一例分化型甲状腺癌患者健康管理全科医生教学案例分析

zjshzq 2020-10-05

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本文来源

高凤娟，赵洁，韩琤琤，等．一例分化型甲状腺癌患者健康管理全科医生教学案例分析［J］．中国全科医学，2020，23（32）：4141-4145．

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原北京市卫生计生委发布的《2013年北京市卫生与人群健康状况报告》中显示恶性肿瘤仍是北京市居民主要健康问题，其中甲状腺癌发病率为15.74/10万，比2003年（3.19/10万）上升393.42%，年龄标化后，年平均增长16.92%，因此甲状腺癌已成为北京市增长较快的恶性肿瘤。作为基层全科医生，需要学习甲状腺结节及甲状腺癌的相关知识，实现个体化、不同风险分层的高质量管理，引导患者规范诊治，最大限度地降低治疗成本和减少不必要的检查。

本文采用临床案例教学方法，通过介绍1例由全科医生首诊、术后连续随访4年的分化型甲状腺癌患者的诊疗经过，结合我国2012年版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》及2015年美国甲状腺协会发布的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》，提出甲状腺结节良恶性的鉴别、全科医生接诊甲状腺结节患者的诊治流程及对甲状腺癌患者术后长期监测、健康管理的主要内容等问题，期望强化全科医生相关疾病的教学，帮助全科医生更加规范的治疗相关临床问题。

一、病例简介

患者，男性，37岁，国企在职职工。主因发现甲状腺结节4个月，于2017年9月就诊于北京市西城区德胜社区卫生服务中心全科门诊。患者4个月前体检，甲状腺超声检查发现甲状腺右叶结节。患者无食欲亢进，无多饮、多食、体质量下降，无情绪低落及激动、易激惹，无心悸、乏力，无发热，无颈部疼痛，无嗜睡，无水肿，无畏寒，无呼吸困难，无声音嘶哑，曾反复就诊于多家医院，复查甲状腺超声，均提示甲状腺右叶低回声结节，医生建议存在差异，遂就诊于社区医院全科医学门诊进行咨询。患者既往体健，否认头颈部放射线检查及治疗史。个人史：既往吸烟15年，20支/d，现已戒烟1个月；偶尔饮少量白酒；喜肉食，高盐饮食；很少锻炼，每周有氧运动<100 min；与爱人、父母、女儿关系亲密；是单位优秀职工，平时工作琐碎、压力大，经常熬夜；常感到烦躁。家族史：患者母亲有甲状腺结节病史5年，体检时发现，未诊治，否认肿瘤及慢性病家族遗传病史。体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。身高175 cm，体质量80 kg，腰围87 cm，体质指数26.1 kg/m2。神清语利、精神好、营养中等、心肺腹查体正常。甲状腺检查：Ⅰ度肿大，质软光滑，无压痛，未触及肿物，未触及震颤，未闻及血管杂音。颈部未触及肿大淋巴结。

辅助检查：甲状腺超声（均为三级医院检查）：（1）2017年5月，超声提示结节低回声，其内点状强回声，右叶0.57 cm×0.45 cm，边界不清，形态欠规则，血流分布正常，超声诊断为甲状腺右侧叶低回声伴钙化、甲状腺囊性回声；（2）2017年7月，超声提示结节低回声，内可见多发强回声斑，右叶下极0.91 cm×0.60 cm，边界欠清晰，形态欠规则，未见明显血流信号，超声诊断为甲状腺右叶低回声；（3）2017年7月再次检查，超声提示结节低回声，其内强回声光斑，纵横比>1，右叶0.62 cm×0.82 cm，边界未描述，形态正常，血流未见明显异常，超声诊断为甲状腺右叶异常低回声，建议密切观察，双侧颈部多发低回声，考虑淋巴结，建议随诊。

实验室检查：促甲状腺激素（TSH）为2.05 mU/L（参考范围0.35~5.50 mU/L），三碘甲状腺原氨酸（T3）为1.86 nmol/L（参考范围0.92~2.79 nmol/L），四碘甲状腺原氨酸（T4）为105.0 nmol/L（参考范围58.1~140.6 nmol/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）为4.81 pmol/L（参考范围3.50~6.50 pmol/L），游离甲状腺素（FT4）为1.36 ng/dl（参考范围0.89~1.76 ng/dl）。抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）为13 U/ml（参考范围0~34 U/ml），抗甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）为17 U/ml（参考范围0~115 U/ml）。甲状腺球蛋白（Tg）为5.3μg/L（参考范围3.5~77.0μg/L）。未行甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAB）。

初步诊断：甲状腺结节性质待查，恶性倾向

目前主要健康问题：（1）甲状腺结节，恶性倾向？（2）超重。（3）有一定的社会及心理压力。（4）高脂、高盐饮食。（5）缺乏有氧运动。

治疗计划：（1）与患者沟通，建议转诊。考虑患者不除外甲状腺癌，通过本院与北京大学第一医院（以下简称北大医院）的双向转诊平台，予以转诊至内分泌科、普通外科，专业特长为甲状腺疾病诊治的专科医生门诊。（2）建立健康档案、开展家庭医生签约服务，长期随访，监测患者病情变化。

签约后随访：（1）术后2周随访（2017年9月）：①患者从北大医院下转回本院。出院记录显示：2周前患者入院后予以全麻下行甲状腺右叶+峡部切除术，术前检查未发现远处转移，术后病理显示右叶及峡部甲状腺乳头状癌，直径0.3 cm，未见神经侵犯及脉管癌栓，峡部断端净。手术治疗后，不推荐放射性131I治疗，口服左甲状腺素钠片（德国默克Merck KGaA）50μg/d。②评估患者甲状腺癌分期和术后复发危险度分层。根据美国癌症联合委员会（AJCC）第七版（2010）甲状腺癌TNM定义及分期，患者为T1a，N0，M0，Ⅰ期；根据分化型甲状腺癌的复发危险度分层，患者为低危。③根据重要决策需要两次咨询的原则，建议患者继续就诊于肿瘤医院，咨询术后是否需要放射性131I治疗。④立即开始生活方式干预：控制体质量，每日总热量摄入不超过2 100 kcal；制定运动处方，建议每日坚持快走或慢跑30 min。建议调整工作岗位，减轻工作强度，不要熬夜，低盐、低脂饮食，每日油脂摄入<25 g，盐摄入量<6 g，叮嘱患者定期到北大医院普通外科专科门诊复查。

（2）术后4周随访（2017年10月）：患者已恢复工作，未进行放射性131I治疗，术后4周专科复诊未发现异常。目前可以坚持低脂、低盐饮食，每周至少150 min散步或慢跑。全科医生建议：①调整工作岗位，放松心情，坚持规律运动，定期普通外科和内分泌科专科复诊；②患者分期为T1a，N0，M0，Ⅰ期，复发危险度分层为低危分化型甲状腺癌患者，术后1年内，TSH抑制治疗中，TSH应严格<0.50 mU/L，监测心率、血压、骨密度；术后1~5年内，在TSH抑制治疗中可耐受范围下TSH宜控制在0.10~0.50 mU/L；术后5~10年，TSH控制在0.50~2.00 mU/L，长期监测心率、血压、骨密度等心血管及骨骼系统的临床表现及相关指标；③由专科医生指导专科治疗，由全科医生负责患者个体化、综合治疗，每年全科门诊随访至少1次，不适随诊。

（3）术后1年随访（2018年12月）：患者未坚持运动，体质量较前增加4 kg，每3个月普通外科复诊1次，复诊内容包括甲状腺及颈部淋巴结超声检查、甲状腺功能检查等，目前口服左甲状腺素钠片（德国默克Merck KGaA）100μg/d进行TSH抑制治疗，有时不达标：TSH 0.06~0.54 mU/L。全科医生建议患者：①增加身体活动，每周至少150 min中等强度有氧运动或75 min高强度有氧运动，推荐慢跑与散步相结合的运动形式；②适当增加左甲状腺素钠片的用量，在可耐受范围内，例如日常工作生活中无明显心悸、胸痛、胸闷表现等，TSH宜控制在0.1~0.5 mU/L，监测甲状腺功能、心率、血压、骨密度等。

（4）术后2年随访（2019年4月）：患者诉咽部不适，左腋下感觉胀痛，喉镜及腋下淋巴结超声检查均未见异常。未坚持规律运动，专科检查甲状腺及颈部淋巴结超声示未见异常。目前服用左甲状腺素钠片（德国默克Merck KGaA）125μg/d，T3、T4、FT3、FT4正常，TSH为0.79 mU/L（2019-3-22于佳木斯大学附属第一医院检查）；全身骨扫描未见异常（2019-3-14于佳木斯肿瘤医院检查）。患者有时出现劳累后胸痛及静息心率增快80~100次/min，建议患者TSH应控制在0.10~0.50 mU/L，因此建议患者每周增加半片左甲状腺素钠片，1个月后复查甲状腺功能。

（5）术后3年随访（2020年4月）患者未诉不适，目前T3、T4、FT3、FT4正常，TSH为0.67 mU/L（2020-3-12于佳木斯大学附属第一医院检查），左甲状腺素钠片（德国默克Merck KGaA）已增加至150μg/d。嘱TSH控制在0.10~0.50 mU/L，建议内分泌科就诊，调整药量，继续监测。

二、提出问题

（1）全科医生需重点掌握：甲状腺结节良恶性如何鉴别；全科医生接诊甲状腺结节患者的诊治流程；全科医生对甲状腺癌患者术后长期监测、健康管理的主要内容。

（2）全科医生需熟悉：分化型甲状腺癌的主要治疗方法及如何评估患者术后分期和复发危险度分层。

（3）全科医生需了解：甲状腺癌的预后。

三、问题解析

3.1甲状腺结节良恶性如何鉴别

甲状腺结节良恶性鉴别包括甲状腺结节的定义、病史采集要点、体格检查要点、实验室检查和辅助检查要点。

3.1.1 定义

甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。根据病因主要分为：（1）增生性结节：结节性甲状腺肿。（2）肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤。（3）囊肿。（4）炎症性结节。在甲状腺结节中，5%~15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。

3.1.2 病史采集要点

（1）患者年龄；（2）甲状腺结节的变化；（3）是否存在局部压迫症状；（4）颈部淋巴结情况；（5）头颈部放射线检查治疗史；（6）家族史。

存在以下情况之一，提示甲状腺结节恶性倾向可能性较大：（1）年龄<20岁或>70岁；（2）结节短期内明显增大；（3）存在局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；（4）存在颈部淋巴结肿大；（5）有头颈部放射线检查治疗史；（6）有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）病史。

3.1.3 体格检查要点

（1）甲状腺的触诊：甲状腺大小、质地、有无压痛，是否触及震颤，结节数目、大小、质地，有无压痛。（2）颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度。

结节质地硬、形状不规则、固定，提示恶性倾向可能性较大。

3.1.4实验室检查和辅助检查要点

3.1.4.1 实验室检查要点

包括甲状腺功能（所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH）；TPO-Ab和Tg-Ab；Tg和降钙素（Ct）。

3.1.4.2 辅助检查要点

（1）超声检查：2012年版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐所有甲状腺结节患者均应行甲状腺和颈部淋巴结超声检查。高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，超声对甲状腺恶性结节诊断的灵敏度为87%~93%。提示甲状腺癌可能性大的超声征象：①实性低回声结节；②结节内血供丰富；③结节形态和边缘不规则；④微小钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。2015年美国甲状腺协会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》中提示高度怀疑恶性结节特异度最高的3个特征为：微钙化、边缘不规则、纵横比>1。（2）FNAB：2012年版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐的FNAB指征为直径>1 cm的甲状腺结节或直径≤1 cm的甲状腺结节但合并有高危病史、超声提示恶性征象、伴Ct升高等，FNAB是术前评估甲状腺结节灵敏度和特异度最高的方法。（3）核素显像和甲状腺CT不做常规推荐。

结合本病例，患者青年男性，无症状，3次甲状腺及颈部淋巴结的超声结果共同具备：（1）低回声结节；（2）结节形态不规则，边界不清晰；（3）存在微小钙化。依据2012年版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》和2015年美国甲状腺协会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》提示甲状腺恶性结节可能性大，遂予以转诊至北大医院内分泌科，复查甲状腺及颈部淋巴结超声。术后病理证实：右叶及峡部甲状腺乳头状癌。

甲状腺结节转诊指征：甲状腺结节患者的病史、体格检查、实验室检查和辅助检查中有任何提示结节不除外恶性可能，均应进行转诊。可首先转诊至综合性医院内分泌科，进一步排查原因，除外增生性结节、炎症性结节、囊肿等，考虑为肿瘤性结节、恶性倾向，需要手术治疗，再转诊至综合性医院普通外科或肿瘤医院评价手术相关治疗方案；如果高度怀疑甲状腺癌或已发现区域淋巴结或远处转移，也可直接转诊至综合性医院普通外科或肿瘤医院进行进一步专科治疗。

3.2 分化型甲状腺癌的主要治疗方法及如何评估患者术后分期和复发危险度分层

超过90%为分化型甲状腺癌，主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌。分化型甲状腺癌的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响该病的后续治疗和随访，并与预后密切相关。对于有131I治疗和TSH抑制治疗适应证的患者，尽管经过手术治疗，但术后仍应接受131I治疗和TSH抑制治疗，有利于减少复发和提高远期生存率，患者术后可转诊至核医学科及内分泌科评估患者是否需要接受相应的治疗。对于分化型甲状腺癌，应采取个体化的综合治疗。

2012年版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》建议对所有分化型甲状腺癌患者术后均应进行AJCC第七版（2010）甲状腺癌TNM分期和复发危险度低、中、高危分层（见表1、2、3），其目的是：（1）评估患者预后；（2）评价术后是否应接受131I治疗和TSH抑制治疗等，以降低复发率和死亡率；（3）指导术后患者个体化随访方案。AJCC甲状腺癌TNM分期适用于所有类型肿瘤。本案例患者分期为T1a，N0，M0，Ⅰ期，复发危险度分层为低危，根据2012年版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，该患者不考虑接受术后131I治疗。TSH是甲状腺肿瘤生长的刺激因子之一，术后长期服用左甲状腺素钠片，抑制垂体分泌TSH，从而抑制肿瘤生长，即为TSH抑制治疗。根据2012年版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，复发危险度分层为低危的患者，TSH抑制治疗的目标为术后5年内TSH为0.10~0.50 mU/L；5~10年0.50~2.00 mU/L；10年以后可仅进行甲状腺激素替代治疗。TSH抑制治疗期间，患者可能处于亚临床甲状腺功能亢进，因此应警惕缺血性心脏病、心律失常等心血管疾病及骨质疏松症发生风险增高。

3.3 全科医生对甲状腺癌术后患者长期监测、健康管理的主要内容

国外研究提示，超过90%的分化型甲状腺癌（主要是乳头状癌）可以通过手术和放射性碘治疗相结合达到治愈，10年生存率可达90%。全科医生参与甲状腺癌术后长期监测、健康管理的内容包括：

（1）控制体质量。

（2）鼓励患者坚持适当体育锻炼。

（3）督促患者定期专科医生门诊复诊，对于分化型甲状腺癌专科医生一般随访周期为6~12个月，内容包括：①甲状腺及颈部淋巴结超声检查；②甲状腺功能检测，根据患者术后分期和复发危险度分层，TSH维持于目标范围；③对于甲状腺全切的分化型甲状腺癌患者，随访体内Tg水平有助于发现是否存在残存瘤组织或复发；④监测Tg-Ab；⑤复发转移的检查监测。

（4）鼓励患者参加社区活动，保持积极乐观的态度，正确对待死亡。

（5）对于接受TSH 抑制治疗的患者应观察患者心脏情况包括缺血性胸痛的发生或加重，老年患心房颤动风险增高，以及绝经后妇女出现骨质疏松症的风险增高。

3.4 全科医生接诊甲状腺结节患者的诊治流程（见图1）。