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2011-11-03 15:37:11 +1， 小青龙汤 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 见《伤寒论》太阳上篇第39条。 伤寒表不解五字，即寓恶寒、发热、无汗、脉浮紧、或头痛身痛在内。水气之成，缘于水气积蓄在体内，影响所在脏器的功能，射肺则咳、喘；留胃则噎、干呕；蓄于中，则阻遏气化，津不上承而渴；在下则小便不利，而少腹满；水聚于肠，则下利(水泻)，变证多端，不一而足。外寒与水气，同属阴邪，内外合邪而为小青龙汤证。表邪宜温散，故用麻桂，水饮宜温化，故用半夏、干姜、细辛温散之品以行水饮；而又恐辛散太过，又用白芍以监麻桂，五味子收敛肺气，正是组方心思缜密处。徐灵胎因此而说“此方无微不利，真神剂也。” 四十多年来，我用小青龙汤甚多，只要是外寒内饮之证，往往投杯即效。三十多年前，在四川，有两个双胞胎男孩，其时方二岁多，生下来不久即患喘咳，此次又发作而住院治疗，我查房时，见两个孩子站在床上，不能卧下，张口喘气，状甚可怜。我用小青龙汤二剂，一剂即喘平大半，再剂即双双获愈。 又有董某，咳嗽月余，痰稀如水，夹风泡，背冷如掌大，脉沉弦，已服过中西药半月无效。我用小青龙汤三付。其人因在武斗中误伤人命，判刑三年，出狱后即来致谢，说我开给他的药吃完后就进去了，几年来在里面一直未犯过咳嗽。 小女何沂，体质偏寒，最近因咳嗽不已来电话索方，询知其在空调车、空调房中即咳，此刘渡老所谓“空调病”也，即投小青龙汤，仅一服即止。 小青龙汤亦见于《金匮要略》痰饮篇中。其文云“咳嗽倚息，短气不得卧，其形如肿，小青龙汤主之。”并不言“伤寒表不解”，可见单是痰饮，即无外寒，亦可用之，盖麻桂同用，可宣可温，大可用于肺寒气逆之证。 2， 小青龙汤的方后注，仲景有加减法：若渴者，去半夏，加栝蒌根(即天花粉)。小青龙汤本可用以止渴，不过此渴乃水饮阻遏，津不得上承之假渴；真渴，则真的是津液亏耗，久病咳逆者多有此证，其证必咽干口燥，舌红而干，所以去半夏加天花粉，此为仲景的权变之法，天花粉不滋腻，和天麦冬不一样，不至有留邪之弊。 若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子。利是下利，这里是因为饮邪走下，水饮去，则利自止。荛花，为瑞香科植物之花，《神农本草经》、《本经别录》、《千金要方》、《本草纲目》均载，谓其辛苦寒，有毒，入肠胃，功专泻水饮，治留饮咳逆上气及水肿。但不知何故此药久已废用。徐灵胎说“本草芫花、荛花，花叶相近，而荛花不常用，当时已不多得，故改用芫花，以其皆有利水之功也。”十枣汤中甘遂、大戟、芫花同用作散剂，泻水力相当峻猛，若单用芫花一味，且用小剂量入汤剂中，不是作散剂，则泻水之力就不强了。北京已故老医生张菊人先生曾治一水肿患者，喘满并作，颇以为苦，张先生即用小青龙汤加芫花五分，泻水数十遍，次日即喘平肿消。能有如此之效，以我的阅历，则非作散剂不可。 若噎，去麻黄，加附子一枚(炮)。这里的“噎”，《外名》作“饮食噎者”，水饮挟胃气上逆，吃饭喝水有噎塞不适之感。也有噫气频频者。附子大辛大热，干姜、桂枝、半夏得附子之助则水饮速化，胃气安和矣。 小便不利，少腹满，均是水饮停蓄于下之故，所以加茯苓利水。喘去麻黄，加杏仁，取杏仁降逆下气之功。 利、噎、喘、小便不利、少腹满为甚么都要去麻黄？过去不少注家对此方后注表示过怀疑，认为不是仲景之文。《医宗金鉴》说是“远表而就里也”，也就是说，上述五证都是里证，所以去麻黄之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治内，有平冲、化饮之功。说服力似乎不强。 以我使用小青龙汤的经验，这五个加减法都不大常用。最重要的，有三种见证，一是外寒内饮，又郁热在里，不得发越，而烦躁脉数者，加石膏，见《金匮》肺痿肺痈咳嗽上气篇。二是北方干燥，饮邪挟热最常见，故常加石膏，俾寒饮郁热一药而廓清。三是阳虚之体，证见畏寒喜嗳，背心足底发冷、舌质淡，苔水滑，脉沉弦者，加入附子，其效立见。（半夏不反附子，完全可以同用。） 此外，年老体弱或有心悸怔忡病史，不任发越者，我常用以下三法，一是学叶天士去麻黄、细辛；二是学范文虎法，除半夏用10克外，余者仅用数分；三是学张锡纯服小青龙得效后，即改用其自拟的从龙汤(生龙骨、炮牡蛎各30克、白芍15克、清半夏12克、炒苏子12克、牛蒡子10克)二、三剂以收功。吴鞠通也指出过小青龙汤非常服久服之剂，见效后当改用苓桂术甘汤加半夏、生姜、苡仁、茅术理脾化饮。张吴两位的用药，各有取义，吾侪当视其不同见证，临病制方，师其意不泥其方可也。 其中一个是先用小青龙汤把咳嗽镇住，之后再用别的方剂化痰，比如说民初张锡纯的从龙汤──就是“跟随在小青龙汤后”的一个方──；或者是用苓桂术甘汤、我喜欢用的苓甘五味姜辛夏仁这样两个方剂；也有人主张是补强脾胃化湿的方子。 但这里比较值得考虑的是：一开始用的是汗解小青龙汤的方子？还是尿解小青龙汤的方子？ 如果用的是汗解小青龙汤的方子，比方说外面科学中药买的小青龙汤，那根本是小青龙汤里面的垃圾，很不适当。 另外，像叶天士他要去除小青龙汤的问题，他怎么做呢？他是根本把麻黄跟细辛拿掉，这样就变成汗解无路，只能打内仗，这也是一个方法。 我所喜欢的方法是一位近代的经方家，叫做范文甫，他就是用“半夏独大小青龙汤”，就是半夏用三钱，其他药味都只用几分，所以建议大家或许可以参考这样的做法，让半夏是其他药的好几倍，这样它的副作用可以减到最低，人就比较不会虚掉，不然如果是用我们一般所习惯的，半夏药性不足的小青龙汤结构的时候，它就会变成一种比较伤元气的发汗剂。我们中医的方子都是“有病则病受之”，如果得的是大青龙汤证、麻黄汤证，我们吃了对的药，吃了之后会觉得元气恢复，即使它里面有麻黄；可是这些药如果用错地方，就会打伤我们的元气，就是“有病治病、无病杀人”，这是经方的特色 3、小青龙汤的故事 中医是在传统文化的氛围下发展起来的，所以里面肯定有很多传统的术语。比如咱们以前讲过，青龙、白虎、玄武、朱雀等，中医里面也有这四个汤。青龙，顾名思义，肯定和水有关系；白虎呢，象征着西部地区，比较寒冷，是用来清内热的，比如有的人高热，内部非常热，就可以用这个来清热；玄武也可以称为真武，真武汤是用于肾阳虚导致的水运化不力的方子，比如水肿病，如果从腰以下水肿的话，就可以用真武汤来治疗。朱雀，刘力红博士曾说麻黄汤就是朱雀汤，相当于夏天的季节，喝了马上就出汗。 上面讲了大青龙汤，下边还有一个小青龙汤。根据我的观察，这个小青龙汤应用的机会就非常多。在国家药品与食品监督管理局中可以看到，有很多关于小青龙的中成药，象小青龙口服液、小青龙胶囊、小青龙软胶囊、小青龙颗粒等等。但是在咱们济南的药店里我还没有见到有卖这个小青龙中成药的。 中成药和汤剂关系非常的密切。我一直就是做的这一块工作，搞所谓的中药新药开发。中成药是怎么研制的呢？就是把中药这个处方拿过来，然后就是调研文献，看看现代对这个药有什么样的研究，有效成分是什么？然后就是想尽办法，挖空心思利用现在的高科技来把有效成分提取分离出来，然后再组合到一起，加上点淀粉和蔗糖，混合了就做成片、胶囊和颗粒了。但是这样一来，这个中成药的效果与汤剂相比是大大的打了折扣。大家都图方便，喜欢吃中成药，可是中成药的效果就差很多。当然各种广告和医学研究论文总是在说新研究出来的中成药比汤剂有多少个优点，多少个疗效，这都是在吹牛，千万不要信以为真。中成药还有一个缺点，就是不能加减。就拿目前比较成功的小柴胡冲剂来说，假如兼有肚子痛的情况，汤剂里就可以加点白芍；口渴厉害的话就可以加点天花粉，一做成中成药这样就不能加减了。 小青龙针对的是什么症状呢？是感冒后，在心下有水气。怎么来理解呢？就是在胸腔里有大量的水不能及时的转化掉。本来水应该往下走，肺就是一个冷却器，水气遇冷应该变成水往下走，或者是变成水蒸汽通过汗液排泄掉。但现在这两条路出现了问题。由于受风寒，皮肤毛孔都关闭了，汗液不能排泄；皮肤就影响肺的功能，水也不能顺利地往下走了，于是就聚集到心下这个部位。 水气停留在心下这个部位，不能被机体正常的运化，不能转化成正常的津液，所以就津液不足，出现口渴的现象。有的时候还有小便不利的情况，小便少，是因为这个水在心下停留，导致了膀胱的功能失调。 其他表现出来的症状就是干呕、发热、口渴，气喘、咳嗽、痰多（这个痰是比较稀的痰，白色或者没有颜色），有时候咳嗽的不能睡觉。有时候病人脸色很黑，面部有水肿的现象。 现在这种情况比较多，本来受了风寒，应该发一下汗，把风寒赶出来就好了，但是病人却去输液了。这样烧是退了，但是体内的寒并没散出来，病人面色苍白，胃口也不好，怕冷，特别是咳嗽长期不好，有时候会绵延1个多月。这个时候用小青龙汤效果非常好。 特别是秋冬季节，很容易感冒，如果出现了上述这些症状，大家可以去用一下小青龙汤。 处方：麻黄3、桂枝5、炙甘草5、白芍5、半夏5、细辛6、干姜5、五味子6。 煮药的方法和以前是一样的。 这个方子虽然叫小青龙，不过也比较猛，一般说应用不要超过5副。因为这个方子比较燥热，所以不能经常吃，有的时候病人要是吃的多了，有可能出现鼻子出血的问题，不过这个方子的量里面有些药物都降低了。里面的细辛稍微多一点，但是如果少了的话，治疗咳嗽效果就不好了。药店里的卖中药的常常墨守陈规，一般超过 3g他就不卖给你了。有一句俗话，叫做细辛不过钱，其实原来指的是在散剂中用的，做汤剂的时候量这么少可能就没有疗效。 小青龙汤在宏观上的现象就是身体体表有寒，里面有水气。也就是说外有寒，里有水。对于老年性慢性支气管哮喘，慢性支气管炎等疾病，如果符合这个原则都可以用，都会有很好的疗效。 以前有一个朋友，也是在12月份，感冒了，当时天气比较凉，肯定受的是风寒，一感冒马上就去医院里输液，后来烧慢慢的退了，但是咳嗽是越来越厉害，咳嗽的不能睡觉，脸憋的通红，再去做检查，成肺炎了。于是换上更高级的抗生素，一输好多天，肺炎好象有越来越厉害的表现。后来电话问我，我当时在外地出差，就开了这个小青龙汤。先让他用了3副，等我回来问他，说吃完一副咳嗽就开始好转，三副药吃完了去检查，肺部的炎症就吸收的差不多了，然后过两天就慢慢的恢复了。 上面这个是本来受风寒感冒了，输液的时候液体在体内运化不了，这个水都存在胸腔了，所以检查的话肯定是不正常的。 如果风寒感冒的时候，去吃银翘片或者其他的治疗风热感冒的药，也会造成这种情况，原理是差不多的。 另外也有另一个朋友，不知道什么原因，就是老咳嗽，特别是到了晚上，一声接一声的咳嗽，根本不能睡觉。正好我到这里来，就在一起吃的饭，她当时连话都说不出来了，嗓子都哑了，非常的憔悴。诊断后就开了2副小青龙的加减方。晚上她回去就吃，结果第一副药吃了不到20分钟，声音就恢复正常了。很高兴地给我打电话，说：没有想到你还很神呢。 4、小青龙汤 小青龙汤是来自《伤寒论》的传统经方，至今仍有确切的临床指导意义。虽然小青龙汤的传统方义在于解表散寒、温肺化饮，实际上，在临床上适当辨证加减，合理应用，可适用于寒、热、痰、饮等各型哮喘。虽英人痰热较多，但本人多年在治疗哮喘的过程中，应用小青龙汤灵活加减，仍可取得满意疗效，故总结经验与典型验案如下： 一．小青龙汤的组方与方解： 《伤寒论》：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴；渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”“小青龙汤，治咳逆倚息不得卧”。 综《伤寒论》之原意，小青龙汤是用以治疗喘急或咳嗽，表寒内饮，而热像不明显的。 麻黄桂枝：辛温表散、宣肺平喘； 白芍配桂枝：调和营卫、且润肺育阴； 乾姜细辛：温化内饮、兼散表寒； 五味子：温敛肺气、平逆止咳； 半夏：燥湿化痰、降气和胃； 炙甘草：调和诸药、且配白芍，酸甘化阴以佐麻桂之辛散太过。 小青龙汤一派温药组方，但其配伍合理，组方严谨，温而不燥，散而不过，其内外均顾，定喘止咳的作用十分确切。临床治疗哮喘，适当配伍，可改变其温化的特性，仍保留其确切的功效。 二．各型哮喘的辨证要点与小青龙汤的灵活加减 哮与喘在中医当有别，古人云：“大抵哮以声响名，喘以气息言。夫喘促喉中如水鸡声者，谓之哮；气促而连属不能以息者，谓之喘”《医学正传》。我们今天临床遇之哮喘，实则难以分别开来。但我们的哮喘概念，实际上包括西医的哮喘病、慢性喘息性支气管炎、部分肺气肿等各种以呼吸喘促、胸中憋紧、喉中痰鸣为主症的病证。 根据本人临床体会，哮喘常为以下几个类型，现择几例活用小青龙汤见效者，辨证分析如下： (一) ．外寒内饮： 患者素体偏寒，或湿盛。消瘦、体弱、畏寒、四肢不温、胸闷气短，又逢外感风寒。卡它，鼻流清涕、头痛、周身困痛、喘促气急、咳吐白痰；舌淡苔薄白，或白滑，脉沉细。 辨证要点：１．内外均无热象；２．见于慢性哮喘，体质较弱，但哮喘程度并不甚者，感冒数日或反复外感不清者。 方药选择：小青龙汤原方 麻黄10g 桂枝10g 细辛5g 乾姜10g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5g (注：此为本人习用剂量) 风寒喘甚者：加射干，杏仁 痰湿内甚者：加川贝，南星 (二) 外寒伏热： 此症最为多见。患者患哮喘多年，尤其是长期应用，激素吸入剂者，往往肺内久有郁热，故体或胖、或瘦、手心灼热、易逢外寒，多见卡它，鼻塞流涕、咽痛或音哑、喘促气急、哮喘乾咳、痰色仍白，或粘少。舌淡红、红，或舌尖红、苔白、或薄白，脉沉细，或浮细。 辨证要点：1.内有郁热、外有表寒，或寒湿。2.见于慢性哮喘、体质尚好、激素依赖者。 方药选择：小青龙加石膏汤，原本就是《伤寒论》中的变方，仿此方意，进一步辨证加减。 小青龙汤加减：麻黄10g 桂枝6～0g 细辛5g 乾姜10～6g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5g 内有伏热加：石膏10～30g 知母10g 风寒较甚： 荆芥6～10g 苏子10g 苏叶10g 喘兼有哮或咳：桔梗6～10g 葶苈子10g 莱菔子10g （三）痰热内壅： 此症患者多兼有肺部感染、反复外感、且就诊时外感时日已久、已确化热，且患者多为激素依赖，甚至长期服用抗菌素者，体质或胖或瘦，但肌肤灼热、手心灼热、面目红赤、气热喘促、喉中喘鸣、咳嗽胸痛、痰多色黄、大便秘结、烦躁口干、小便短赤、甚至喘息已极、夜不平卧，此患者听诊常有罗音或支气管哮鸣音。舌红苔黄腻而厚、或黄厚而干、或苔黄、脉浮滑、滑大、滑数。 辨证要点：内有郁热、外感病邪亦已化热，故内外均热。多见哮喘急性发作、或合并肺部感染、或激素、抗菌素大量应用内有积热较为明显者。 方药选择：小青龙汤加减，去桂枝 麻黄10g 细辛5g 干姜10g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5 加石膏10～30g 黄芩10g 大青叶10g（或半枝莲） 痰热甚： 加瓜蒌10g 竹茹10g 胸中气结者：加桑白皮10g 桔梗10g 便秘者： 加大黄6～10g 桃仁10g (四) 痰饮久郁： 此症多见于一些顽、难、重症痰饮久积患者。患者多患病数年，甚至数十年，哮喘、合并外感、肺部感染反复发作，且多有不同程度的阻塞性肺气肿、肺不张、常年依赖激素、扩支等吸入剂甚至激素口服剂、喘促时作、胸闷气促、喉中时紧、咳嗽时作、时轻时重、此患者听诊：肺部常可有痰鸣、及部分部位呼吸音低弱，甚至消失。舌暗红、淡红或红绛、苔薄白、或无苔(因病人长期大量用吸入剂者，多无苔)、脉沉细、沉弦。 辨证： 1.或寒、或热、或无寒热。2.郁积症状较为明显。 方药选择：小青龙汤加减， 寒饮久郁者：原方加川贝、白芥子。 热痰久郁者：去桂枝，加地龙、青黛、白果。 郁滞难以解散者：加丹参、桃仁。 总之，小青龙汤可以灵活加减，用于临床哮喘以病邪为甚的几乎各种症型，而哮喘发作期已过，以正虚为主，需要以补益为主，适当调理的不在此例。 三．小青龙汤中几味药物的妥善应用 小青龙汤之所以获得精湛的疗效，全在于其合理、严谨的配方。故我们在加减、调补此方的基础上，应该熟知其主药的作用机制，以及参差易致，才可保证其最优作用。 １．麻黄：是此方之君药。古人云：“麻黄乃治喘之要药，寒则佐桂枝以温之；热则加石膏以清之。”（王旭高，退思集类方歌注）。麻黄宣肺理气，是改善支气管痉挛，平喘止哮的良药。我在治哮喘各型症中，但凡有郁者均需用之。麻黄用量过大，可使病人感到心悸，故凡大量用者取久煎法。 ２．桂枝：是此方之臣药。其相佐于麻黄，可使其辛温散表，通透胸中郁滞的作用加强，故对寒饮、风湿症者最为对症，可用足量10g；对内有郁热，但外感风寒时日不长者，短期少量应用，也可起到速效的作用。但桂枝与麻、细相伍，的确过燥，会使患者出现头痛、失眠、口舌生疮等不良反映，故内热久郁者均不宜用。 ３．细辛：古人有“辛不过钱”之说，故我在临床应用时，一般比较小心，只用３～６g。个别病人用量稍大，确实有心慌、头晕、口面发麻等不良反映。但对个别重症患者，短时重用，确可取神效。名医王文鼎云：“举凡姜 (干姜或生姜), 辛 (细辛) 、味 (五味子) 配伍并用者，三药一定要等量，倘耽心细辛量大，小量投服之，其效立减。……复方汤剂内酌用细辛６～９克，煎取日２～３次分服，多无大碍，反具顿挫病势之殊功。”《古今名医临症秘诀》，本人在临床对此点甚有体会。 总之，但凡熟知麻、桂、辛之妥善应用，即可掌握小青龙汤有效、安全之要领。小青龙汤作为治疗哮喘之主方，即取其温化以利荡涤久郁痰饮之殊效。虽急性感染，内热炽盛时，我们多配伍石膏、黄芩等大凉之品。但止哮“切不可全用寒凉”，以恐“阴药凝固其痰”《古今名医临症秘诀》的喘哮治疗之古训，尤当记取。 四．小青龙汤应用中适当剂型选择： 根据病状与用药后病情的变化，我们灵活选用适当剂型，也是保持满意疗效的重要条件。哮喘病人多具有病程长的特点，又随时可发作急性病状，故因人适时选择最佳剂型是很必要的。 １．汤剂：小青龙加减汤方水煎剂的疗效比较快，对于以外感为主，病程较短者，用传统煎法每煎15～20，二煎兑合分次温服；但对内郁较甚，尤其细辛用足量者，慢煎 1～1.5小时较为安全妥当，其药力也更为走内。汤剂一般用1～3周或稍长，取其见效快、作用强的特点。 ２．粉剂：小青龙加减汤浓缩粉剂，很适合长期内服，又可每次适当辨证调方，且细辛、桂枝等药的燥烈、强悍的特性，由于浓缩粉剂也大大缓解。故一旦患者急性期病状趋于稳定，我则只将汤剂改为粉剂，桂、辛均可保持常量，麻黄还可适当加量。如有热者石膏等亦适当加量。粉剂作用温和，容易坚持服用，作用比较持久，是改善哮喘根本状态的最佳剂型。 ３．片剂：《东西方药材公司》出售的小青龙片，国内生产的以小青龙汤为主方的中华喘王片，都是其固定剂型，可用于适证者。 ４．穴位外敷的预防作用：参照《张氏医通》暑天贴膏的原理，我用小青龙变方（桂枝、细辛、元胡、白芥子等）的中药浓缩粉做成背部俞穴贴敷，对预防小儿哮喘的发作有一定疗效。对一些成人亦有效，并且不必拘于暑季，任何病情稳定时都可以用。成人在针灸后作，效果更好。 患者哮喘二十年，加重，持续反复发作，西药依赖５年余。就诊时喘、咳反复发作，不仅依赖大量扩支、激素吸入剂，且反复应用抗菌素与激素口服剂。就诊时恰逢急性感染发作，但一月来未用激素口服剂。喘促、咳嗽、痰多、痰色黄、夜不能平卧、胸痛；舌红无苔；脉滑大；听诊支气管周围痰鸣声，右肺呼吸音粗糙、少许罗音，左侧支气管周无呼吸音。 辨证：痰湿久郁化热，用小青龙汤去桂枝加石膏、黄芩、半枝莲，水煎剂加减调理一个月，咳喘基本控制，肺中罗音、喘鸣音消失。改为上方浓缩粉剂，逐渐去清热药，加入化痰利湿祛瘀养阴益气等药，始终未再用激素口服剂。约一年后，双肺呼吸音清晰，尤其左肺原无呼吸音处亦可闻及清晰呼吸音，且双侧相等。 总之，中医药治疗严重、复杂的哮喘合并感染也是可行的，关键要与西药的应用合理配合，适时加减。就中医药本身来说，急性感染期药量药效要足够，缓解期也要选择适当剂型继续调理。只有使患者真正回到机体的平衡状态，有效的控制、治愈才成为可能。 临床治疗哮喘的方剂很多，尤其对一些顽、难、杂症，久症，还需要变换方剂，选择最佳方案。但学好小青龙汤对哮喘的灵活辨证加减，仍不失为中医师临床重要的基本功。 提要 经方小青龙汤主治寒饮咳喘，为辛温峻剂，服用以后容易产生变证，对于小青龙汤药后诸证的治疗方法，统称之为从龙法。本法名家论述颇多，现举4位大家病案4则分析其治疗方法，可知治疗小青龙汤药后诸证应辨证论治。余邪为患可用张仲景之姜辛剂或张锡纯之从龙汤祛其痰邪；正气不足则用张锡纯之'补药'和刘渡舟之'人参养荣汤'益其正气；若两者交互为患则用叶天士之早服壮水源之剂，晚服威喜丸，使邪退正复，而病解。 小青龙汤是张仲景治疗寒饮咳喘的一张名方'［1］'疗效卓著，屡用屡效。但此方辛温峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止'［1］。若用之不当，会产生多种变证，应当加以注意。 小青龙汤在《金匮要略》中用于治疗寒饮咳喘的实证，所以药物组成以辛散温化为主。但临床常见之寒饮咳喘证多见于哮喘、慢支和慢性肺心病的急性发作期，多是实中挟虚之证，所以应用小青龙汤后，负作用更为明显，使病情更趋复杂。对此不少医家都有所论述，其中最为突出者，当推近代名医张锡纯，其自拟从龙汤，以治疗小青龙汤药后之证。在此，笔者仿张锡纯之义，将临床上用于治疗小青龙汤药后诸证的方法称为从龙法。现摘录4位名家(张仲景、叶天士、张锡纯、刘渡舟)的小青龙汤医案4则，分析其从龙法，分别介绍如下。 1、张仲景之从龙法 医圣张仲景不仅创立了小青龙汤，而且对于小青龙汤药后变证的认识也极其深刻。其在《金匮要略。痰饮咳嗽病脉证并治》中，采取病案的形式详细论述了体虚支饮咳嗽服用小青龙汤后的变化及其相应的治疗方法。原文如下：'青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其咳满。咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。'［2］ 释义：其人下焦阳虚，支饮上盛，是一种下虚上实之证，这种病情，虽寒饮在上，但不能仅用温散之剂，必须兼顾下焦。方为虚实两全之策。服小青龙汤后，固然寒饮得以暂解，但冲脉之气亦随之而上逆，当此之时，宜急予敛气平冲之剂。服桂苓五味甘草汤后，冲气已平而支饮又作，出现了咳满，所以用苓甘五味姜辛汤治疗支饮复发。服药后咳满已止，干姜、细辛的功效已发挥出来，病情好转。但也有服药后见口渴、冲气复发的情况，是因为姜、辛，温热，转从燥化，动其冲气所致，此种变化自当用苓桂味甘汤以治之。另一种变化是由于饮邪上逆，而非下焦冲气，所以出现呕吐的症状，应加半夏以去水止呕，服药后水去呕止是里气转和的表现，但表气未宣，故其人尚见形肿，可于前方中加杏仁一味继续清除余邪，兼以宣利肺气，气化则饮消，形肿亦随减。单就形肿一证而言，本应加麻黄发汗消肿，但麻黄耗伤阳气，会产生厥逆的变化，所以不能加入。如果水饮挟热，则应在温化蠲饮方中加大黄一味，苦寒泄热。 《金匮要略》本段内容论述了小青龙汤药后所出现的5种变化：冲气上逆，支饮复作，饮气上逆，水去形肿，水饮挟热以及相应的从龙法，提示我们在治疗小青龙汤药后诸证时要辨证论治，支饮未解，必用干姜、细辛等温热药物，而支饮已解，则用苓桂剂加减以适应病情的变化。 2 叶天士之从龙法 一代宗师叶天士毕生著述较少，但在其遗留的大量医案中对从龙法的论述也相当精辟。《叶天士医案大全。临证指南医案》之卷四，喘门、肾气不纳候，徐氏医案如此论述： '色痿腠疏，阳虚体质。平昔喜进膏梁，……厚味凝聚蒸痰，……医用皂荚搜攒，肺伤气泄，喷嚏不已，而沉锢胶浊，仍处胸背募俞之间。……独小青龙汤，彻饮以就太阳，初服喘缓，得宣通之义。夫太阳但开，所欠温补阳明一段功夫，不得其阖，暂开复痹矣。且喘病之因，在肺为实，在肾为虚。此病细诊色脉，是上实下虚，以致耳聋鸣响。治下之法，壮水源以熄内风为主，而胸次清阳少旋，浊痰阻气防食，于卧时继以清肃上中二焦，小剂常守，调理百日图功。至于接应事务，自宜节省，勿在药理中也。 熟地砂仁制、萸肉、龟甲心、阿胶、牛膝、茯苓、远志、五味、磁石、秋石 蜜丸，早服。卧时另服威喜丸(茯苓、猪苓、黄蜡)，竹沥、姜汁泛丸。'［3］ 释义：病人素体阳虚，平素喜进膏梁，日久脾胃失运而酿生痰湿，医误治以皂荚等峻剂，使肺气更伤，肌体气化功能更差，痰饮复聚而为患，当此之时应当用小青龙汤开太阳之表，然后再培补阳明，取气化则饮消之义，使本病暂时缓解。病情缓解后应当根据喘病上实下虚的病机，采用早晨服壮水源以消内风之剂，卧时服清肃上中二焦之威喜丸的治疗方法。 叶天士之从龙法，分时服用不同功效的药物，值得我们临证时仔细体会，早晨阳气方盛，痰饮为阴邪，不易为患，所以壮水源以熄内风。至晚阳气归藏，痰饮之邪易泛而成灾，所以清肃上中二焦，使痰饮去而正安，早晚异服，相辅相成，正复邪退而病解。 3 张锡纯之从龙法 近代名医张锡纯对小青龙汤的应用可谓是出神入化，小青龙汤的加减变化不仅增强了小青龙汤的功效，而且有效地防止了小青龙汤伐阴动阳的弊端，并且自拟从龙汤，用于'治外感痰喘，服小青龙汤，病未痊愈或愈而复发者'。［4］ 从龙汤组成为：'龙骨(不用煅)一两捣，牡蛎(不用煅)一两捣，生杭芍五钱，清半夏三钱，苏子(炒捣)四钱，牛蒡子(炒捣)四钱。热者，酌加生石膏数钱至一两。' 方后释龙骨、牡蛎合用'为治痰之神品'。可见本方张锡纯是为祛痰而设，是用来治疗小青龙汤药后余邪未尽之剂，所以张锡纯'凡遇此等证，服小青龙汤一、二剂即愈者，继服从龙汤一剂，必不再发。未痊愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然痊愈'［4］。 张锡纯之从龙法除从龙汤外，还有其他案证，如在'遇凡脉虚者，必预购补药以备不时之需 '的原则指导下揖一病案，进一步说明了从龙法。'曾治一叟，年六十三，于仲冬得伤寒证，痰喘甚剧，其脉浮而弱，不任循按。问其平素，言有劳病，冬日恒发咳嗽。愚再三踌躇，勉强治以小青龙汤，去麻黄加杏仁、生石膏。为其脉弱，俾预购补药数种备用，服药喘稍愈。再诊其脉微弱益甚，愚遂用龙骨、牡蛎(皆不用煅)、野台参、生杭芍、山萸肉(去净核)为方，……急将药饮下，气息遂可接续。愚将旋里，嘱再服药数剂，以善其后。隔三日复来迎愚，言病又反复。愚至，见其喘促异常，其脉尺部无根，寸部有热。急用酸石榴一个，连皮捣烂，煮汤，调白砂糖多半两，服之喘愈大半。又用所服原方去萸肉，仍加酸石榴一个，与药同煎好，再兑生梨自然汁半茶盅，服之喘遂大愈。盖石榴与萸肉，同系酸敛之品，而一则性温、一则性凉，此时脉象有火，故以酸石榴易萸肉，而又加生梨汁之甘寒，所以服之能效也。'［5］ 本病案记述了脉虚病人服小青龙汤后两种变证的治疗，病人服小青龙汤后出现了寒与热两种变化而在治疗时则重点分析了萸肉与酸石榴应用的区别，提示我们在从龙法的应用时要注意辨证论治，见微而知著，随病情变化而调整治疗方案。 4 刘渡舟之从龙法 现代名医刘渡舟，善用经方。其在《经方临证指南。小青龙汤证》中记载了一则过服小青龙汤救逆案。'某男，患咳喘痰多，不能平卧，……证属寒饮射肺。投以小青龙汤原方两剂。 ……第二年春见其色皓白不泽，身体羸弱，自云服药颇有疗效，……按原方又继续服用，第十二剂后，发生头晕，心悸，夜难成眠等证。……这是过服小青龙汤，发散太过，拔动肾根，伤阴动血发生的变证。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药，连服数十剂后，体力才逐渐得以恢复。'［1］ 本案之从龙法所治之证纯属小青龙汤发散太过伤正所致，痰饮之邪尽祛，而正气亦伤，所以用人参养荣汤加减大补气血以扶正，发前贤之未发，使我们对从龙法的认识更进一步。 结语 小青龙汤为辛温峻剂是治疗寒饮咳喘的经典方，疗效卓著。但用之不当，可出现变证。在使用时要求辨证准确，剂量适宜，中病即止。在药后诸证的治疗方面，上述4家的从龙法很值得我们借鉴和学习。 第1：小青龙汤药后伤正证 本证多见于久服或素体虚弱之人，小青龙汤发散太过，邪退而正亦伤，所以治疗上以补益正气为主，临床上根据阴阳气血之不同可分别参考张仲景之苓桂剂以助阳，叶天士之'壮水源以消内风剂'以滋阴，和其'温补阳明'法以益气，张锡纯之' 预购补药'以敛补阳气，刘渡舟之'人参养荣汤'以大补元气。 第2：小青龙汤药后邪盛正虚证 对于本证，邪盛应当祛邪，正虚应当扶正，两者兼见则扶正祛邪兼顾，叶天士分时服用不同功效的方剂，虚实兼顾，值得我们认真学习。 第3：小青龙汤药后余邪未尽证 从严格意义上讲本证不属于小青龙汤变证，但因小青龙汤为辛峻剂，不可尽服。正所谓'大毒治病，十去其六'(《素问》)，痰饮之邪未能尽除，继续为患，所以在临床上也应当重视。治疗时仍需用性质较温和之剂以散其余邪，张仲景之干姜，细辛法，叶天士之威喜丸法，张锡纯之从龙汤都可供借鉴。 另外，张锡纯在介绍门人使用小青龙汤经验时介绍了对小青龙汤进行加减，使其在发散的同时，扶助正气，不仅能缓和小青龙汤的峻烈之性，以防伤正，而且还可以提高疗效，并赞之曰：'较愚之用补药于小青龙汤后者，可谓青出于蓝矣。'［5］由此可见我们在临床上不仅要能正确认识处理小青龙汤药后之证，而且还应当具有前瞻性，在应用小青龙汤时适当配伍，增强其疗效的同时，尽可能的减少其负作用，这可谓是对从龙法的延伸，值得我们认真学习和探索。 关于小青龙汤的认识，无一家认真诠释麻黄加减。麻黄平喘利水之神品。本文索引诸家多为一代宗师。 哮 王 受寒哮喘。痰阻气。不能着枕。（寒） 川桂枝（一钱） 茯苓（三钱） 淡干姜（一钱） 五味（一钱同姜捣） 杏仁（一钱半） 炙草（四分） 白芍（一钱） 制麻黄（五分） 卜（十九） 哮喘。当暴凉而发。诊脉左大右平。此新邪引动宿邪。议逐伏邪饮气。小青龙法。 徐（四一）宿哮廿年沉痼之病。无奏效之药。起病由于惊忧受寒。大凡忧必伤肺。寒入背俞。内合肺系。宿邪阻气阻痰。病发喘不得卧。譬之宵小。潜伏里。若不行动犯窃。难以强执。虽治当于病发。投以搜逐。而病去必当养正。今中年谅无大害。精神日衰。病加剧矣。肾气去桂膝病发时。葶苈大枣汤或皂荚丸。 陈（四八） 哮喘不卧。失血后。胸中略爽。苇茎汤加葶苈大枣。 某（十三） 哮喘久咳。 桂枝木 杏仁 橘红 浓朴 炒半夏 炒白芥子 马（三二） 宿哮痰喘频发。（哮兼痰饮） 真武丸。 朱（五一） 宿哮咳喘。遇劳发。小青龙去麻辛加糖炒石膏。 邹（七岁）宿哮肺病。久则气泄汗出。脾胃阳微。痰饮留着。有食入泛呕之状。夏三月。热伤正气。宜常进四君子汤以益气。不必攻逐痰饮。（气虚） 人参 茯苓 白术 炙草 哮与喘。微有不同。其症之轻重缓急。亦微各有异。盖哮症多有兼喘。而喘有不兼哮者。要知喘症之因。若由外邪壅遏而致者。邪散则喘亦止。后不复发。此喘症之实者也。若因根本有亏。肾虚气逆。浊阴上冲而喘者。此不过一二日之间。势必危笃。用药亦难奏功。此喘症之属虚者也。若夫哮症。亦由初感外邪。失于表散。邪伏于里。留于肺俞。故频发频止。淹缠岁月。更有痰哮咸哮醋哮。过食生冷。及幼稚天哮诸症。案虽未备。阅先生之治法。大概以温通肺脏。下摄肾真为主。久发中虚。又必补益中气。其辛散苦寒豁痰破气之剂。在所不用。此可谓治病必求其本者矣。此症若得明理针灸之医。按穴灸治。尤易除根。噫。然则难遇其人耳。（华玉堂） 喘 伊芳先寒后热。不饥不食。继浮肿喘呛。俯不能仰。仰卧不安。古人以先喘后胀治肺。先胀后喘治脾。今由气分郁。以致水道阻塞。大便溏泄。仍不爽利。其肺气不降。二肠交阻。水谷蒸腐之湿。横趋脉络。肿由渐加。岂乱医可效。粗述大略。与高明论证。（肺郁水气不降） 肺位最高。主气。为手太阴脏。其脏体恶寒恶热。宣辛则通。微苦则降。若药气味重浊。直入中下。非宣肺方法矣。故手经与足经大异。当世不分手足经混治者。特表及之。 麻黄 苡仁 茯苓 杏仁 甘草 某 气逆咳呛喘促。小青龙去桂枝芍草加杏仁人参。 某 气逆咳呛喘急。 淡干姜 人参 半夏 五味 茯苓 细辛 单 疮毒内攻。所进水谷不化。蒸变湿邪。渍于经隧之间。不能由肠而下。膀胱不利。浊上壅遏。 肺气不降。喘满不堪着枕。三焦闭塞。渐不可治。议用中满分消之法。必得小便通利。可以援救。 葶苈 苦杏仁 桑皮 浓朴 猪苓 通草 大腹皮 茯苓皮 泽泻 汪 脉弦坚。动怒气冲。喘急不得卧息。此肝升太过。肺降失职。两足逆冷。入暮为剧。议用仲景越婢法。（肝升饮邪上逆） 又 按之左胁冲气便喘。背上一线寒冷。直贯两足。明是肝逆挟支饮所致。议用金匮旋复花汤法。 旋复花 青葱管 新绛 炒半夏 姜劳烦哮喘。是为气虚。盖肺主气。为出气之脏。气出太过。但泄不收。则散越多喘。是喘症之属虚。故益肺气药皆甘。补土母以生子。若上气散越已久。耳目诸窍之阻。皆清阳不司转旋之机。不必缕治。（中气虚）人参建中汤去姜。 沈（二三）晨起未食。喘急多痰。此竟夜不食。胃中虚馁。阳气交升。中无弹压。下焦阴伤。已延及胃。难以骤期霍然。（胃虚） 黄精 三角胡麻 炙草 茯苓 吴 浊饮自夜上干填塞。故阳不旋降。冲逆不得安卧。用仲景真武法。（肾阳虚浊饮上逆） 人参 淡熟附子 生淡干姜 茯苓块 猪苓 泽泻 徐（四二）色痿腠疏。阳虚体质。平昔喜进膏粱。上焦易壅。中宫少运。浓味凝聚蒸痰。频年咳嗽。但内伤失和。薄味自可清肃。医用皂荚搜攒。肺伤气泄。喷涕不已。而沉锢胶浊。仍处胸背募俞之间。玉屏风散之固卫。六君子汤之健脾理痰。多是守剂。不令宣通。独小青龙汤。彻饮以就太阳。初服喘缓。得宜通之意。夫太阳但开。所欠通补阳明一段工夫。不得其阖。暂开复痹矣。且喘病之因。在肺为实。在肾为虚。此病细诊色脉。是上实下虚。以致耳聋鸣响治下之法。壮水源以熄内风为主。而胸次清阳少旋。浊痰阻气妨食。于卧时继以清肃上中二焦。小剂守常。 调理百日图功。至于接应世务。自宜节省。勿在药理中也。（肾气不纳） 熟地（砂仁制） 萸肉 龟甲心 阿胶 牛膝 茯苓 远志 五味 磁石 秋石蜜丸。早服。卧时另服威喜丸。竹沥姜汁泛丸。 张（三十）幼年哮喘已愈。上年夏令。劳倦内伤致病。误认外感乱治。其气泄越。哮喘音哑。劳倦不复。 遂致损怯。夫外感之喘治肺。内伤之喘治肾。以肾主纳气耳。 加减八味丸每服二钱五分盐汤下 六服。 胡（六十）脉沉。短气以息。身动即喘。此下元已虚。肾气不为收摄。痰饮随地气而升。有年。陡然中厥最虑。 熟地 淡附子 茯苓 车前 远志 补骨脂 吴 气不归元。喘急跗肿冷汗。足寒面赤。中焦痞结。先议通阳。 熟附子 茯苓 生姜汁 生白芍 王（十九） 阴虚喘呛。用镇摄固纳。 熟地 萸肉 阿胶 淡菜胶 山药 茯神 湖莲 芡实 翁（四二）脉细尺垂。形瘦食少。身动即气促喘急。大凡出气不爽而喘为肺病。客感居多。今动则阳化。由乎阴弱失纳。乃吸气入而为喘。肾病何辞。治法惟以收摄固真。上病当实下焦。宗肾气方法意。 熟地 萸肉 五味 补骨脂 胡桃肉 牛膝茯苓 山药 车前子 蜜丸。 沈（二三） 阴虚阳升。气不摄纳为喘。 熟地 萸肉 五味 海参胶 淡菜胶 茯神 山药 芡实 湖莲肉 紫胡桃 杨（六一）老年久嗽。身动即喘。晨起喉舌干燥。夜则溲溺如淋。此肾液已枯。气散失纳。非病也。衰也。 故治喘鲜效。便难干涸。宗肾恶燥。以辛润之。 熟地 杞子 牛膝 巴戟肉 紫衣胡桃 青盐 补骨脂 陈（氏） 咳喘则暴。身热汗出。乃阴阳枢纽不固。惟有收摄固元一法。 人参 炙草 五味 紫衣胡桃 熟地 萸肉炭 茯神 炒山药 又 摄固颇应。 人参 附子 五味 炙黄 白术 某疮痍疥疾。致气喘咳出血痰。固是肺壅热气。今饮食二便如常。行动喘急。与前喘更有分别。缘高年下虚。肾少摄纳。元海不固。气逆上泛。是肿胀之萌。宜未雨绸缪。六味丸加牛膝车前胡桃。 孙望八大年。因冬温内侵。遂致痰嗽暮甚。诊脉大而动搏。察色形枯汗泄。吸音颇促。似属痰阻。此乃元海根微。不司藏纳。神衰呓语。阳从汗出。最有昏脱之变。古人老年痰嗽喘症。都从脾肾主治。今温邪扰攘。上中二焦留热。虽无温之理。然摄固下真以治根本。所谓阳根于阴。 岂可不为讲究。 熟地炭 胡桃肉 牛膝炭 车前子 云茯苓 青铅 某 热炽在心。上下不接。冲逆陡发。遍身麻木。喘促昏冒。肾真不固。肝风妄动。久病汤药无功。 暂以玉真丸主之。 喘症之因。在肺为实。在肾为虚。先生揭此二语为提纲。其分别有四。大凡实而寒者。必挟凝痰宿饮。上干阻气。如小青龙桂枝加朴杏之属也。实而热者。不外乎蕴伏之邪。蒸痰化火。有麻杏甘膏。千金苇茎之治也。虚者。有精伤气脱之分。填精以浓浓之剂。必兼镇摄。肾气加沉香。都气入青铅。从阴从阳之异也。气脱则根浮。吸伤元海。危亡可立而待。思草木之无情。刚柔所难济。则又有人参河车五味石英之属。急续元真。挽回顷刻。补天之治。古所未及。更有中气虚馁。土不生金。则用人参建中。案集三十。法凡十九。其层次轻重之间。 丝丝入扣。学人宜深玩而得焉。（邵新甫） 徐评 此篇治下之法已备。治上之法尚多遗漏。不可不讲也。 诸案多四诊不全，可惜可惜
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