盘生长因子（PlGF），未能显著提高筛查效能［17］。但是，正如专家共识中提及的孕晚期超声中增加大脑中动脉血流搏动指数的筛查对甄别SGA甚至是AGA中的FGR有很大帮助。尽管相对于病史及体检来说超声筛查SGA的效能更好，但通过孕晚期超声估算胎儿体重的方法也只能检测出50%的SGA新生儿［18］。95%的病例中，预估胎儿体重与出生体重偏差在20%以内；在剩下5%病例中，预估胎儿体重偏差可超过20%。例如在孕35～37周超声以预估胎儿体重小于第10百分位为筛查指标只能筛查出46%的SGA［16］。

FGR与围产期、儿童期和成年期的子代不良结局均密切相关。对于FGR的筛查方法目前还缺乏充足的循证医学证据，更缺乏对筛查出的FGR者，在儿童期和成年期进行评估的研究数据。在孕早期，各国的产检方案仍局限于通过病史筛查识别FGR的高危妊娠，对于其中的子痫前期高风险（包含/不包含血清学+子宫动脉筛查）人群通过孕16周前口服小剂量阿司匹林可有效预防子痫前期相关的未足月FGR发生［19］。

在产检过程中通过宫高测量发现可疑SGA病例需增加超声检查进一步筛查。在孕晚期（孕35～37周）的超声检查胎儿生长情况能有效增加FGR胎儿的检出。我们期待着通过更多的FGR筛查研究，尤其是基于中国人群的筛查研究进一步降低我国围产儿死亡率，以改善FGR胎儿的预后。