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阳道实，阴道虚 《素问·太阴阳明论》云：“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。” 原文之意为六淫之邪侵袭人体多从外而入为“阳道”，其致病性质多为“实证”“热证”“阳证”；七情、劳倦内伤等病因多由内而发，即从“阴道”侵犯人体脏腑，其致病性质多为“虚证”“阴证”。 柯韵伯在《伤寒来苏集》中进一步发挥曰：“胃实则太阴转属于阳明，胃虚则阳明转属于太阴。” 叶天士在《临证指南医案》中概括为：“实在阳明，虚在太阴。”胃属阳明，脾属太阴；阳明之病，易伤津液，多从燥化、热化，故以热证、实证多见，而太阴病多虚证、寒证。 余侍诊王庆其先生时，曾收录口腔扁平苔藓一案，先生根据“阳道实，阴道虚”及“实在阳明，虚在太阴”的经典辨证理念，认为口腔扁平苔藓的治则应为实火治胃、虚火治脾。 虚火包括阴虚火旺及李东垣所言“阴火”。其中“阴火”多由饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之而生大热。治法应以健脾益气、温阳散火为主。 案例：扁平苔藓案 潘某，女，66岁，2013年5月18日初诊。 主诉：口腔疼痛反复发作5年。 患者2009年始出现口唇、双侧口腔内颊部溃疡、疼痛、糜烂，外院诊断为口腔黏膜扁平苔藓，曾予以激素治疗，炎症明显时，予以抗生素治疗，症状部分缓解。近1年来溃疡范围及程度渐重，唇周、双侧口腔内颊部疼痛，咽痛，唇周糜烂，因口腔疼痛而影响进食，进食半流质；大便调畅，小便时有失禁；寐差，动则汗出，时有畏寒。 体格检查：口唇、双侧口腔内颊黏膜红肿、糜烂、血痂；舌红苔白、中干裂，脉细。 西医诊断：口腔黏膜扁平苔藓；中医诊断：口疳； 辨证：脾虚气弱，湿热内蕴，腐肌生疮； 治法：补气养血，健脾温肾，散火利湿。 处方：  黄芪30g，太子参20g，茯苓15g，炒白术12g，生熟地各12g，熟附片9g，肉桂3g，细辛9g，生石膏30g，升麻30g，苦参12g，连翘12g，生甘草6g，胡黄连9g，珍珠母30g，藿苏梗各12g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。 二诊（5月25日）：口腔内疼痛程度减轻，以口腔内颊黏膜疼痛为主，唇周发痒，咽干口干，口腔内唾液分泌增多，仍有自汗、盗汗；腹痛水样泻，每日2次，大便臭秽；舌质淡、苔薄，脉细。前方加减。 处方： 上方去太子参、茯苓、生熟地、肉桂、连翘，改生黄芪40g、炒白术30g、熟附片6g、细辛6g、生石膏20g、升麻20g、胡黄连6g、苦参10g，加薏苡仁30g、制半夏12g、炒玉竹15g、蒲公英20g、煅龙牡各30g。7剂。 同时，嘱患者购买甘油兑水，比例7∶10，合入锡类散，涂抹唇周患处。 三诊（6月8日）：唇、舌、颊黏膜疼痛明显好转，能进食干饭，盗汗程度减，仍咽痛、干咳；大便通畅，夜尿多，夜间喜流泪；舌质淡红、苔薄白腻，脉细。 处方： 上方去半夏、玉竹、生石膏、苦参、升麻、蒲公英、煅龙牡，改黄芪60g、胡黄连9g，加茯苓15g、连翘12g、川石斛12g、白及片12g、炙紫菀15g、炒谷麦芽各15g。 四诊（6月15日）：唇、颊黏膜症状基本正常，唇舌疼痛以及瘙痒好转，颊部黏膜稍疼痛，吞咽时咽微痛，痰稍多、咳嗽，汗出好转，小便恢复正常；舌质淡、苔薄白腻，脉右濡左弦。上方加川断12g、仙灵脾12g、牛膝15g。 后续服中药月余，诸证得解。（王庆其治案） 按 语 扁平苔藓是一种慢性角化性病变，病损多发生在口腔，病程迁延；属于中医“口疮”“口糜”范畴。 中医学认为，脾开窍于口，心开窍于舌。 《素问·至真要大论》说：“诸痛痒疮，皆属于心。”但口疮之火，不独责之于心。 平时忧思恼怒，嗜好烟酒咖啡，过食肥甘厚腻，均可致心脾积热、肺胃郁热、肝胆蕴热，发为口疮，多为实证；肾阴不足，虚火上炎，发为口疮，多为虚证。该患者口腔疼痛、糜烂，自、盗汗，畏寒、夜尿多，诸症虚实错杂；其病机为中焦枢纽失司，上下气机不通，上焦之阳不能下降，下焦之阴不能上行，心火独盛，循经上炎，也可发为口疮，此多为虚证。 正如李东垣在《脾胃论》中所说：“概脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之”“胃病则气短，精神少而生大热，有时胃火上行独燎其面”。 王庆其先生注重整体脾气亏虚这一病机特点，以益气健脾培土为主，同时不忘局部之口疮因湿淫热蒸肌肤所致，故而配合升阳散火之法，将整体与局部相结合。 方中重用黄芪30～60g为君药，取其补气托疮之功，对顽固口腔溃疡有良效；佐以太子参、茯苓、炒白术旨在补气健脾以治本，用辛热之附片、肉桂、细辛与苦寒之胡黄连、连翘、苦参、升麻等相配，一寒一热，相激相成，有温阳散火、凉血解毒功效。 诸药配伍，益气健脾，甘温散火，苦寒解毒，针对病机错杂之口腔溃疡，取得较为满意的疗效。 END |
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