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时间：2019年3月10日 地点：A5教学室 主持人：程志强 主讲人：孙适然 记录人：杨嘉欣 参加人员：夏中颖、马慧淼、杨二鹏、黄婷、郭延彤、杨嘉欣、何亚琳、孙适然、徐楠、袁淳晟 主要内容 因为程老师的临床经验其中之一就是注重调理脾胃，而纵观中医流派发展，以金元四大家中的易水学派，尤其是李东垣，他的学术思想最主要的也是重视脾胃，所以今天我们来简单的了解一下李东垣对脾胃的认识。 1.“重视脾胃”这一学术思想产生的背景 第一点，也是最重要的一点，“重视脾胃”这一思想的产生是与当时金元时期战乱频繁，广大人民颠沛流离，居无定所，饥寒交迫的时代背景密不可分的，是特定历史时期的产物。李东垣观察到当时很多的疾病是由于内在脏腑功能失调而产生的，将其称之为内伤病，区别于由感受六淫、疫厉之气而导致的外感病、瘟病等。据文献记载，当时在李东垣的家乡发生了一场被命名为壬辰之变的大规模瘟疫，很多人都不幸感染上了瘟疫，所以在治疗上推崇的是以刘完素为代表的河间学派，大剂量的使用寒凉药物，以达到清热解毒，透表祛邪的目的，但令人疑惑的是这样的治法并没有达到预期的效果，反而使很多人病情加重，甚至死亡，所以李东垣联系当时人们流离失所，温饱难以保证的生活状态，提出了虽然当时的疾病表现为热病的特征，但其本质是因为人们内在脏腑功能失调，尤其是脾胃运化功能不利，气血生化无源，元气亏虚，阴火内生，发越于外，故表现为发热，热势缠绵不退，乏力纳差等特征，那么在治疗上就不能再用大剂量苦寒伤胃的药物，相反应该运用大量甘温的药物以补益脾胃之气，生发脾胃气机，调动脾胃的运化功能，使气血充足，从而能函敛阴火，不使虚热浮越，即后世所总结的李东垣甘温除大热的学术思想特点。第二，是据文献记载李东垣当时也患有脾胃久衰之证，故其从自身病证出发思考脾胃内伤的发病特点，并将其运用到同样是因为战乱，脾胃受损而发病的人群中，但具体考证不祥。综上所述，李东垣就提出了内伤脾胃，百病由生的核心思想。 2.李东垣在其著作中关于脾胃生理功能的描述 李东垣指出：气，是脏腑功能的表现，也是脏腑活动的产物，他提出“六气”分别指营气、卫气、谷气、清气、生发提升脏腑功能之气、元气，他认为“六气皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也”也就是说人体所产生的气。脏腑发挥其功能所需的气，均来源于胃气，依靠脾胃运化水谷精微而得，所以脾胃是人体气机运化的根本，脾胃是精气升降运动的枢纽，同时更强调脾胃之气应以升为贵，这可以在李东垣的遣方用药特点上体现出来。 3.李东垣对内伤病形成原因的认识 首先易水学派主要研究的是脏腑功能，所以论述重点就放在脏腑功能失调所导致的内伤病，而不是外感或疫病。而李东垣结合当时人民战乱流亡，食不果腹的时代背景认为脾胃内伤是导致脏腑功能失调的根本。同时李东垣曾说过：“内伤之病，皆由之喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤。”也就是说情志过极是基础，进而导致脾胃功能失常，损伤人体生命赖以存在的元气，元气是一切脏腑功能活动的基础，元气亏虚，故脏腑功能失常，内伤病由此而生。李东垣把胃气放在这段论述的中间，从侧面看也是他想反映脾胃居于脏腑中央，起承上启下枢纽作用的体现，从而告诉我们脾胃在内伤病的发病中占有重要地位，治疗内伤病要重视脾胃。 4.在其学术思想的指导下，李东垣创立的代表方的简要分析 首先来谈一谈对李东垣所提出的“阴火”概念的理解：李东垣在《脾胃论》中说：“相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负”，他在这里说相火是元气之贼，而李东垣也说阴火会损伤元气，所以从这个方面来看阴火就是我们常说的相火，这一点从李东垣所创的方剂中也能看出来，李东垣在他的方剂中就是运用黄柏、泽泻等药物来泻肾中相火以安元气，达到治疗当时爆发的热病的目的。李东垣还说过：“泻阴火以诸风药生发阳气，使火发散于阳份”，也就是说李东垣在治疗中重视运用风药，如柴胡、升麻、羌活等，达到生发阳气潜降阴火的目的，也是脾胃为升降枢纽的表现。 接下来看两个李东垣的代表方：第一个是补中益气汤 其实原文中对补中益气汤适应症的描述是“气高而喘，身热而烦”，这与我们今天运用补中益气汤治疗由于中气不足导致的泄泻和各种脏器脱垂证完全不一样，也就是说在最开始补中益气汤是用来治疗大热之证的，这也符合当时瘟疫热病爆发的时代背景，这个方子以黄芪为君，功能益气健脾，是李东垣以脾胃为中心的思想的体现，同时以人参、甘草为臣，甘温益气，共同达到补益元气以恢复脾胃的枢纽功能，此外再用小剂量（三分）的升麻、柴胡生发阳气以潜降阴火，类似一个能实现气机正常升降的开关，在补中益气汤的加减配伍中李东垣提出若烦热不退的话，说明阴火较为深入，此时可加用黄柏，清肾中阴火；若烦热不止（较前程度更深，扰及心神）的话可加用生地，滋肾阴退阴火。 升阳散火汤 原文是这么说的治疗“困热，表热如火，撩于肌肤，扪之烙手”，相比于补中益气汤的身热而烦，热势更甚，阴火浮越于外更明显，故在用药上升阳散火汤加用更多的风药，如防风、羌活、独活，来潜降阴火，同时还加用葛根生津，恢复被阴火灼伤的津液，此外从药物归经上看，羌活归太阳经，独活归少阴经，共同疏通全身经脉，其余药物基本同前，起到补气健脾，恢复元气的作用。这个方子在原文中还提到治疗全身关节、肌肉之热的作用，让我联想到这个方子是否可以治疗癌性发热，正好符合癌症病人本身正气亏虚，虚热外越的病机，我们可以进一步探讨和实践。 程老师点评：李东垣虽以补脾著称，但他有另一个著名方剂普济消毒饮，这个方剂创立于李东垣还和刘完素跟师学习的时候，故其中用药以寒凉为主，但方剂中也包含他自己的理论思想：使用牛蒡子、升麻、柴胡、炒僵蚕等升药以发散在里的热邪，潜降阴火，也有火郁发之的涵义，值得我们学习。据说当时在大头瘟疫流行的时候，李东垣将普济消毒饮这个方剂专门刻在了一个路口的石碑上，无偿让感染瘟疫的人抄方回去自己服用，挽救了很多人的生命。 李东垣是金元四大家后期的代表人物，他属于易水学派。易水学派以研究脏腑病机为中心，创始人为张元素，李东垣是他的弟子，李东垣之后的亲传弟子有王好古（初师从张元素，后继续师从李东垣）、罗天益等人，明清时期的一些医家如薛己、孙一奎、赵献可、张介宾、李中梓等，在继承李东垣脾胃学说的基础上，进而探讨肾和命门病机，从阴阳水火的角度探讨脏腑虚损的病机和辨证治疗，建立了温补学派。而金元四大家中河间学派刘完素的寒凉学说、张从正的攻邪学说、李东垣的脾胃学说、朱丹溪的滋阴学说其实是互相影响渗透，各有特色，各自有其独特的时代背景，这与中医讲究天人合一的时空观念是分不开的，由此形成的五运六气学说就蕴含了这种哲学思想，由五运六气学说推导出每一年流年特点，可以反映在当时医家的用药特点中，是一门复杂而深厚的学问值得我们以后继续去了解和深入学习。所以说古代的方剂拿到今天来用，即使症状类似但也可能不是完全相符的，这就与当时和现代流年特点、时代背景不同有关。所以只有联系当时的时代背景才能更好地理解李东垣的脾胃学说，我们目前的方剂学课本上将补中益气汤列为补益剂，补益中气，治疗脏腑脱垂等疾病，但其实这与李东垣创立补中益气汤的初心是完全相悖的，他本身是想用这个方子治疗热病的。去年在治疗甲流时，有人运用一个叫“神术散”的方子，其记载的适应症为：“治疗一切时疫”，其中的药没有一味寒凉药，方中前胡、桔梗、葛根、荆芥、川芎、白芷、苍术、甘草，类似李东垣的升阳以降火的理论，效果很好，很多人单吃这个药没有吃达菲也痊愈了，值得我们思考和学习。 临床上我们用补中益气汤治疗脾虚患者，劳累过后，长期持续低热的经历，效果也很好。而目前一些研究表明通过加用羌活、独活、升麻这些药物可以调节肠道菌群，提高人体免疫力，甚至也有关于风药对延缓衰老的研究，在动物实验取得了不错的效果。风药能驱散人体潜伏的邪气，获得很多意想不到的效果，一方面能驱散上扰的浊气，一方面能潜降因肾水不足导致虚火浮越。气虚发热要注意区别于阴虚发热。在后天，脾胃功能逐渐完善，以提供其他脏器后天的滋养，如果脾胃虚弱，脾不升清，不能升举阳气上升，使上焦心肺无所养，皮毛营卫无所充，腠理开泄，不任风寒，乃生寒热，故气虚之人本身就易发热。另一方面要理解什么是“阴火上冲”，正常状态下，脾胃的功能除滋养下焦肾中元阳外，还要将肾中元阳所产生的热散布于周身，若中气下陷，水谷不化，湿邪内生，流于下焦，郁下焦元阳之气而生热，化生阴火，阴火出于下焦，肾气上通于心，下焦督脉与膀胱相辅上行，故而导致阴火上冲，导致发热的发生，“火与元气不两立，一胜则一负”，这才是补中益气汤的立法初衷。 |
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