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华医世界  图*国医大师王琦教授 痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。40岁以上的中老年人是痛风的高发群体，并且患病率随年龄的增加而上升，近年来有年轻化的趋势，男性患病率高于女性。 现代医学一般采取对症治疗措施，急性期可给予秋水仙碱、糖皮质激素或非甾体抗炎药，虽然起效快，但易出现严重的不良反应，如排尿困难、神经炎、肝功能异常等。 王琦教授是第二届国医大师、全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事中医教学、临床、科研工作，对内伤杂病、男科疾病等具有丰富的临床经验。对于痛风一病，王琦教授诊疗思路与方法独特，临床疗效显著。 今天小师妹就整理了王琦教授治疗痛风的临床经验，分享给各位优秀临床中医师。 01 辨清标本 体质偏颇为本 痛风作为病名最早出现于朱丹溪的《格致余论·痛风》，但其含义与现代医学的痛风不同。在众多古代文献中，将风寒湿热瘀等邪气痹阻经络，引起的关节肌肉疼痛均归为痹证，又有历节、筋挛等称谓。 证 因 脉 治 “痹者，闭也。经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝结关节，或重着难移，故名曰闭。” 痛风属热痹范畴，表现为关节伸屈不利，红肿热痛等。 关于热痹，在《内经》中早有论述——  “厥阴有余病阴痹，不足病热痹。” “其热者，阳气多，阴气少，病气盛，阳遭阴，故为痹热。”    体质是机体的固有特质，是百病滋生和发展的内在基础，应从体病相关的角度去认识疾病。 “天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效而反有大害者，何也？则以病同而人异也。” ——徐大椿《医学源流论》 人体正气的旺盛与否取决于其体质状态。痛风患者由于先天禀赋和后天环境等因素的影响，机体存在阴阳失调，脏腑功能紊乱，从而导致体质偏颇。 痰湿体质，湿热体质，血瘀体质为痛风的高发体质，其中又以痰湿体质最为多见，余者次之。其余几种体质也可发生痛风，但所占比例较少。 ＋ 痰湿体质  痰湿体质是8种偏颇体质中的一种，因体内津液运化失司，痰湿凝聚而形成，主要特征为黏滞重浊。 究其根本，则为脾胃功能失常，对水液以及水谷精微的运化能力减弱，进而津液输布异常，停积于体内，水饮痰湿渐生。  长此以往，痰湿凝聚，阻遏气机，困阻清阳，则脾湿更甚，周而复始，终成痰湿之体。 因其水液代谢障碍，机体产生的尿酸无法正常排出，沉积在肢体关节处，形成痛风，表现为水液泛溢四肢，骨节肿胀、胸脘痞闷、足肿面浮等。 “肥人肢节痛，多是风湿痰饮流注。” ——《张氏医通·卷六·痛风历节》 痰湿体质人群多嗜食肥甘厚味，如动物内脏、鱼、烧烤等，这些食物大多含有嘌呤成分，为外源性尿酸的重要来源，在一定程度上可促使痛风的发生。  同时，过食肥甘厚腻又可加剧体内痰湿的堆积，使得痰湿体质偏颇更甚。 ＋ 湿热体质  湿热体质是以湿热内蕴为主要表现的一种体质状态。由于先天禀赋及后天饮酒过多、嗜食辛辣食物等因素，导致机体湿热蕴结而形成。湿热结聚于体内，灼伤脉络，气血运行不畅，阻滞经络，而易发痛风。 “一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿。” ——《万病回春·卷五·痛风》 湿热痰瘀交阻为标 王琦教授认为，痛风的病机为患者自身存在体质偏颇，湿、热、痰、瘀交阻，经脉不通，而非风寒湿邪外袭机体。 痛风患者发病之初，或因湿阻，或因热结，或因血瘀，然日久湿与热结，热与血结，循环往复，必成湿热痰瘀结聚之势，阻碍气血运行，浊毒留聚筋骨关节，而有红肿热痛，伸屈不利的表现。 02 治疗特色 调体治疗贯穿始终 治病当先治本，需遵循“辨体—辨病—辨证”三辨合参的原则，根据体质具有可调性，通过使用药物、精神调摄等方法，调整体质偏颇，改善体质状态，增强机体正气和抗御外邪的能力。 痛风分为发作期和缓解期。 在发作期，用药针对疾病本身，以清热利湿活血化瘀泄浊的药物为主，同时予以调体方剂； 在缓解期，则以调理偏颇体质为主，改善体质状态，增强机体御邪能力。 针对不同体质的痛风患者，遣方用药也不尽相同。 痰湿：自创“益气健运汤”——山楂、荷叶、海藻、昆布、蒲黄、黄芪，健脾益气、化痰消脂，除湿化浊 湿热：薏苡仁、白茅根、赤小豆、茵陈等清热泻火，分消湿浊 血瘀：桃仁、生地黄、赤芍、红花、当归等活血化瘀通络: 其余几种体质患痛风者较为少见： 气虚：黄芪、白术、党参等益气健脾 阴虚：熟地黄、山茱萸、麦冬、玉竹、百合等滋阴清热 阳虚：附子、肉桂、干姜等温补元阳 气郁：柴胡、香附、陈皮、枳壳、川芎以疏肝行气 特禀质：乌梅、防风、蝉蜕、灵芝等益气固表，凉血消风 主病主方 一病必有主方，一方必有主药。  王琦教授善用四妙勇安汤加减治疗痛风性关节炎，该方首见于华佗的《神医秘传》，是治疗热毒脱疽的名方，王教授古方新用，取异病同治之意。 方中重用金银花为君，清热解毒； 玄参凉血解毒，泻火滋阴； 两药合用则既可清气分之邪热，又泻血分热毒，有气血双清之效。 当归养血活血散瘀，可养阴血以濡四末，兼润肠通便； 甘草和中，清解百毒，缓急止痛。 四药合用，有散瘀止痛，清热解毒，活血之功效。 遣方用药灵活 王琦教授用药时，除主方四妙勇安汤外，另根据病情对主方进行加减，常用药物有威灵仙、土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、萆薢、金樱子等。 土茯苓——清热利湿，活络除痹，通利关节 生薏苡仁——淡渗利湿，清热消肿 金樱子——开尿窍以利水 防己——利水消肿 姜黄——行气活血、通经止痛 威灵仙——祛风通络  03 验案举隅 患者：某男，43岁。 初诊：2012年12月19日，因右侧脚趾骨节灼热疼痛前来就诊。 现病史：患者自2012年1月开始出现右侧脚趾骨节疼痛、红肿、灼热的症状，查血尿酸688μmol/L，约每月发作1～2次。未曾服药治疗。其面色暗，额头面部出油多，易生粉刺痤疮，脱发，体形肥胖，腹部肥满松软，身重不爽。夜间睡眠时打鼾，痰多，胸闷，口微干，有口臭，嗳气。纳可，寐差，醒后疲乏，精神萎靡。大便黏滞不爽，小便黄。患者患有高脂血症，中度脂肪肝，喜饮酒。舌淡胖，苔黄腻，脉沉滑。 体质类型：痰湿体质兼夹湿热体质 西医诊断：急性痛风性关节炎 中医诊断：痹证（热痹） 治疗：予健脾利湿，化痰泄浊以调整体质偏颇；予清热通络，祛风除湿以治疾病本身。 处方： 黄芪20g 制苍术20g 生薏苡仁20g 赤小豆20g 忍冬藤30g 萆薢20g 生蒲黄（包煎）10g 生山楂30g 晚蚕砂（包煎）15g 土茯苓20g 30剂，每天1剂，水煎服。 二诊：2013年1月23日。 血尿酸540μmol/L，服药期间共疼痛1次，疼痛程度较之前减轻，精神渐振，嗳气减轻。患者查有甲状腺结节。 处方： 上方加:夏枯草20g、蒲公英30g、皂角刺20g。 30剂，水煎服，每天1剂。 三诊：2013年3月20日。查血尿酸为433μmol/L。体重减轻，咳痰减少，舌淡红，苔薄黄，脉沉滑。 处方： 二诊方加金银花20g、当归15g、玄参20g、金钱草30g、金樱子20g、昆布20g、海藻20g、炮甲粉冲服3g。 30剂，水煎服，每天1剂。 四诊：2013年4月26日。两次查血尿酸分别为410μmol/L、390μmol/L，痛风未发作，病愈。血脂明显改善，体重减少10kg。故用调体方继续调体，以期患者得以阴平阳秘，体质平和。后定期随访，两年来未再发作。 按语 患者处于痛风缓解期，故以调理体质偏颇为主，稍佐以针对痛风性关节炎的药物。 患者体胖，面色晦暗，额头出油多，腹部肥满，夜间睡眠时打鼾，痰多，苔白腻，脉滑，是典型的痰湿体质。 此外患者又有大便黏滞不爽，易生粉刺痤疮，苔黄腻，可认为兼夹湿热体质。 痰湿体质源于气虚阳弱，脾湿运化失常而水湿内停，进而痰湿夹瘀。 王琦教授使用自创方药益气健运汤，以益气温阳，化痰祛湿，活血祛瘀之法调整患者体质偏颇。方中： 制苍术——解湿郁、消痰水 生山楂、生蒲黄——活血祛瘀 黄芪——益气健脾 生薏苡仁、赤小豆、忍冬藤——利水渗湿 萆薢、土茯苓、晚蚕砂——清热利湿祛浊 患者服用本方后，精神状态转好，嗳气减轻，且血尿酸降低，痛风发作时疼痛症状减轻，故二诊后治依前法。 因患有甲状腺结节，故加夏枯草、蒲公英、皂角刺，用此三药以清热解毒，消肿散结。 三诊时患者体重减轻，咳痰减少，痰湿体质已得到改善，故此次处方主要针对痛风疾病本身，予四妙勇安汤加减以清热解毒、活血、散瘀止痛，加金钱草清热利湿，金樱子开尿窍以利尿酸排出。 除原调体方药外，另予昆布、海藻化痰软坚以助调体；针对甲状腺结节加入炮山甲活血散结、消肿溃坚。 04 总结 痛风作为一种难治疗、易复发的临床常见疾病，严重影响患者的生活质量和身体健康。 王琦教授强调，在未病阶段和无症状高尿酸血症期，进行体质类型辨识，针对好发体质人群，及时进行干预，可通过饮食，锻炼，精神调摄以及药物治疗等方式调整体质偏颇，纠正阴阳失衡，消除痛风发生的内在病理基础，从而有效预防该病的发生。 对于已病防变和愈后复发，应在治疗过程中关注体质因素对疾病的影响，将调理自身体质偏颇这一理念贯穿始终，因人制宜。 以上就是国医大师王琦教授对于痛风的临床经验和诊疗思想。您在临床遇到痛风患者时，有什么特殊的治疗心得吗？ 欢迎您在文末留言区留言，与广大中医师们一同交流~ |
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