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写在前面：亲戚说来不来，是许多女性朋友都遇到过的烦恼（开启妇女之友模式）。平时月经规律的人，如果月经过期10天以上，需要郑重反思一下自己的私生活，小心怀孕。 回复「激素激发试验」可查看本文。 今天我们讨论的闭经，则是指： ❶继发性闭经：曾有月经，停经＞6个月，或≥3个原月经周期（怀孕、哺乳、绝经……自然会生理性地闭经） ❷原发性闭经：女＞14岁，无第二性征发育，无月经来潮；或女＞16岁，有第二性征发育，无月经来潮； ✦ GnRH：促性腺激素释放激素 ✦ 促性腺激素：FSH 卵泡刺激素；LH 黄体生成素 ✦ E2：雌二醇 ✦ P：孕激素 HPO轴激素调控的卵巢周期，和雌孕激素为主调控的子宫内膜月经周期： （图片来自McGraw-Hill） 下丘脑—腺垂体—卵巢—子宫内膜—下生殖道，这条血光之路上任何一环出问题，都可能导致闭经。为了确定元凶，自然需要问诊、查体、查激素水平等，但血中相关激素的水平常有脉冲和波动，有时单靠一个数值难以明确问题。于是，还有一种替代的思路：如果模拟某激素对子宫内膜的作用之后，能出现经血，就说明责任出在这一步之前，对不对。这就是传说中的两种激素激发试验： ❶ 孕激素（P）试验：评估雌激素水平 操作：黄体酮 20mg/d im×3-5d 或甲羟孕酮 10mg/d×5-10d ☞ 停药后如有出血为P（+），说明体内有一定雌激素水平，子宫内膜正常，问题在于上游不正常排卵； ☞ 停药后如无出血为P（-），说明闭经的时候子宫内膜没有ready，可能由于子宫内膜没有足够的雌激素暴露，也可能是子宫内膜的器质性病变。（还可以是怀孕） ❷ 雌、孕激素（EP）试验：模拟卵巢激素周期 操作：戊酸雌二醇 2-4mg/d×21-28d，最后3-5d im黄体酮，或最后10d口服环丙孕酮/甲羟孕酮 ☞ 停药后如有出血为（+），排除子宫内膜和下生殖道的器质性病变  我们仔细归罪一下闭经的可能原因： ►►01 低促性腺激素性闭经 FSH、LH、E2均低，FSH>LH，卵泡不发育，EP试验（+） ☞ 下丘脑器质性病变：特发性低促性腺素性功能减退症（IHH，遗传病），颅咽管瘤等蝶鞍占位或破坏 ☞ 下丘脑功能性疾病：饮食失调、运动过量、紧张 通过影响瘦素、胰岛素、胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、内啡肽、神经肽Y等影响脉冲式GnRH分泌 ☞ 垂体器质性病变：垂体瘤占位、席汉综合征等 ►►02 正常促性腺激素性闭经 P试验（+） ☞ 多囊卵巢综合征 PCOS： ❶ 稀发排卵/闭经，排除其他疾病 ❷ 高雄激素：睾酮↑，痤疮、多毛 ❸ 卵巢多囊：一侧卵巢2-9mm卵泡≥12个/卵巢体积≥10cm3 患者常有胰岛素抵抗、高胰岛素血症，卵泡膜及间质细胞过度增殖； →雄烯二酮↑，在外周转化成雌酮(E1)，E1＞E2； →GnRH亢进，刺激LH↑，FSH↓，LH/FSH＞2（或＞3）； →导致卵泡不能正常发育。 ☞ 高泌乳素血症 ← 哺乳期、垂体泌乳素腺瘤 高泌乳素→中枢多巴胺增多→下丘脑GnRH分泌异常。 ☞ TSH过多（甲功减退等造成） ☞ 卵巢肿瘤：肿瘤产生雌激素，表现为雌激素正常 ☞ 先天性肾上腺皮质增殖 ►►03 高促性腺激素性闭经 卵巢问题，FSH↑，P试验（-），EP试验（+） ☞ 先天性性腺发育不全：高FSH，低E2，原发性闭经 染色体异常（如Turner综合征），CYP17基因突变导致皮质醇及性激素分泌异常等 ☞ 抵抗性卵巢综合征（不敏感卵巢）：FSH/LH受体异常，原发性闭经 ☞ 原发性卵巢功能不全（卵巢早衰） ←卵泡耗竭、手术或放射破坏、自身免疫性卵巢炎等 高FSH；潮热等绝经过渡期症状，E2波动，早期P试验（+） ►►04 子宫内膜器质性病变 EP试验（-） ☞ 原发性闭经：先天性无子宫、苗勒管不发育 ☞ 继发性闭经：Asherman综合征（宫腔粘连，由子宫手术、结核性子宫内膜炎等造成） ►►05 下生殖道梗阻 EP试验（-） ☞ 阴唇粘连、无孔处女膜、阴道横隔、阴道或宫颈闭锁、宫颈狭窄梗阻等 诊断： 精选每日一题 更多精选题可回顾历史推送文末  题目来源：临床执业医师资格考试往届真题 |
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