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房颤患者规范抗凝，来看看张澍教授怎么说！ 脑卒中，也就是我们熟悉的“中风”，是一种急性脑血管疾病，分为缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中比例高达87%[1]。患上脑卒中的患者可能会留下偏瘫、失语、认知障碍等后遗症，甚至终生残疾。而心源性卒中又是导致缺血性卒中的主要原因之一，其中源于房颤的约占70%[1]。据统计，我国房颤患者数已经超 1000 万[2]，给中国家庭和社会都带来了沉重的负担。 近几年来，我国房颤相关的心源性卒中防治水平虽有所提升，但社会认知度仍然不足，规范化管理和全面普及疾病知识迫在眉睫。 2020年8月22日，由勃林格殷格翰公司主办的“达济天下论坛”于上海隆重举办。会场上，“医学界”就广大读者关注的房颤领域热点话题，特邀中国医学科学院阜外医院心律失常中心主任张澍教授进行了专访。 01 加强对房颤相关卒中的认知，进行规范抗凝 为在全国范围内建立和完善心源性卒中防治体系，并建立心源性卒中防控国家级标准，由国家卫生健康委员会医政医管局领导、国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会主办的“中国心源性卒中防治建设基地项目”在2018年中国脑卒中大会上正式启动。今年8月16日，“心源性卒中防治基地项目西南推进会”在云南省阜外心血管病医院也顺利召开。 作为中国心源性卒中防治建设基地项目负责人，张澍教授谈到： 从过去到现在，人们对房颤认识不足主要体现在四个方面：一是不懂如何筛查房颤患者；二是不懂识别房颤患者中容易卒中的患者；三是不懂如何规范抗凝；四是不懂房颤的疾病管理。 对房颤认识的不足，也导致了卒中发生率的升高。但大多数心源性卒中可以通过基础疾病的治疗、危险因素的纠正以及抗凝治疗等措施加以预防，因此早期识别和积极干预尤其重要。尽早预防卒中的发生，也一直是房颤患者管理的首要目标。 对于如何预防房颤相关卒中，张澍教授认为： 第一就是多学科合作，心内科和神经科医生共同参与；第二就是进行规范的抗凝治疗，这是预防房颤相关卒中的有效措施，相当于提前给予房颤患者保护措施，可有效降低卒中风险70%。 从张澍教授的话语中可见，规范抗凝对于预防房颤相关卒中的重要性。而在抗凝治疗中，房颤患者预防卒中最有效的手段之一，就是口服抗凝药治疗。 02 新型口服抗凝药效果更优，更有逆转剂助力 目前可用于预防中风的口服抗凝药主要分为两种：一种是传统的维生素K拮抗剂，比如华法林；另一种则是以达比加群为代表的新型口服抗凝药。 张澍教授介绍道： 上个世纪开始，人们就已经开始将华法林用于抗凝治疗。然而华法林治疗窗口窄，剂量少时无法达到预期效果，使用大剂量又容易增加出血风险。由于其半衰期长，起效也慢。华法林的效果还受种族差异、食物、药物的影响，患者需要频繁地检测凝血功能，以避免颅内出血。综合来看，华法林在临床上的使用受限较大。 在意识到华法林的适用情况后，临床医生又重新开始考虑介入治疗，如导管消融。令人困扰的是，导管消融也不是万能的治疗方案。因此，人们始终在探索其它的抗凝药物，直到新型口服抗凝药的出现。 谈及对于新型口服抗凝药的看法，张澍教授说道： 新型口服抗凝药物，比如达比加群的疗效确实比华法林更显著，出血副作用更少，使用上也非常方便，因此增加了患者的依从性。 作为一种直接凝血酶抑制剂，达比加群可通过抑制凝血因子发挥抗凝作用，而且不容易受到食物或其他因素的干扰。另外，与华法林相比，其半衰期短，发挥作用很快，2小时内就起效。用药方式上也更有利于依从性，可直接使用固定剂量，无需监测。该药物在药代动力学和药效学方面都呈现出相对明显的优势。 张澍教授表示：“无论是医生还是患者，都会更愿意选择它。从临床角度来说，我们是更鼓励使用达比加群的。”
依达赛珠单抗是一种单克隆人源化Fab片段，没有内源性靶点，因而无内在的促凝和抗凝活性；其与达比加群亲和力比达比加群对凝血酶亲和力高350倍，能够1:1特异性拮抗达比加群，且对肝素或其它抗凝药物无逆转作用；同时静脉给药，能够立刻起效，快速逆转达比加群的抗凝作用；与达比加群结合后的复合物也可被迅速清除。 依达赛珠单抗的这些特点为选用达比加群的患者多上了一重保险。因为房颤患者和常人一样，也可能出现外伤、车祸以及需要进行急诊手术的情况，在此非常时刻，新型口服抗凝药原有的抗凝裨益会无奈地变成凝血功能障碍，导致出血加重、延误手术时机。可见，逆转抗凝的重要性也不容忽视。 目前已有多部权威指南已开始推荐达比加群的特异性逆转剂——依达赛珠单抗用于服用达比加群的房颤患者逆转抗凝作用：《2019 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》[3]对依达赛珠单抗作出Ⅰ级推荐，认为当患者发生危及生命的出血或紧急情况时，可使用依达赛珠单抗逆转达比加群的抗凝效果。《2019 ESO急性脑出血口服抗凝剂逆转指南》[4]也提出，当成年患者使用达比加群期间发生颅内出血，推荐使用依达赛珠单抗逆转达比加群的抗凝效果。 相信有了依达赛珠单抗的加持，选用达比加群的患者更如同获得双重保障，在抗凝之路上畅通无阻。 张澍教授 现任国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院、国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院心律失常中心主任、国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会房颤卒中防治专业委员会主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会名誉主任委员、中国医师协会心律学专业委员会主任委员、亚太心律学会会主席（2016-2017）、世界心律失常学会主席（2016-2020）。 参考资料： [1]https://www./web/Content.aspx?chn=284&id=46346 [2]李彦红, 周荣, 吕慧, et al. 心房颤动患者临床现状分析[J]. 中国医药, 2019, 14(05):14-17. [3]Craig T. January MD, PhD, FACC Chair, Writing Group , L. Samuel Wann MD, MACC, FAHA Vice Chair, Writing Group , Hugh Calkins MD, FACC, FAHA, FHRS Writing Group Member , et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019, 74( 1):104-132. [4] Christensen H , Cordonnier C , Krv J , et al. European Stroke Organisation Guideline on Reversal of Oral Anticoagulants in Acute Intracerebral Haemorrhage[J]. European Stroke Journal, 2019, 4(4):294-306. 转自医学界心血管频道 |
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