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理解肾上腺皮质危象 发病率和死亡率 在每100名原发或继发性肾上腺皮质功能不全患者中，每年约有5-17例肾上腺皮质危象事件发生[1, 2]。而病死率约在0.5% 到2%之间。来自挪威的数据结论，每7名艾迪生病人中有1人最终死于肾上腺皮质危象(AC)。据估计，在未来十年中，欧盟中将有超过5500至10600人死于AC[3]。而这些递增的病死率往往是由于在ICU或急诊科中糖皮质激素替代治疗不足或治疗延迟导致低容量休克，从而进一步出现心跳骤停。在相对年轻的患者中这部分病死率的增加是可以预防的。 对AC患者予恰当的静脉应用负荷剂量糖皮质激素治疗往往被延误，即使肾上腺皮质功能不全诊断已经明确或者病人向急诊医生及相关人士出示了他们的糖皮质激素急救卡[4] 危险因素和人群 AC的主要诱因有糖皮质激素治疗的突然中断、感染、外科手术、胃肠炎和应激；而既往AC病史是最重要的预测指标（OR值2.85）[5, 6] 。 原发性肾上腺皮质功能不全（PAI）或由于垂体功能减退、垂体促肾上腺皮质分泌不足等因素导致的继发性肾上腺皮质功能不全（SAI）均可导致AC的发生。 然而最大的风险人群是那些长期服用类固醇药物的患者（占总人口的3%），随着时间的推移他们往往出现肾上腺抑制，因此可能无法在急性应激/疾病中增加其内源性皮质醇水平[ 7 ]。在危重患者中还有很多特有的因素，包括华特何斯一佛利突立克生氏综合征及脓毒症/凝血病中的出血性肾上腺炎。 导致PAI的因素包括自身免疫性疾病（艾迪生氏病），外科手术，出血性疾病，缺血性疾病或变态反应性疾病。 而SAI往往由外伤性脑损伤、肿瘤和下丘脑-垂体轴出血/缺血性病变引起，但也可通过长期应用糖皮质激素治疗持续3至4周，甚至包括局部用药，如用于哮喘和COPD的气雾剂或用于皮肤病的乳膏[ 8 ]。在ICU中后者通常是最大人群（如移植患者由糖皮质激素引起的免疫抑制状态、COPD合并肺炎）。由于SAI的原因，感染触发糖皮质激素水平升高不足。 新近出现一类人群---应用免疫检查点抑制疗法（包括ipilimumab和nivolumab）的肿瘤患者可导致严重的下垂体炎或肾上腺炎，在该类患者中时常需要考虑AC的可能。[9]此外，一些药物可能影响皮质醇代谢甚至导致AC，其中包括有抗癫痫药物、巴比妥类、依托咪酯、抗结核及抗真菌药物（氟康唑、酮康唑、伏立康唑）[ 10 ]。 定义和诊断 AC的定义仍有争议，但通常认为它包含有一个主要的急性健康指标恶化和至少两个以下指标：低血压（收缩压低于100毫米汞柱或下降超过20毫米汞柱）、急腹症、恶心或呕吐、精神状态改变、疲劳、发烧和实验室异常（低钠血症、高钾血症、低血糖、少见的高钙血症）[ 11 ]。在妊娠期，由于机体内分泌和代谢的变化，AI的诊断是复杂的。当症状与妊娠状态不相称时，应怀疑AC，包括体重减轻、嗜盐、低血糖和低钠血症[ 12 ]. 在急诊室或ICU中，诊断更为困难。因为很多严重疾病状态（包括脓毒症和心源性休克）可能出现或导致这些症状，以及缺少典型临床表现（色素沉着或腋窝、阴部体毛脱落）。因此，在不明原因休克出现高度可疑指征时，诊断需谨慎。同样药物史在该综合征中也起到关键作用。更为复杂的情况，在多个终末器官功能衰竭的危重病人中，同样会出现相对肾上腺功能不全或危重病相关肾上腺皮质功能不全，此时，由于皮质醇结合蛋白释放以及皮质醇降解的改变[ 14 ]，总糖皮质激素水平的测量往往不可信[ 13 ]。 在考虑存在AC可能时，应留取标本进一步检验皮质醇与促肾上腺皮质激素水平，但同时不能因此而延误治疗。 同时，总皮质醇或测量生物可利用的部分皮质醇对反应有效细胞介质的灵敏性和有效性仍然未知。SST试验（测量血清皮质醇基线水平以及静脉注射促肾上腺皮质激素250µG 30分钟后水平）作为一种在稳定条件下的诊断手段，在急救情况下作用有限，而且会延误治疗 [ 15 ] 。 治疗 一旦诊断明确，治疗简单且直接，并与轻度AC患者并无不同： ---快速输注0.9%盐水或平衡盐溶液 ---尽早静脉注射超生理剂量的氢化可的松（初始剂量100毫克，然后予200毫克维持24小时） ---低血糖是应用5%葡萄糖 氢化可的松每日剂量超过50mg，不需额外补充盐皮质激素。通常，早期治疗后临床反应也是比较显著的，在一些作者认为1小时内低血压会得到改善。  总结及建议 由于检验耗时长、症状和体征的非特异性、特定实验室检验结果的不可靠及不可信等因素，在急诊或ICU中及时确诊AC通常很难做到。 鉴于处于高风险的患者人群较大、未经治疗的严重不良预后、以及非AC患者短期应用氢化可的松的低风险等因素，我们建议急诊及ICU人员按以下方式处理： ---所有急诊或ICU的急性患者均应考虑AC的可能性 ---静脉应用低治疗阈值的100毫克氢化可的松，尤其是当存在低血压和低钠血症 ---如果静脉通路建立延迟，立即使用骨髓内输液 ---一旦明确为PAI或SAI，从明确到静脉注射皮质醇应小于15分钟 ---当遇到某种潜在未知疾病时，尽可能留取血浆/血清标本，以及咨询内分泌专家 ---在重病痊愈后执行标准测试。AI患者不能死于肾上腺危象。现在是我们认真对待肾上腺危象的时候了 参考文献 1. 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