大柴胡汤合茵陈蒿治疗痤疮十年案 关键词:痤疮 | 大柴胡汤 | 茵陈蒿汤 | 体质 | 湿热 | 维A酸类药物 姓名:殷某 性别:女 年龄:29岁 初诊日期:2020-08-02 主诉:面部皮疹十年,无痛痒 现病史:患者读初一时面部开始起皮疹,在徐州医科大学附属医院诊为“痤疮”,十几年来反复发作,时轻时重,因此就诊过多家医院,多名医生,中西药服用无数。两个月前面部皮疹又暴发,找当地老中医服中药四十余剂未效来诊。 (8月2日-8月3日 舌诊、面部) 刻下症:面部红色油腻性皮疹,无明显痛痒,平素脾气急躁易怒并伴晨起口苦,口臭,大便干,两三日一行,臭秽异常,小便可。 查体:背部、头发油腻,面部弥漫红色油腻性丘疹、丘脓疱疹,两颊为甚;鼻尖部散在黑头粉刺;舌红,苔黄厚腻。 方证辨证:——大柴胡汤 《伤寒论》辨太阳病脉证并治(下):“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤……”《金匮要略10 *腹满寒疝宿食:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。大柴胡汤核心方证是口干或口苦,大便干,此案患者晨起口苦,口臭,大便干,两三日一行,臭秽异常,显然符合此方证。 茵陈蒿汤: 《伤寒论》:“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。” 茵陈蒿汤方证是:面黄、巩膜黄、小便黄。若从方证处下手,茵陈蒿汤很难在皮肤科当中广范应用,但此方原是仲景为治疗湿热黄疸所创,有清热除湿之功,此案患者,面部丘疹色红、皮肤油腻,并伴有脓性丘疱疹,舌苔黄厚腻,脉滑数,符合湿热内蕴的病机,故用茵陈利湿、山栀降热、大黄行瘀,导在里之湿热,从二便而解,故亦可选用此方。 诊断: 中医:肺风粉刺 西医:痤疮 方药:大柴胡汤合茵陈蒿汤加减 处方: 1、柴胡20g,黄芩15g,姜夏15g,生姜20g,大枣20g,赤芍20g,枳壳20g,大黄10g,茵陈30g,栀子20g,丹参20g,公英30g,甘草5g,*7剂,日一剂,水煎服,分温两服。 2、异维A酸软膏,每晚一次,洗净油脂后,适量外用,并做好避孕措施。 二诊:2020-08-10 患者述,口苦明显好转,大便偏稀,日一到两次,面部皮疹亦稍好转,效不更方,再开七剂。 (8月17日 舌诊、面部) 三诊:2020-08-17 患者口臭、口苦基本好转,面部皮疹、舌苔黄厚腻消失80%以上,面部油腻亦大为好转,仍有少许新发红色丘疹,无脓疱,黑头亦好转大半。异维A酸继用,上方再开十剂: 柴胡20g,黄芩10g,姜夏15g,生姜20g,大枣20g,赤芍20g,枳壳20g,大黄5g,酒大黄5g,茵陈30g,栀子20g,丹参20g,公英30g,甘草5g,10剂日一剂,水煎服,温服,每晚服半剂,以巩固疗效。 1、大柴胡汤: 中医讲“治病求本”,本就是病因,本就是体质。大柴胡汤、小柴胡汤在痤疮都有应用的机会,解决的是病人情绪问题和体质问题,从而减少复发的机会。比如此案患者,单纯外用维A酸类药物,病人的痤疮亦能好转,但病人口臭、口苦的症状不能改变,大便干两三日一行的症状亦不能改善,病人脾气急的症状同样也不能改变……一句话:单用西药病人除了痘痘改善了,身体其它状况都不能改善,体质还是那个体质。 就如墙上的裂缝,你刷上一层水泥,外表上看上去,裂缝是没了,但墙体内部的裂缝仍然存在。而我们中医除了把病人的痘痘治好了,身体其它症状也解决了,体质也改善了,孰优孰劣,高下立判。 2、茵陈蒿汤: 面部丘疹色红、油腻提示为湿热(前几个医案有论述不再展开)。笔者观察多例痤疮辨为湿热证患者,巩膜还是偏黄的,仲景虽未提及舌苔黄,但面黄、巩膜黄、小便黄时,舌苔能不黄吗?且面黄、巩膜黄、小便黄是湿热,难道舌苔黄腻不一样,也是湿热的一个指征吗?此方仲景原治阳明病发热,湿热内蕴,身发黄,治疗痤疮时,有湿热在里,才考虑用这个方子,表现就是阳明湿热内蕴的状态。“大黄舌”这一概念,从另一个侧面也印证了这一说法。 3、异维A酸类药物: 维A酸类药物是治疗痤疮、银屑病等疾病最重要的西药,异维A酸更是划时代地存在。轻中度痤疮,异维A酸软膏可单用,重则可配合口服异维A酸软胶丸。此类药物缺点是局部脱屑,红肿灼热感, 注意以下几点: A、油腻汗多时外用第三代维A酸软膏(阿达帕林凝胶或异维A酸软膏),女性或者天冷汗少时或不奈受第三代维A酸乳膏(凝胶)者,可选用第一代维A酸软膏——维胺酯维E乳膏,即根据具体病情、季节随时做好弱效与强效的切换。 B、外用维A酸类软膏能明显提高疗效,相比中药外用药膏来说,有着无色无味,简便效廉,患者更易接受。此外因外用维A酸类药物见光易分解,故应在晚上睡前外抹。 C、至若口服异维A酸软胶丸,可选小剂量长疗程服用,可隔日10mg,bid po。 D、此类药物有胎儿致畸性,无论外用还是口服,都要按说明书指示,做好避孕措施。 最后,就是疗程问题,西医异维A酸类药物,说明书显示一月后方有明显效果,中医自然也不能在十剂、八剂间解决问题。笔者体悟,中药汤剂用2到4周,外用药膏可外用半年左右,异维A酸软胶丸,可口服三个月。 |
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