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2·小柴胡汤方义新解及其在临床医案中的具体运用 各位朋友、同道大家晚上好！咱们从今天正式开始《孙曼之亲传临证医案精选》医案的分析和解读。我想医案的解读和分析重点应该是从病因病机、治疗思路入手，其次再讨论处方用药。没有清晰的治疗思路就无从谈起如何处方用药，即便是勉强处方相信疗效也会差强人意不会很理想。因为如果连医生自己都对开出的方剂没有自信，那怎么会让患者达到理想中预期的疗效呢？所以我们在学习医案的时候注重的是临床思路的分析，而不是仅仅去学习处方用药。因为理法方药，理明白了，处方用药就是水到渠成的事。我们在讲解医案的时候首先是力求对病机的分析透彻。 今天这一讲的主题是“小柴胡汤方义新解及其在临床医案中的具体应用”。 下面咱们先从伤寒论的几个相关条文谈起。 第37条：太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。 小柴胡汤方 柴胡（半斤）黄芩人参甘草生姜（各三两，切）大枣（十二枚，擘）半夏（半升，洗） 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 讲解：本条是阳复之后表邪已解余热未尽的证治。 前面第23条的八九日是阳复太过但邪虚正衰的阶段，而这里的“十日以去”是阳复过盛邪热已经基本消散但又没有完全消尽的阶段。《素问》论脉有“大者病进”说法，这里的“脉浮细”，是邪去正衰的表现，浮是风邪消散正气外浮之象。以下两种证治，一是胸满胁痛，是余热未尽，伏于少阳经脉，所以用辛苦甘寒和解少阳法的小柴胡汤提出郁热；一是脉但浮，是余热在皮毛拂郁不去的缘故，所以用麻黄汤轻扬走表以宣泄余热。 第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 柴胡（半斤）黄芩（三两）人参（三两）半夏（半升，洗）甘草（炙）生姜（各三两，切）大枣（十二枚，擘） 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。 讲解：本条是伤寒或者中风邪在半表半里的小柴胡汤证治。 伤寒五六日为即将阳复的时候，风为阳邪，善行数变，一旦侵袭某一经脉以后，往往就会迅速侵袭它经，因此中风不存在传经问题，所以这里的“伤寒”是“五六日”，而“中风”的后面就没有天数了。 在通常情况下，发病以后的五六日，正是阳气渐盛的时候，如果病因是伤寒，寒邪就将要随着汗出而宣散，如果病因是中风，风邪则将要化热而消散，但是假如患者的正气虚弱，就会无力推动邪热外出，外邪就会郁于少阳经脉，从而导致少阳郁热。由于足少阳胆和手少阳三焦是同名经脉交接相连接，而三焦为水液流通的道路，少阳郁热就会形成水液停滞，导致痰饮停聚于心下，因此，少阳病的发病机理，可以用“少阳郁热，心下痰饮”八个字来概括。 本条的往来寒热，是邪在表里之间的表现。胸胁苦满、心烦，是少阳郁热于经脉。默默不欲饮食，喜呕，是痰饮停于心下胃脘。以下各项的或然证候都与郁热或痰饮有关。 小柴胡汤为苦辛甘复苦寒和解少阳法，本方以柴胡苦辛微寒提出郁热，人参甘寒微苦培补脾胃，半夏辛苦温宽胸化痰，甘草甘温和中托邪，黄芩苦寒清胆经邪热，生姜辛温宣散水气，大枣甘温补益脾营，合为苦辛甘复苦寒和解法，和是指和胃，解是指解散郁热。 第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。 讲解：本条是形成小柴胡汤证的病因病机。 上条是小柴胡证汤的辨证治疗，本条则阐明了少阳病小柴胡汤证形成的机理，指出少阳病病机为正气虚弱，藩篱洞开，致使邪结胁下和三焦水液郁滞，同时木邪克土，胃气不降，从而导致痰热郁滞。 “结于胁下”是指胆经郁热结滞于胁下，致使胸胁疼痛。“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，是指木邪克土，导致心下疼痛呕吐。渴者是邪热转归阳明，阳明是万物所归，邪气至此则易于消散。 第101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。 讲解：本条指出小柴胡汤的主要功能及其应用指证。 “但见一证便是”是指在有少阳证的前提下，只要见到伤寒或者中风的一种证状，就可以应用柴胡汤。那么柴胡汤的伤寒或者中风的证状是什么呢？这里是指少阳篇第265条的伤寒和第264条中风两种病因的不同证候。柴胡汤是小柴胡汤的原型，是由柴胡甘草两味组成，前面我们已经研究过了。 下文指出柴胡汤以提出热邪为治疗目的，“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，正是形象的说明了柴胡汤提出内陷的郁热的情景。（以上内容摘录自《孙曼之伤寒论讲稿》） 通过对《孙曼之伤寒论讲稿》有关小柴胡汤内容的学习。我们可以得出以下几个结论： 1.柴胡，《神农本草经》：“味苦，平。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。《名医别录》：“微寒，无毒。除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五藏间游气，大肠停积，水胀，及湿痹拘挛。亦可作浴汤”。所以柴胡的主要功能是疏解、提出郁热，自少阳经脉或脾胃肌肉筋脉提出热邪。对于柴胡功能认识的这一重要的结论意义非常重大。据此我们可以得出一个结论：在表证汗出以后，如果还是发热不退，那就是郁热还存的表现，就应该用柴胡提出郁热，其热必消，明白这一点在临床中有很重要的现实意义。 因为柴胡这味药的作用自明清以后一直受张景岳“柴胡疏肝散”这首方子的影响，一直以来对柴胡作用的定位都是以疏肝解郁为主。这其实是一个非常严重的误解，张景岳先生对于小柴胡汤的方义和理解与我们对于该方的认识可以说是不谋而合。下面会有详细论述。其实柴胡疏肝散是以四逆散为底方加川芎、香附、陈皮。这首方子里面真正疏肝的主药是川芎、香附而非柴胡。四逆散在这个方子里面针对的是肝郁气滞后引起的少阳经郁热而设。这不是凭空想象，大家仔细阅读《临证指南医案》就会发现叶天士就是这样应用的，疏肝的时候都是川芎配香附。 2.孙老师通过对伤寒论有关小柴胡汤的条文反复的论证详细的解读，得出一个明确的结论：小柴胡汤的原型是柴胡汤，也就是柴胡和甘草这两味药。这个结论可以从伤寒论第96条所附的小柴胡汤的加减中找到明确的答案。因为小柴胡汤在根据病症辨证加减的过程中，除了柴胡和甘草之外的药味都是可以加减的！另外从伤寒论众多的条文中还可以明白一个道理，就是经方并非一定是要原方原量不能加减，掌握好法度是完全可以加减的。因为张仲景他老人家就明确的告诉我们：观其脉证，知犯何逆，随证治之。 小柴胡汤作用主要是提出郁热。如何提出郁热？孙老师曾经以最简单的比喻给我们讲解过，就像是我们生活中爬墙头一样，当我们需要翻越一堵墙的时候，如果不借助任何工具，最好的方法就是下面有个人能够托起你的双脚，然后上面有一个人提住你的双手。借着这两种力量，我们就能顺利的爬上墙头了。柴胡就是在上面提你双手的那个人，因为柴胡的作用就是提出郁热。甘草就是在下面托起你双脚的那个人。因为甘草是从中焦脾胃托举的中坚力量。临床有一个规律，所有治疗外感类的方剂都离不了甘草这味药。大家可以仔细琢磨一下。 孙曼之老师临床对于小柴胡汤的发挥运用总结： 临床上针对这类郁热不能透发而引起的一系列症状或者病症，孙老师糅合小柴胡汤和李东垣《内外伤辨惑论》中的升阳散火汤于一炉。创立了柴、芩、甘加风药的治疗方案为后世的郁火热闭类系列疾病开了一大法门。应用于临床如果辨证准确可以说是效如桴鼓。 其实对于小柴胡汤方剂的认识和运用历代医家均有发挥，其中谢映庐、俞嘉言等在他们的著述中都曾提出过“提出郁热”这个概念。尤其是明朝医家张景岳的五柴胡饮，更是对于小柴胡方剂运用的极大的发挥，张景岳的柴归饮及五柴胡饮解决了临床上一部分阴血不足患者兼有郁热在里，因为辛燥甘温容易伤阴耗血不能单纯升提透散的矛盾。 这一方法在临床应用时需要注意的事项： 1.虚火上浮的患者禁用，本方法只适用于郁热内伏的实证。 2.热郁在半表半里之间，有外透趋势者适宜。主要表现如：烘热、盗汗、往来寒热等症状者。如果表闭无汗内热壅盛者是大青龙法的适应症，后期我们会有专题讲解。 3.应用此方法时，为了防止辛燥透散太过让患者出现所谓上火的表现如：口舌生疮、失眠、烦躁、目赤肿痛、牙痛等症状。临床常采用苦辛甘配苦寒或者甘淡法。即柴胡、甘草、风药配伍黄连、黄芩、黄柏、木通、栀子等苦寒类药物以及配伍茯苓、薏苡仁等甘淡类药物。 对于小柴胡汤方义的正确理解是非常有必要的！因为理论是指导临床的工具，有什么样的理论就能指导什么样的临床。我们对于小柴胡汤是这样解读的，同样也是如此应用于临床的。下一节课我们将讲解几例相关临床医案来说明一下小柴胡汤的具体应用。 编辑说明——————————————— 本公众号所有文章本人一直坚持原创，如若转载请注明出处！文章内容仅代表作者个人观点，所有处方及治疗理念仅供临床思路参考，非专业人员请勿盲目效仿！部分图片及相关知识内容来源于网络，凡有作者署名者本人均注明出处，找不到原作者署名者在此谨向原作者表示感谢和歉意！如有版权权益诉求者，请及时与本人联系，以便于及时完善改正！ |
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