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华医世界  图左*著名中医学家胡希恕老先生 又到了每周一次的胡希恕老先生讲解《伤寒论》。本周胡希恕老先生为我们讲授的是桂枝新加汤证。 下面，让我们花上5分钟，来阅读今天的内容吧！  原文回顾 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。 枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方 桂枝三两（去皮） 芍药四两 甘草二两（炙） 人参三两 大枣十二枚（掰） 生姜四两 上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加芍药生姜人参。 讲解部分 这个方名在《金匮玉函经》上没有提到剂量，也没有“新加”两个字，就是桂枝加芍药生姜人参汤，但指的都是这同一个方。 症状详解 ＋ “发汗后，身疼痛”  身疼痛是表证，发汗之后身体还疼痛，说明表证没解。表未解，依法应该用桂枝汤。 但是，桂枝汤证的脉象应是浮脉，遇到脉沉迟者就需要桂枝汤原方加味。 ＋ “脉沉迟” 不能一见到脉迟就觉得是寒，它也可以指血少，血少不充于脉，脉就迟。 第50条：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。 脉不足，就是不及的脉，就是营不足。脉沉迟，是因为发汗使人丧失体液，夺汗就亡血，所以血少。  发汗之后身疼痛，说明表未解。可是人已经很虚了，此时就不能再大发汗。所以如果出现里虚证兼有表证，就一定要先治里虚。 但是，本条的里虚并不严重，虽然血少，但仅仅表现为脉沉迟，没有其他的症候。这种情况下就不可再用桂枝汤原方，所以需要加减化裁。 方药详解 ＋ 人参 桂枝汤是安中养液之方，能鼓舞胃气，里面的四味药都对胃有好处，但是脉沉迟的话，只用这几味药来鼓舞胃气就显得力量薄弱，必须用功卓力宏的人参来健胃才可以。所以张仲景加了三两人参，这是一个很重的分量了。 ＋ 生姜、芍药 仲景还把生姜和芍药各加一两。 生姜也是健胃药，生姜和人参相伍，健胃之力更大。 芍药苦平微寒，能养阴，桂枝汤中用芍药也是此意。 所以古人用药讲究丝丝入扣，方药与病症需要精准对应。 如果这种情况下，用麻黄汤大发其汗，患者本就血少，这样非变为痉病不可，就成了更严重的误治。 因此，关键还是在于健胃。 胡老提示 通常情况下，对于津液虚、血虚患者，往往都是采用壮水之法。但张仲景就不一样，他有时候用四逆汤也是为了养阴，这就体现出辨证的重要性。 后世见到热就认为是阴虚，用生地、麦冬之品；见到寒就认为是阳虚，举附子、肉桂之力，这是错的。 其实张仲景在《伤寒论》里写得很明白，对于真正的津液虚、血虚证，必须要具体问题具体分析。 如果是虚寒证，阴寒致虚最为厉害，对于这种情形下的津液虚，切不可用生地、麦冬，不然会有性命之忧。 对于这样的病人，最关键的就是要恢复胃气。胃气得健，便能化水谷而布津液，其他症状也就自然而然改善了。 然而，通过健胃而使津液自布这一点，在后世的医书中很少被提及。 张仲景已经在《伤寒论》里警示了，“一见阴虚就想办法滋阴”是错的，就是“脉沉迟”这三个字。 脉沉迟是虚寒，不然的话，不足之脉怎么现迟呢？所以不能用解热滋阴的药，而要用桂枝新加汤。 “发汗后，身疼痛”，就是表没解，依法应该用桂枝汤。但是患者出现了“脉沉迟”，就是说，由于发汗，患者津虚血少，以至于出现了虚寒的反应，所以要对桂枝汤进行加味，不仅加人参，还要加生姜，因为生姜性温，能温中。 所以本方名为桂枝新加汤，意思就是，桂枝汤还是得用的，但是需要新加这几味药，健脾胃以滋津液。 ＋ 关于剂量 桂枝、甘草、大枣就是桂枝汤原方的用量，再把芍药、生姜都增一两，另外再加一味人参。 隐藏症状 这个方子针对的就是桂枝汤证兼有胃虚。加生姜其实是因为，这种情况下，患者往往会出现恶心。 张仲景的写作习惯就是，众所周知的症状，他经常就省略不写了。所以其实这个汤证应该有呕的表现。方中的人参也是为了健胃，因为有需要健胃的症状，是什么症状呢？ 你能猜到吗？ 如果猜不到的话，读一读下面第163条吧—— 163 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。 桂枝人参汤方 桂枝四两（别切） 甘草四两（炙）白术三两 人参三两 干姜三两 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。 第163条的桂枝人参汤证点明了，答案就是： 心下痞硬。说明了胃虚。 ＋ 胃虚 《外台秘要》说得很明白，胃虚是人参的一个主要适应症。它治的胃虚要虚到什么程度呢？我们可以与泻心汤证的条文互参： 149条 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 157条 伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。 158条 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 胃中虚，则客热邪气都往胃中来，即“客气动膈”，“膈”指的就是心下，也就是胃，这样胃就硬了。 正如《内经》所言：“邪之所凑，其气必虚。”下法或发汗法会虚其胃，邪气就会往胃里跑，患者就会感觉脾胃这里上下不通，手按着也硬。 所以张仲景说：“心下痞硬，不可下，下之则死。”也就是阳明篇里的内容。 ＋ 临床贴士 临床上要注意：人参不是万能的。虽然人参、附子都能够促进机能沉衰的恢复，用现在话说就是治疗代谢机能沉衰，但是它们的作用方式是不同的。 人参味苦、甘，性偏微寒，所以在阴证和阳证里都可以用。 但是，对于真正出现虚寒症状的纯阴证时，必须用干姜、附子，而不能用人参，比如四逆汤和通脉四逆汤。 用人参的时候，要抓住一个特殊症状：“心下痞硬”。 病人如果说“按着胃这块挺硬，食欲不振”等等这样的话，就表现出胃虚的反应，这时候就要用人参。 如果没有“心下痞硬”这个症状，用人参就是有害无益。其实不仅是人参，用什么药都是这样的，必须要准确辨证才可以。 桂枝新加汤是体现张仲景治病求本、重视标本缓急的经典名方，胡希恕老先生的解读，你看懂了吗？ |
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