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001孙曼之老师分析医案思路02 病例七 李辛：患者女性，63岁，华县人；两手沉、弦、滑；心率72；舌红，苔薄，黄腻，她主要是有头昏头晕，发作不定，多年，大便不畅，形正，时溏。 孙曼之：就说是溏的时候少，有时不溏。关键是不利。 名中医孙曼之老师病文集 发布: 2009-6-22 08:22 | 作者:张广志 | 来源: 复兴中医网 [i=s] 本帖最后由 传承中医 于 2009-8-8 21:04 编辑 李× 男 9岁 初诊：1996年3月17日 自幼多动不宁，伴频繁眨眼，口唇抽动，呈“挤眉弄眼”表情。纳差，形瘦黄，二便正。脉两手细弦，舌正苔薄而少。细询之，常咽喉不利，时时“半声咳嗽”，嗳气，痰少量。每于饮凉水后诸症加重。 处方： 细辛2克 半夏10克 桂枝10克 枳实10克 麻黄5克 五味子2克 干姜3克 水煎服，二剂 二诊：1996年9月6日 前方服后诸症均大减，遂原方再进数剂，诸症减而未能尽止。脉舌如前。 处方： 人参20克 白术50克 甘草15克 干姜20克 细辛10克 桂枝30克 半夏30克 茯苓30克 五味子20克 当归30克 白芍30克 共研细末，每服3克，日服二次 服后诸症消失，再未复发。 孙按:多动、眨眼、唇搐，肝风内动显见。究其原因，时时欲咳，痰少量，嗳气，每于饮凉后加重，以为姿食生冷以致寒饮聚于脾胃，遂致木乘而横逆。故以小青龙汤化裁，通阳化饮。服后既见显效，遂原方再进。二诊，症大减而终不能尽止。细思之：风动由于寒饮踞中，而寒饮之续生，虽当责之忌口不严，亦由脾虚而水湿不运也。因而以原方再加参、术益气健脾，归、芍以柔肝熄风，果竟全功。又，古人以有形之丸散剋削有形之病邪，故本案二诊改散剂以缓图，亦此意也。 张广志 (2009-6-22 08:23:19) 刘某 女 ２１岁 2006年２月２５日诊： 胃疼，恶心数日，大便数日未行。发病后在校医院治疗数日无效，特返家来诊。脉右沉洪，左沉滑洪，两手均有力。舌瘦微红，苔薄白腻． 处方： 半夏12克 黄连3克 枳实12克 杏仁10克 陈皮10克 茯苓10克 紫苏10克 炒麦芽15克 水煎服 一剂 两月后来诊他病时告:前诊服药后次日痛止,纳增,原大便干燥亦转为正常. 按:上方前六味,余称之为叶氏茯苓饮.该方由古方＜外台＞茯苓饮化裁而来.＜外台＞原方由茯苓,人参,白术,陈皮,枳实,生姜六味组成,治吐后胃虚停饮,心下胀满.经叶天士化裁后为半夏,黄连,枳实,茯苓,杏仁,陈皮六味.其半夏,陈皮,茯苓,枳实宽胸降气化痰;黄连苦味以降胃气;杏仁宣肺降气.盖肺主一身之气,胃气下降实赖于肺气之肃降.故宣肺即所以降胃也.胃主受纳,脾主运化.运化必以升清为要,受纳必以通降为先。故叶氏云：“脾宜升则健，胃宜降则和。盖太阴之土，得阳始运；阳明阳土，得阴始安。以脾喜刚燥，胃喜柔润。仲景急下存津，治在胃也；东垣大升阳气，治在脾也。”区别脾胃之不同功能并分别予以治疗，为叶氏在中医临床实践方面最重要的贡献，而叶氏茯苓饮即为通降阳明之主要方剂，习医者不可不知也。该方为叶案应用甚广的基本方剂之一并有多种加减法，学者当于叶案中仔细推求，对比，总结其用法。以笔者经验，大凡胃脘疼痛，胀痞，或剑下按痛，或心下有滞留感，均可加减使用，常有得心应手之效。 按:茯苓饮与半夏泻心汤之区别 茯苓饮原方出自<外台秘要>, 方后注:\'仲景方\'. 其方作为<金匱要略〉附方而广为人知. 该方的主治及叶氏对于此方的化裁, 孙老师于按语中已有说明, 兹略. 应该说明的是, 该方功用为和胃降气化痰. 其主治在胃而不在脾, 故叶氏称其为通降阳明法. 胃气壅滞停饮的主要表现为心下有滞留感觉, 患者主诉常称\'心口顶\', 为其主要用药指征. 胃气不降可有多种兼证, 孙老师另有医案示范, 以后将陆续发表. 半夏泻心汤为上热下寒病机, 以心下胀痞停饮为其主要表现. 上热则呕恶, 下寒则泄泻. 以此对照, 自与叶氏茯苓饮不同. 以组方性味言, 叶氏茯苓饮为微苦辛温佐苦寒法, 半夏泻心汤则为辛苦寒热倂用法, 即辛开苦降法,以散饮解结. 张广志 (2009-6-22 08:24:04) 赵*祥 男 75岁 2005.12.10初诊: 外出买煮馍一碗食后, 嗳气频频, 心下胀满, 饥时泛酸. 便溏二日一行, 迄六日. 察形瘦神疲, 面色灰暗少泽. 处方: 半夏12克 枳壳10壳 黄连2克 茯苓10克 陈皮10克 杏仁10克 白术15克 紫苏10克 水煎服, 一剂 12.12 二诊: 爱气胀满均消失. 咳嗽, 痰白粘. 处方: 上方加桂枝10克 荆芥10克 水煎服, 二剂 赵: 此案嗳气, 胃胀满. 古人常言白术壅气于胀满不宜, 此案迳直用之 ,何也? 孙: 白术滞气实于中气不虚者言. 若脾虚之人, 补益且惟恐不及, 何滞气之可言? 患者形瘦少泽. 脉右弦者饮停, 左洪者气虚. 叶氏茯苓饮加紫苏和降胃气则胀满自消, 白术健脾升清则泄自止而饮自化, 一升一降, 相得益彰. 本方加白术为胃脾两治法, 此叶氏茯苓饮加减之一法也. 赵: 善.此理明矣! 张广志 (2009-6-22 08:24:59) 孙老师从医数十载,学验俱丰.他博采众家,兼收并蓄,形成了自己的特色,时至今日,已成中医大家矣!风药用法,擅用者东垣也,而孙老师又多有发展,广泛用于内妇儿各科杂症,前几则病案谈及茯苓饮治疗胃病等用法,今再续病案,探讨继承孙老师临证风药之用法,以飨读者. 田×芳 女 71岁 初诊： 2006.1.13. 恶心泛酸水，黎明前尤甚。纳差，口苦，大便干燥五、六日一行。小便频，夜尿五、六次。形瘦色黄暗。脉右关弦微虚，左关弦久候渐短小如粟粒。舌微红苔薄白腻。 处方： 半夏12克 黄连2克 陈皮10克 茯苓10克 枳实12克 杏仁10克 白术15克 紫苏10克 藿香10克 水煎服，三剂 二诊: 06.1.17. 昨食香蕉后呕吐，今大便先干后溏。常觉胃脘灼烧。脉右虚弦，左浮弦软虚，舌同前。处方： 半夏12克 黄连2克 陈皮10克 茯苓10克 枳壳10克 杏仁10克 白术15克 党参12克 紫苏10克 水煎服, 五剂 三诊：纳进。黎明前仍泛水而不酸。据述心悸阵发则泛水。自觉骨蒸发热而两足厥冷。脉右小弦滑数，左弦滑数而稍大于右，舌微红苔薄白腻。处方： 上方加 羌活5克 独活5克 防风5克 水煎服，五剂 四诊：泛水、骨蒸、心悸均大止。嘱服完下方后停药，处方: 半夏12克 黄连2克 陈皮10克 茯苓10克 枳壳10克 杏仁10克 白术15克 羌活5 独活5克 防风5克 水煎服 讨论 赵：初诊恶心、泛酸水为饮邪上逆。形瘦黄暗、纳差便燥、脉短均属脾虚，此余固知之，而二诊以脘灼加入党参何也？ 孙：党参甘润，不仅益气且有濡养阴血之用。故《伤寒论》桂枝新加汤以其治汗后身疼证。叶天士以人参为养血通络之药，殆由此而悟也。胃脘嘈杂灼烧者，当益气中寓养血之用，若用甘腻，胃必不受，党参恰为其选。总之，参为胃药，功可开胃进食；术为脾药，性擅温升治泄而便秘亦可择用。此其大概言之也。， 赵：三诊加入风药三味，其理何在？ 孙：黎明前心悸则泛水且经常骨蒸烦热，知风邪久陷中焦，卯时阳气当升不升，而风挟肝邪克乘脾胃，故使饮邪上逆也。 赵：此案已服降气化饮方八剂而效不著，第三诊加入风药而病始大愈，可证风药之特殊功效，确须研究也。 孙：考风药之用，自南北朝以来，明清之前，甚为广泛。而金元之际，河间、东垣尤善用风药者。防风通圣丸、升阳除湿汤、益气聪明汤、升阳益胃汤等均为其代表方剂。迨明清以降，温热派兴，风药使用几息。今人只知东垣创立补中益气汤，而不知东垣之学术精华，不尽在此也。吾人若欲学习东垣，风药之用法,实不可不知。周学海《读医随笔》力倡学医须于唐、宋方书下功夫，良有以也。 张广志 (2009-6-22 08:25:47) 贺~ 女 42 初诊 2006年4月2日 外感咳嗽反复难愈，傍晚及晨起为频。痰白如沫而多，伴口酸口干，鼻塞涕浊。大便形正日三、四行。小便频,夜尿三次以上。脉右关短,左沈洪小,两手均稍数。舌微红,苔薄白。 处方： 麻黄１０克 黄芩１０克 杏仁１０克 陈皮10克 半夏12克 枳壳10克 茯苓10克 荆芥10克 防风5克 独活5克 羌活5克 白术12克 水煎服，五剂 二诊 ０6年月4月9日 咳止，痰消。仍鼻塞，口酸。大便转干燥。处方： 党参12克 白术12克 半夏12克 黄连3克 枳壳10克 陈皮10克 茯苓10克 羌活5克 独活5克 防风5克 水煎服，五剂 赵：请孙老师阐释此案诊断及组方思路？ 孙：风能胜湿，故凡风邪侵肺致痰盛者，均应以风药消痰。若不明此理，徒以半夏、南星、橘红等燥湿祛痰，必效缓而淹缠难愈也。此案痰白如沫者，为风痰确证；傍晚咳频为肺火上扰；晨咳为痰湿蕴肺。故以荆、防、羌、独疏风；半、陈、枳、苓化痰；肺火本宜麻杏石甘汤宣泄清肺，以其脾虚便溏,故以黄芩代石膏；白术健脾升清。二诊咳止痰消，改茯苓饮加参、术以和胃健脾，又以伤风未尽愈，续用风药三味。 赵：医案讨论已发七篇，在此可否说明医案学习在中医学习中之位置与意义？ 孙：余尝言“中医教育之失败，其原因不在统编教材之过，而在于未设医案教学之失”。近年否定统编教材几为共识，余以为学习中医若捨统编教材何以入门？统编教材以现代逻辑思维方法，厘定中医基本概念之外延内含及概念间之关系层次，为整理传统中医典籍必不可少之工作，功过相较，功不可掩也。然大学五年，教材学完，仅得入门知识。入门之后，如何运用理论知识进行操作方为重头戏，却戛然中断，宜其操作技能之缺如也。故医案学习为除经典研读外之最重要任务，殆无可怀疑者。 赵:请问医案学习之取舍标准为何？ 孙：医案分为古今两类，然无论古今均应以示后人以临床操作基本方法或体现历史上主要流派之诊治特点以及行文简洁、层次清楚三点为其取舍标准。 赵：古代医案繁复，何者为要？ 孙：昔贤医案必须精读者，计有《寓意草》、《古今医案按》、《丹溪医案》、《叶天士医案》、《谢映庐医案》五种。其中丹溪、叶氏两种为余所辑，以为课徒之用。此五种医案皆为古代医案之精华者，研读此五种医案，再辅之以一定数量“兵棋推演”式之习题练习，即可于中医临床操作技能打下一坚实基础。然非有师指导读书仍难深入其中，故医案之导读至关重要也。 赵:以上五种导读讲稿，目前由我在整理之中，一俟完成，即可在本论坛发表。 张广志 (2009-6-22 08:26:20) 李*平 女 38岁 初诊：2006年4月2日 平素经期、量均正常。近经汛后一月余仍不止,小腹微痛.脉两手沉洪数,左大于右,舌正苔薄白。处方: 生地15克 当归12克 芍药12克 川芎5克 黄柏10克 女真子20克 泽兰10克 水煎服，三剂 二诊：２００６年４月９日 前诊回家后，经量忽增多数日，殆经复汛矣．昨今量渐少而未尽止。脉两手洪数，舌淡瘦苔薄白： 熟地15克 女真子20克 黄柏10克 芍药15克 当归12克 荆芥10克 防风5克 羌活5克 独活5克 旱莲草15克 水煎服, 三剂 三诊:2006年４月１３日 血止。咽痒、咳嗽、痰少,头微昏。脉右沉洪,左关沉弦微滑短,舌微红苔薄白。处方: 白术15克 茯苓10克 甘草5克 黄柏10克 麻黄10克 杏仁10克 女真子20克 芍药12克 当归12克 桑叶10克 水煎服， 三剂 赵：请孙老师介绍本案辩证施治要点。 孙：初诊，脉洪大数，故以阴虚为断。方用四物汤加女贞子滋阴、黄柏凉血，因久漏、腹痛故加泽兰微和之。 二诊，血量既少而脉沉洪数仍不解，因思平素经期正常，忽经血不止者，必风邪因阴虚内陷下焦，故而脉沉洪且数也。若乃仅为阴虚火旺，则洪脉当浮不当沉也。况滋阴凉血后，其脉洪不敛，数不解，则风邪化热奚疑？故加入风药四味以升阳散火，俾伏火离其阴位而返于表，则病必自愈也。 三诊，服药后左关洪敛数消，风邪已离阴宅也。咳嗽咽痒者，风邪经肺返表之象也。右手脉洪者，脾气虚也。故彷八珍汤意，以术、苓、芍、归、甘两补气阴；柏、贞凉血，桑、麻、杏宣肺疏风也。 张广志 (2009-6-22 08:27:07) 石*杰 男 76岁 初诊 2006年4月11日 患者多年心脏病史,双足肿一月余.小便黄，大便正。纳中。近口干咽燥，有时咳嗽，痰少量。常腰脊疼。视之咽红。脉左沉洪大有力，右沉散洪大而略小于右，两手均数。舌淡紫苔薄白腻。处方： 荆芥10克 防风5克 羌活5克 独活5克 杏仁10克 川芎5克 苍术10克 黄柏10克 生石膏30克 水煎服，三剂 二诊 2006年4月１９日 足肿大消，微咳，咽燥。脉两手沉洪数有力。舌淡红苔薄白腻。 处方：上方加麻黄１０克、半夏12克、陈皮10克 水煎服，三剂 三诊：２００６年４月２６日 足肿尽消，咳止。活动弯腰后仍腰疼。近便溏日一行，小便短．咽红消失。脉两手沉洪大数，舌正苔薄黄腻。处方： 白术15克 黄柏10克 羌活5克 独活5克 防风5克 黄芪15克 甘草5克 川芎10克 水煎服，三剂 赵: 此案咽燥红，时咳，脉洪大，显为风邪郁肺化火，肺失清肃宣降之司，水液输布失常，发为水肿。然风水为病其肿在面，本案病机与风水相类而水肿在下肢，未知何故？ 孙：所言水肿病机极是，然此案与风水病机相同而水肿部位上下异者，以本案年逾古稀，脾肾不足，洪脉虽为风火亦为气虚之象，故气虚不举而水湿下流也。 赵：请孙老师明示方药用法？ 孙：初诊风热郁肺，故以杏仁、荆芥宣肺疏风;生石膏清肺解热;二妙散清热燥湿；羌、独、防、芎升阳胜湿。 二诊足肿虽大消而脉沉不浮，故加麻黄以增宣肺透达之功；微咳再加半、陈燥湿化痰。 三诊，便溏故去石膏；咳止，咽红消失，故去杏、荆、麻之宣肺；去苍术改白术加黄芪以健脾益气升阳。 张广志 (2009-6-22 08:27:57) 于× 春 男 68岁 初诊：2006 年 2 月 9 日 去年七月外出旅游,乘车受风后，当晚忽然左半身瘫痪, 遂紧急入院治疗。做CT诊断为右侧颞叶梗塞.经医院输液治疗后勉强可以行走，惟左侧上下肢僵硬不灵便，小腿拘抽，上下疼痛不定，至今不愈。平素纳健，大便干燥。糖尿病史多年。脉右寸微洪，关尺弦；左三部弦大紧微滑。舌稍暗红，苔薄少。 处方： 麻黄10克 桂枝10克 黄柏10克 生石膏50克 川芎10克 当归12克 羌活5克 独活5克 防风5克 甘草5克 水煎服，三剂 二诊：2006 年 2 月１３日 僵硬头昏稍减，今咽疼牙疼。处方： 上方加荆芥10克、元参12克，水煎服，三剂。 三诊; 2006 年 2 月18 日 僵硬头昏大减。原来忘告腰疼，服药后亦显减。咽疼消失。 处方： 初诊方加苍术10克。水煎服，三剂。 四诊：2006 年 2 月 22 日 腿疼大减，牙疼未愈。处方; 上方加生地12克。水煎服，三剂。 五诊：2006年2月26日 腿疼大止，举止如常，惟尚感无力。询牙疼两年不愈，已拔除两枚。据告将赴山东久居，改丸剂缓图。 处方： 麻黄50克 肉桂20克 黄柏50克 川芎50克 当归50克 羌活30克 独活30克 防风30克 甘草30克 白术100克 茯苓50克 龙胆草30克 山栀50克 黄连15克 黄芩50克 薏仁50克 荆芥30克 生石膏200克 共研细粉，早晚空腹各服5克。 孙按：受风后半身不遂属中风急症，因予大续命汤。已经治疗数月，表邪不著，故去宣肺之杏仁；上下走疼不定，故加羌、独、防疏风止痛；大便干燥故去干姜。二诊以牙疼加荆芥祛风、元参凉血。三诊以腰痛加苍术燥湿。四诊以牙疼未止加生地滋阴凉血。五诊以原方加芩、栀、胆草清热泻肝，薏仁舒筋利湿。 张广志 (2009-6-22 08:28:33) 董×成 男 70岁 初诊：2006年7月7日 泄泻一周，经输液(用药不详)治疗数日无效。纳呆，脘腹胀痛，小便清。形瘦枯黄少泽，困顿无力。脉两手弦实紧，舌淡苔白腻。询之得知，夜间泄泻如水，白天并不大便。亦无饮食生冷史。 处方： 川朴10克 苍术10克 陈皮10克 茯苓10克 麻黄10克 肉桂5克 干姜10克 木香10克 水煎服，一剂 服药后泄泻顿止。本人平素不惯服中药，故再未进药。将息数日，体力亦渐恢复。 讨论： 赵：脉紧苔白、脘腹胀痛、小便清，当属寒湿，但何以夜泻而昼不泻？ 孙：此案为脾阳素弱，暑季阳热在外，阴寒在内，复因感受暑湿，因而泻泄不止。脾气素虚，无撑持之力，遂致寒湿陷于阴分，故而夜泄昼不泄也。 赵：暑非阳邪乎？本案并无饮食生冷史，何以反为寒湿之变？请老师阐明其理。 孙：暑虽为阳邪而多挟湿。湿为阴邪，易损阳气，况患者素体阳弱，邪随体而化阴也。 赵：请老师眀示组方思路？ 孙：平胃散燥湿理气，干姜温阳散寒，木香温散行气。麻、桂辛热发散有升阳振颓之功，可视为麻黄汤减杏、甘之法。 张广志 (2009-6-22 08:29:00) 郭×宝 男 38岁 初诊：1999年1月2日 风湿性心脏病二十余年，近气喘咳嗽,伴颜面及下肢浮肿。据述初起时外感咳嗽，经静滴多种抗菌素、口服地高辛，外感虽愈而反增喘咳、浮肿且日渐加重。察舌胖质紫暗，苔白浊腻，舌面粘湿。脉两手虚大上寸。询之，咳喘痰清而多，晚间口水自流，尿量甚少几无。胃脘稍胀，大便形正，有时溏泻。纳正，口干，咽鲜红。处方： 半夏12克 枳壳10克 桂枝10克 茯苓15克 白术15克 杏仁10克 苍术10克 甘草5克 黄芩10克 生姜10克 水煎服，二剂 二诊：1999年1月5日 咳喘大减，痰转少，尿量增多。口干消失转为口中甜腻。脉右虚稍大，左滑洪大，舌淡紫，苔白腻。处方： 茯苓15克 桂枝10克 白术15克 甘草5克 苍术10克 五味子7克 黄芩3克 生姜10克 水煎服，二剂 服后喘咳及面浮足肿消失。 按：多年反复咳喘气短，心脾阳虚，痰饮内聚，故痰清而多，口水自流。复感风热，肺气郁闭而喘咳气短。脾虚肺郁，湿阻气滞，则小便短少，发为浮肿。脉虽虚然大而上寸，为上焦郁热，故咽红口干。方以苓桂术甘汤温阳化饮。桂枝合杏仁亦以宣肺祛风。再加黄芩清解肺热，半、苍、枳、姜燥湿化痰，宽胸理气。二诊，肺气宣通，水湿得运。口干消失为肺热已减。口中甘腻本为湿象，前为口干所掩盖，至此方著。脉右虚为脾气弱。左滑为痰饮未尽，洪大为肺气耗散之象。故以苓桂术甘汤合苓桂味甘汤温阳化饮，收敛肺气，止咳平喘。 张广志 (2009-6-22 08:29:26) 李×琴 女 33岁 初诊：2005年12月13日 隐疹，逢寒则发，发则色红搔痒如片状，退则肤色如常，早晚为重，迄十日。平素大便干燥，形瘦面色偏黑。诊脉右弦，左沉弦微滑；舌淡紫，苔薄白。 处方; 麻黄10克 桂枝10克 生石膏50克 甘草5克 赤芍15克 杏仁15克 生姜10克 水煎服，二剂 二诊; 2005年12月15日 服药后疹出甚多，继而汗出，疹亦大减而未尽消。大便微燥。脉两手弦软；舌淡红，苔白腻滑。 处方： 上方加生地12克，水煎服。二剂。 两月后告知：病愈后未曾再发。 讨论：隐疹即现代医学之荨麻疹。本案病机为伏热被风寒闭郁无以宣泄，故发则搔痒且逢寒尤甚。其疹色潮红形如片状者，发自阳眀肌肉腠理之间。故以生石膏清胃火，麻黄汤合桂枝汤一以调和营卫，一以解肌发汗。二诊汗出，风邪虽得宣泄而仍未尽消，加生地以凉血填阴，以防汗出耗津之弊。 张广志 (2009-6-22 08:30:07) 马海亮 男 38岁 初诊2005年11月30日 05年11月7日自脚手架跌下后，左睾丸肿疼，经医院抗菌素治疗多日，现局部肿缩小约为2.5－4厘米，质硬按痛。 平素纳正，大便干燥三日一行，小便正。脉右小弦数,左关尺细紧(P=68),舌正苔薄白腻。 予: 独活10克 当归15克 赤芍12克 炙甘草5克 肉桂5克 泽兰10克 茜草10克 川芎10克 桃仁10克 山栀10克 黄柏5克 郁金10克 水煎服 , 七剂. 05年12月11日二诊：局部肿硬均减，痛反觉较前为著，稍触即疼。询知近三日溏便日三行。脉右小弦数缓,左关尺小弦滑缓久候微紧(P=54),舌微红苔薄白腻。 试分析病机并处方： 赵： 病由外伤引起,必然有瘀血存在 ,因此治疗当化瘀为主.但化瘀应该看具体情况,有清热化瘀,温阳化瘀,化瘀散痰及理气化瘀等等不同.因此当看具体脉证.患者年轻,38岁,虚的因素不显,疼痛而且拒按,多为实邪;大便干燥,说明平日有内热或者体质偏热;(从用处方偏热也可反证病机为热);左侧属阴分,血分,因此用药当以活血化瘀为主,兼以清热.服上药肿块减小,是因为上药偏热,温热则能发散;疼痛反重是因为用药偏热,热助病邪,<<内经>>有云:诸疼痒疮,皆属于热.大便溏稀的原因是因为当归用量过重,桃仁、当归都有润肠通便的作用. 因此,综上所述,用药为:仙方活命饮加减 二花 15g 防风 10g 当归10g 荆芥10g 陈皮10g 甘草5g 赤芍 15g 贝母 10g 乳香 5g 没药 5g 穿山甲 3g(研末冲服) 泽兰 10g 山栀10g 请教孙老师,对否? 孙按:服药后疼加者,初诊显然有误也.盖左睾外伤,气血虽有郁滞亦必有损伤,且睾丸虽丽于厥阴,亦与肾脏直接相关.肝肾伤损,气机随虚内趋,脾气亦随之内陷.活血化瘀虽使局部肿硬均减而痛反为著者,气机内陷使然也.试观左脉之细紧,服活血化瘀药后脉更缓滞,且大便由燥转溏泻,岂非阳气内陷之验乎?既已知误,故次诊即去苦寒之栀,柏,郁金而加羌,独,防之辛温走窜以升阳疏肝,少佐川楝以清解郁热而止痛.以此观之,本案与前案病机实有共同之点矣. 赵:初诊脉右小弦数, 左关尺细紧,舌正苔薄白腻,病邪总在肝经,因为病位在于睾丸,属肝经脉所络,脉证相符.弦脉为肝脉,亦主痛;左关尺细紧,病位在下部,细紧尚说明病邪郁闭,紧亦主痛,病邪偏寒.舌正苔薄白腻亦为寒象,至于寒的原因,可能与体质有关.亦可能有外感因素存在,对否?脉右小弦数,则说明肝木克伐脾土有化火之象,大便干燥亦可证明此点. 二诊 脉右小弦数缓,左关尺小弦滑久候微紧.总体说来,脉象趋缓,说明初诊用药大体药证相符,病情向愈.因为要用温热,活血发散肝经寒邪之后,瘀血渐去,病邪渐去,故脉象由数转缓,由细紧转为小弦滑久候转为微紧.舌象变化不大.但舌似比初诊转红,说明用药偏热.对否? 05.12.27 三诊：疼大止，大便有时溏，夜尿二至三次。脉右小弦缓，左关尺小弦微紧缓（P=60)，舌微红苔白腻： 当归15克 赤芍12克 肉桂5克 泽兰10克 茜草10克 川芎10克 川楝5克 吴萸3克 郁金10克 羌活5克 独活5克 防风5克 孙按:泄泻多日，肝脾虚寒矣，故加吴萸以暖肝散饮.至于以脉紧为寒,则该患者形瘦而健,面色黑赤,似不宜以素体虚寒推论.若认为寒邪直中厥阴与外伤同时发生,则似亦不尽然,其理由与前案同.当然,此点疑问尚可继续讨论. 06.1.9 四诊: 肿消大半,未消部分仍质硬时疼.脉两关小弦稍短,舌红苔薄白: 当归30克 赤芍30克 肉桂10克 茜草30克 川芎30克 川楝20克 吴萸10克 姜黄30克 羌活20克 独活20克 土元30克 桃仁30克 红花30克 丹皮30克 三棱30克 泽兰30克 共410克 ,制散剂,每日早晚各服5克. 孙按:前诊化瘀药未重用者,恐搜剔太甚引致气机愈陷愈深.现证既大减,活血化瘀当加重且选虫类以剋削瘀积.改汤为散,以利于搜剔死血宿积也. 06.2.25 五诊:服药后胃疼.睾丸质硬部分消失,肿未尽消而微疼.大便形正,二三日一行.夜尿二至三次.脉右三部小弦关微兼紧,左三部小弦滑.舌红苔薄白: 党参80克 白术80克 云苓30克 甘草20克 陈皮20克 半夏30克 天南星30克 桃仁30克 川芎30克 当归30克 土元30克 红花30克 白芥子10克 羌活10克 独活10克 防风10克 共460克,服法同前. 孙按:胃疼恐由用药过于辛燥所致,且大便已成形,故去吴萸.小便仍频,故改异功散健脾益气为主,质硬已消,活血化瘀药味当减. 06.4 .13 六诊:肿消痛止,天变则局部微疼.劳动后身疼腰疼.小便转正常.大便形正二三日一行.脉两手小细弦.舌红苔薄白: 麻黄50克 肉桂20克 羌活30克 独活30克 黄芪60克 党参60克 白术100克 川芎50克 当归50克 丹参50克 甘草30克 桃仁50克 防风30克 共610克. 服法同前 按:病大愈而天变则局部微疼且劳动后身疼腰痛者,肉桂未与麻黄倂用之过也.设初诊或二诊即麻桂倂用,当无此余邪余痛也.须知麻黄汤决非仅为解表设.古人以麻黄汤疗腰痛闪挫乃至暴厥昏不知人,名为返魂汤,其宣泄通阳,慓悍之功可知矣.又,回顾本案数诊,参,术,芪均用之嫌迟,不无留撼也. 张广志 (2009-6-22 08:30:37) 杨×霞 女 51岁 初诊： 2006年8月15日 舌强，手指发麻，口角流水，讫十余日。经医院CT检查诊断为\'脑梗塞\'.近日在当地静滴维脑路通、复方丹参等无显效。伴头重心烦，自汗，阵发烘热。平素纳中，大便形正，饮食不慎则便溏。小便频。脉两关小弦短，舌微红，苔薄白。 处方： 党参12克 枳壳10克 陈皮10克 茯苓15克 白术24克 生姜15克 水煎服，五剂 二诊： 2006年8月22日 服药后头昏重消失，前天复昏，但仍较前为减。 大便先正后微溏。脉两手关小弦短微滑。舌象同前。 处方： 上方加黄连3克 水煎服，五剂 三诊： 2006年8月31日 诸证消失,已无所苦,索药巩固疗效. 上方再进五剂。 按：详析诸症，均由脾虚痰饮不化，清阳不升，浊阴不降所致。故初诊用外台茯苓饮健脾化痰利湿。二诊，证减而复，谅由降浊不力，再加黄连以降阳眀，俾收阳升浊降、风熄汗收之效。近代方书多以滋阴潜阳法治疗肝阳上亢疾患，其实，若脾虚饮停，浊阴上逆之眩晕肢麻震颤，以本方治之，或苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、五苓散、泽泻汤等随证选用，常有卓效，不可不知。 再按:今人用中药治疗脑血管一类疾病,多附会西医理论,套用,滥用活血化瘀诸法,不讲中医之传统辨证,实则为中药西用.此案可发人深省! 张广志 (2009-6-22 08:31:10) 李×武 男 45岁 初诊：2006年8月5日 经常精神忧郁，愁眉不展，声语怯低。近去外地求医，诊为“抑郁证”。静滴西药两日后，症状加重，头昏身倦，汗多腿软，纳呆恶心。大便溏而不畅，小便短。脉两关沉小弦软短数，舌淡红，苔白腻。 处方： 白术15克 茯苓20克 桂枝15克 黄连3克 枳壳10克 半夏15克 生姜10克 水煎服，二剂 二诊：2006年8月6日 恶心止，纳进。今下午头额疼甚。脉两手沉糊久候沉洪大数。舌同前。 处方： 半夏15克 黄连3克 陈皮10克 茯苓15克 枳壳10克 竹茹15克 佩兰10克 紫苏10克 水煎服，二剂 三诊：2006年8月10日头痛及身倦腿软、大便不畅均减，神情亦较前舒展。据告常左足跟痛，近尤甚。脉两手沉洪大，舌同前。 处方： 上方去佩兰、紫苏加川芎10克、独活10克 水煎服，二剂 四诊：2006年8月13日 神情愉悦，与前相较，判若两人。近三日未大便。脉两手小洪，舌微红，苔薄白腻。 处方： 上方加薏仁30克水煎服，二剂 按：神情抑郁，脉沉小短，为肝胆气机郁滞。头昏身倦，腿软，纳呆恶心，为痰湿内蕴。故以苓桂术甘汤去甘草健脾利湿降逆，加半、枳理气化痰，生姜止呕通阳。二诊头额痛甚，额属阳眀。脉转洪大，为气机得以宣通而痰火趁机上冲，故额痛不止。故改黄连温胆汤以豁痰清热。时值盛暑，地气蒸逼，加佩兰、紫苏以理气化湿。三诊稍作加减以燥湿止痛。四诊加薏仁降肺利湿以为善后。 张广志 (2009-6-22 08:52:06) 骨折后下血案 骨折后每于黎明前下肢厥冷. 一周后渐至全身恶寒, 无法入睡.伴便血,由少渐多, 十余日后竟至五六十毫升.寅时恶寒，天明得微汗方止.试分析病机? 赵：凡骨折必伤气血,尤以伤气为首。气为阳,阳气受损.黎明乃人体阳气生发之时,故症显.应为脾阳受伤,因黎明7时在其行经时辰之故.脾主统血,阳虚气机下陷,不能升清,故便血.当此春木司令之时,脾气下陷则肝胆之气亦降而不升,故症日剧.治当健脾升阳,急则治标,先用固摄之品,如补中益气汤,黄土汤类,对否? 孙：原案处方为： 党参10克 白术12克 黄芪15克 柴胡10克 当归10克 甘草5克 陈皮10克 麻黄10克 桂枝10克 黄柏3克 水煎服 服至第二剂时，天明得畅汗而解。此为补中益气汤去升麻加麻桂辛甘温法，以散寒发汗，鼓舞阳气升腾，佐少量黄柏以清内陷之郁热，而恶寒便血止。此案尚有两点疑问需讨论。一为气虚下陷之原因，二为此证究竟有无表证。 先论第一点。盖骨折则肾精损伤，髓血暗耗，下焦骤虚，中焦脏腑之气亦必乘虚内陷。肝主藏血而胆主升清，内陷则疏泄下行不止，故血亦下出。卫出中焦，中焦气机既沉陷不升，则体表之卫气亦必乘虚内陷不伸。内陷不伸则恶寒类似伤寒征候。此证无汗，与卫虚自汗之内陷证异，必以麻桂辛温发散以疏泄内闭之气机，方可得汗而恢复卫阳流行之常。至于温阳健脾佐以辛甘发散法而不用补肾法，则因肾精不能骤复而内陷之气可以速升，升则血可立止也。 次论此案有无表证。综如上述，此案之无表证，殆无可疑也。由此案再进一步触类旁通，则内伤与外感征候并存乃临床常见。其外感征候，古人释之以正虚邪凑，故有“劳风”及“伤风不醒久为劳”之说。《金匮要略》之小建中汤，桂枝黄芪五物汤，薯蓣丸及东垣之补中益气汤及风药升阳疗杂病诸方，实即为此类证而设。以本案言，若谓骨折后适逢感受寒邪，则于事理有未必然者。临证所见，内伤多挟类似外感之征候，若一概归之于外邪侵袭之偶然因素，必有不可通者。此类证候，以本案为例,显系卫阳随中气而內陷之结果。古人甘温益气或风药升阳，实即撑举卫阳使之复于本位，流行如常而已。《伤寒论》太阳病手心汗出者“系在太阴”，实亦即此类证。其治即用桂枝汤而并不用温阳健脾法，其义可知矣。盖卫阳内陷者，即《伤寒论／平脉篇》所谓“阳陷于阴”也。阳陷于阴分则必郁而发热，故常有自汗盗汗，五心烦热，手足汗出或足心烧热不能复盖，或手心灼烧常欲触凉物，或自觉身大热而实测体温不高，或身真大热而难退者。其治无非辛甘温法升阳举陷，提出郁热而已。 张广志 (2009-6-22 08:55:10) 丹溪医案评析系列（1） 朱丹溪生平及其学术成就 朱丹溪，名震亨，字彦修，元代婺州义乌人。生于元至元十八年十一月二十八日即公元1281年1月9日。因为其故居有一溪名“丹溪”，学者遂尊之为丹溪翁或丹溪先生。丹溪幼习举业，十五岁时丧父，由其母戚氏抚育成人。三十六岁时赴东阳八华山，师事名儒许谦受理学。三十七岁时乡试不中，四十岁时再度应试仍失利，遂专志学医。次年以“倒仓法”疗许谦病愈。四十五岁时外出漫游求师，途经定城，始得阅刘元素与李东垣书稿。至武林，拜名医罗知悌为师。罗氏为河间学派南传的关键人物。当时罗年事已高，由丹溪伺诊，罗尽授丹溪医术。丹溪四十七岁时罗卒，丹溪为之营葬而归。至此，丹溪已精于刘、张、李三家之学。丹溪归故里后，除日常诊务外，还广泛授徒，传授医术。至正十八年（公元1358年）丹溪以七十八岁高龄逝世。 丹溪的学术思想，最为著名的是“阳常有余，阴常不足”说。他认为人体阴气难成而易亏，因而在病理上表现为阳常有余。这种说法显然与《内经》、《伤寒论》以来的崇阳抑阴传统观点不符，但也反映了临床火热证居多的客观事实。笔者认为，临床所见火热证居多的病理现象，与人体生理以阳气为本的生长发育规律并不抵牾，它只是一个事物标本关系的两个方面而已。应该看到的是，丹溪虽然主张“阳常有余，阴常不足”，但这个说法与其“相火”说紧密相关，因而其重点在“阳常有余”而不在“阴常不足”。所以，在其医案中，补阴滋阴方法并不多见，而是在临床实践中，遵循“有则求之，无则求之”的原则进行辩证施治。如在《格致余论》中，即有一节题目便是“面鼻得冷则黑论”。另外，善于使用人参、附子也是丹溪的临床特点之一。 气血痰郁的病机辩证与治疗，是丹溪学术思想的又一个重要方面。他认为，人身诸病，多生于郁，气血痰郁是杂病的主要病因与病机。丹溪关于气血痰郁的病机辩证思想给了后世以深远的影响。 朱丹溪在中医史上最重要的贡献，是开创了辩证论证的系统理论。在丹溪以前，虽然已有刘、李、张关于辩证论治的某些论述，但形成系统的理论与方法并使其具有临床可操作性，却是丹溪最重要的历史性贡献。 在诊断方法上，丹溪首先提出了“治病先观形色然后察脉问证”原则，成为后世望闻问切的先声。辩证中的审证求因与诊断中的先望形色的结合，成为丹溪思想的重要原则并为后世医家尊从。 固护胃气为丹溪学术思想的另一个重要方面，尤其在治疗方法与疾病预后的判断上，占据了中心的位置。 以上是丹溪学术思想的概况。 为了使学者能够完整的、系统的掌握临床操作方法。他采取了模式化的教学方法，即把各种病症归纳为一些不同的证型，每一种证型都对应不同的病因病机以及诊断治疗内容。这样由个别至一般，又由一般至个别的研究方法，能够使学者全面的熟悉辩证思路，然后执简御繁，形成系统的临床诊治方法。为了便于深入掌握这些知识，丹溪又很注重学习医案。从其晚年所作的《格致余论》中可以看出，他对于重要问题的阐发，都是举案例以说明之。我们今天所看到的丹溪医案，几乎都是这种性质的文献。这些医案都是由其不同的门生记录，长期流传，最后才收入以丹溪名义问世的不同著作中。正是由于这些医案是在讲课中，为说明某一问题而引用的案例记录，因而文字相当简略，往往症候不全，甚至有头无尾。有的案例只是提示了一个诊断要点，有的则仅说明一种病机，有的几乎只是一张处方，仅用以说明用药组方的规律。这些都给我们阅读、学习丹溪医案，造成不少的客观困难。本文的写作则是解决这一问题的一个尝试。 朱丹溪在中医史上的影响深远，除及门弟子戴思恭、赵良仁、赵道震、王履及再传弟子刘纯、王纶、虞抟等人外，新安医家的汪机、程充、方广等人均能继承发扬朱氏学问。可以说明清之际，大凡有临床成就的医家，都受到过丹溪的不同程度的影响。叶天士等温热学派受丹溪影响更为至深。叶氏善于使用人参、附子，又其处方不拘形式，往往一、二味乃至数味药物即为一方，这些都是继承丹溪心法的结果。 学习中医书本知识，并不等于就可以立即具备实践能力，这是由于中医许多概念的模糊性与不可定量性所决定的。读书只是走了一半的路程，剩下的一半，便是如何把书本知识转化为实践能力，这才是成功的关键。在目前中医教育已陷入的困境中，朱丹溪在辨证论治教学方面的成就，尤其是丹溪医案的示范意义，为我们提供了有益的借鉴，应该引起我们的充分重视。 张广志 (2009-6-22 08:55:47) 丹溪医案评析系列（2） .“族叔祖年七十”案 “族叔祖年七十，禀甚壮，形甚瘦。夏末患泄利至深秋，百方不应。予视之，曰：病虽久而神不悴，小便涩少而不赤，两手脉俱涩而颇弦。自言膈微闷，食亦减。因悟曰：此必多年沉积，僻在胃肠。询其平生喜食何物，曰：我喜食鲤鱼，三年无一日缺。予曰；积痰在肺，肺为大肠之赃，宜大肠之本不固也，当与澄其源而流自清。以茱茰、陈皮、青葱、蔍苜根、生姜煎浓汤，和以沙糖，饮一碗许，自以指探喉中。至半时辰，吐痰半升许，如胶，是夜减半。次早又饮，又吐半升而利止。又与平胃散加白术、黄连，旬日而安。”（《格致余论／治病必求其本论》） 按：此案以虽然久病而精神不衰减，并且胸膈满闷，而判断为肺胃痰积。脉弦为痰饮，涩为久病。痰饮为五谷所化生，虽然为病邪，亦能养人，所以说“病久而神不悴”，此为痰饮病的特点之一。用吐法者，吐法有宣泄痰饮之功并且可以升提气机以止泻。涩脉为瘀血，亦为痰气阻闭之久病，为丹溪心法之一。 又，蔍苜根，不详。又作“芦荟根”，或是。 张广志 (2009-6-22 08:56:13) 丹溪医案评析系列（3） “东阳王仲延”案 东阳王仲延遇诸途，来告曰：我每日食物必屈曲自膈而下，且硬涩作微痛，它无所苦，此何病？脉之，右甚涩而关尤沉，左却和。予曰:污血在胃脘之口，气因郁而为痰，此必食物所致，明以告我。彼亦不自觉。予又曰：汝去腊食何物为多？曰：我每日必早饮点剁酒两三盏，逼寒气。为制一方，用韭汁半银盏，冷饮细呷之，尽韭叶半斤而病安。已而果然。 （《格致余论/治病必求其本论》） 按：吞咽之际胸膈下硬涩作痛，当为胃脘痰阻血瘀，脉涩而右关尤沉可证明之。然而诊断仍由问诊而得。脉与问诊相符，然后诊断方可无疑，非仅以脉为凭。韭性温通化瘀，《本草衍义补遗》：“研汁冷饮，可下膈中淤血”，《丹溪心法》：“经血逆行，或血腥、或吐血、或唾血，用韭汁服之”。“冷饮细呷之”，即小口频频饮之，以使药力徐徐相续于局部病所也。 张广志 (2009-6-22 08:57:12) 懊憹烦冤 孟*霞 女 56岁 地址：（略） 初诊：2007-9-1 去年以来，常于黎明前剑下至右胁下懊憹烦冤莫名，晚间覆盖则局部自觉发热难忍，不覆盖则发凉不耐。今年以来发作逐渐加重，黎明前难以入寐。询纳健旺，饥则胃脘嘈杂不安。大便正常，小便稍频。脉右沉洪，左手沉洪大逾指，舌淡红，苔薄白而湿润。 处方： 黄芪15克 党参10克 白术10克 甘草5克 升麻3克 柴胡3克 陈皮10克 当归10克 竹茹15克 水煎服，三剂 二诊：懊憹烦冤大减。脉同前而形转小，舌淡红，苔薄白而中有小裂数道。 处方： 上方三剂 张广志 (2009-6-22 08:57:53) 失眠早醒 刘*贤 女 76岁 初诊：2007年5月29日 失眠醒早十余日，伴腰痛，纳差，口苦而干。形瘦黄，口唇色淡。脉弦小短，左关弦小，久候弦滑小。舌胖微红苔薄黄腻。 处方： 半夏15克 陈皮10克 茯苓15克 竹茹15克 黄连3克 枳壳10克 甘草5 水煎服 三剂 二诊：2007年6月8日 失眠显减，纳进，仍口苦干，腰痛。近泄泻每日二次，嘱勿食生冷。脉两关小弦短，舌同前。 处方：上方加白术15克 水煎服 三剂 三诊：2007年6月13日失眠大愈，纳进，腰痛亦显减。脉右关弦软，左关稍短，舌微红苔薄白腻。 处方： 半夏15克 陈皮10克 茯苓15克 竹茹15克 黄连3克 枳壳10克 甘草5克 白术15克 水煎服 三剂 张广志 (2009-6-22 08:58:20) 眩晕 陈*明 男 38岁 初诊：2007年6月23日 入夏以来，反复眩晕，严重时恶心泛漾，休息后则减轻。脉右手小弦软，左手同右而久候关渐小弦软短，久按愈甚。舌正红，苔白腻。询纳正，大便溏日二行，小便昼频，身体修长而极瘦，面色黄暗，目眶周围黑色。嘱咐勿食生冷瓜果。 处方： 黄芪15克 党参10克 当归10克 甘草5克 升麻3克 柴胡3克 陈皮5克 白术15克 吴茱萸3克 黑附子5克 水煎服 三剂 我也来说两句查看全部回复 来自：事不宜急缓则圆 > 《任之堂主人》 上一篇：孙曼之老师之风药用法 下一篇：.任之堂屡试屡效的简便廉验治病妙招 |
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