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Diana Diamond Diana Diamond, Ph.D. Frank E. Yeomans, M.D. Barry Stern, Ph.D. Kenneth N. Levy, Ph.D Susanne Hörz, Ph.D. Stephan Doering, M.D. Melitta Fischer-Kern, Ph.D. Jill Delaney, M.S.W. John F. Clarkin, Ph.D. 在六个月后的一节治疗中，玛尔塔表现出了一种观察性视角能力的提升，这区别于对充满敌意的、惩罚性的內摄物的严格认同。她能够反思双方互动，并从其他角度考虑问题，尽管有时她会恢复敌对、控制的姿态。玛尔塔很生气，想要自杀，因为她知道治疗师会休假。治疗师认为，当她感觉治疗师不关心她，自己却如此在乎治疗师，这可能对她来说是一种羞辱。 玛尔塔：你对你的每个病人都这么说！我不像他们！ 治疗师：你感觉自己像是在流水线上。 玛尔塔（情绪突然转变，从愤怒变为悲伤）：我觉得我不配在这里……我不知道（病人用手捂住脸）。我只是感到很难过，我只能随波逐流。我只是不喜欢… 治疗师：你不想让我看到你的渴望。你不介意让我看到你的愤怒和对我的拒绝。然而，你不想让我看到这种渴望，因为你认为我会用它来羞辱你，拒绝你，离开你。 玛尔塔：我只是觉得这一切的悲剧在于，我可以得到帮助。 我们在这节治疗中看到了几个主要发展：最初，玛尔塔需要控制他人（通过摆出自杀姿态），以此来控制批判的、拒绝的客体表征，这与另一种对立的客体关系交替出现，即她渴望从所爱的人那里得到爱。在这里，治疗师进入了更高级的解释过程阶段，开始把分离的正性移情和负性移情联系起来，从而使相互分离的理想化体验和被迫害的体验片段整合起来。 当玛尔塔从她自杀讨论转移到描述自己对治疗师的感受时（只有在治疗师命名了被分裂出去的力比多二元配对之后，她才能做到这一点），充满负性情感的防御性二元配对（苛刻的、批判的客体拒绝无助的、不值得爱的自我）转变到一种充满正性情感的二元配对（渴望的自我和给予爱的客体）。 治疗工作的重点是，澄清她的体验中哪些部分属于他人，哪些部分属于她自己。玛尔塔感到被治疗师原已计划的缺席所拒绝和羞辱，同时表现出拒绝行为。随着本节治疗的进行，玛尔塔描述了她在候诊时产生的一个羞辱治疗师的幻想。 治疗师指出，对她来说，要体验或揭开她的渴望是很困难的，退回到羞辱治疗师的幻想中，可能让她感觉更舒服，这可以避免被拒绝、抛弃和渴望。玛尔塔然后说：“我想，我的确在某种程度上有一种渴望，因为我确实按时来了；我真的不想来，但我确实很渴望来这里，在某种程度上，我想是的。” 这个材料（经过了必要的高度浓缩）也显示出夸大自我开始溶解，它正在向被内化但尚未整合的客体关系发展。移情中理想化和迫害性客体关系的分裂（例如，他是渴望但无法获得的幻想人物，也是对她漠不关心的人，对待她像“流水线”）会带来整合的道路上的退行（Kernberg，2007）。 在严重自恋病理的患者中，这种偏执的微小退行（甚至自杀倾向）可能在移情加深的情况下发生，因为患者开始体验真正的依赖、感激和对失去治疗师的恐惧。这些情感取代了早先那种与夸大自我相对应的致命的全能控制、情感的空虚和对关系的嫉羡性贬低。 在这节治疗中，治疗师注意到移情中的角色互换，即患者认同了客体关系的两个方面：抛弃者或羞辱者，被抛弃和羞辱的人。玛尔塔能够理解这种角色逆转所产生的治疗关系为何对她如此重要，这种不同于她固定的夸大优越态度的角色逆转，源自她对充满敌意的內摄物的认同，这导致她从一系列内部和外部的客体关系中退缩。 治疗师在这节治疗中的干预说明了解释过程的第三个阶段，在这个阶段中，治疗师使患者意识到自己的移情体验所呈现出的分裂表征，以及某些核心客体关系和驱力倾向是如何防御着其他客体关系。 这些干预措施旨在通过整合患者不同体验中分离的方面来促进整合，尽管还没有关注这种防御操作的潜在动机。它们还增强了患者的能力，使他们能够理解自己的移情体验的象征性或建构性，并反思自己在不同的心理状态和时间内的体验。在治疗的第一年快结束时，玛尔塔对他人虐待自己的抱怨有所减少。她报告说，在她的志愿者工作中，她的焦虑减少了，而积极的互动更多了，在那里她得到了一个带薪职位。 关于亲密关系和性，她在治疗的第一年断断续续地出现了色情性移情，这首先表现在她诱惑的姿势上，很少用语言表达。她在提到性感觉时，时而感到羞耻，时而感到危险，这就像她小时候和青少年时期，对父亲的性感觉让她感到“有点害怕”一样（她在AAI访谈中表达了这一点）。 在治疗过程中，随着她逐渐意识到自己攻击行为的根源和后果，她在收回投射的愤怒和敌意方面取得了进展，她能够接受并后悔之前对自己和他人的攻击。投射的减少使她能够以较少的偏执去体验别人，这增强了她促进相互关系和信任的能力。在治疗过程中，她开始了一段关系，并最终与一个合适的伴侣结婚。 尽管患者的反思功能显著增加（正如在接受TFP一年后的AAI评分所显示），治疗师报告说，在治疗过程中她的心智化能力（从低于平均值到平均反思能力）存在波动。治疗师的印象是，在稳定的情况下她更有能力思考，但在受威胁情况下，在原始防御机制的影响下，她会比大多数人更快、更彻底地退到不反思的状态（在这种情况下，她无法区分自己难以忍受的心理状态和他人的心理状态）。治疗继续，以增强她的整合能力。 治疗师反复解释她被拒绝和抛弃的焦虑，使她得以将爱从恨中分离出来，继而她情感体验的这两个领域有了更大的整合，伴随着围绕责任和关注的抑郁性焦虑的增强。个体认识到自己可能对同一个人有完全对立的感觉（以前可能将这些感觉归于这个人），使个体能够体验并容忍对攻击性或消极情绪、状态的责任感、关切感和内疚感，而不是必须将它们投射出去（克莱因，1946，1957）。 总结 我们的研究和临床发现表明，与无自恋病理的BPD患者相比，处于边缘水平的NPD患者表现出一种特殊的人格障碍共病、心理病理和依恋方面的表征状态。本文提及的临床和实证研究结果一致表明，NPD/BPD共病患者中夸大自我的稳定作用以及自我和谐的拒绝/贬低防御机制的占优势，使得在临床工作中首先需要关注自我和人际功能的这些方面。 然而，有趣的是，与BPD组相比，NPD/BPD共病组更可能存在无法分类的依恋状态，这种状态最常见的特征是在拒绝性贬低和愤怒的痴迷之间摇摆不定。值得注意的是，用Main的话说，AAI是被设计用来“惊醒无意识”的（George, Kaplan, and Main, 1998，第3页），揭示了在临床情境中可能以更分层的方式出现的整体依恋状态。玛尔塔的案例说明了拒绝性贬低是如何被用来防御痴迷状态（包括愤怒、冲突和淹没），以及防御在治疗后期出现的被动依赖状态。 病例资料还说明，经过一年的TFP治疗，患者在心智化能力方面表现出显著的改善（如上文描述的反思能力评分的增加所示），以及攻击行为的减少（Levy, Meehan等人，2006年）。 我们认为，患者在反思能力评分中复杂性和整合性的提高，部分归功于本文所述的解释过程，这是TFP特有的。对于严重自恋障碍患者，这种解释过程使夸大自我逐渐分解出其组成部分——理想自我表征和理想客体表征，并逐渐将对立的、分裂的自我表征和客体表征整合成一个关于自我和客体的总体稳定概念。 我们认为，随着内部世界的整合而发生的认同的巩固，反过来又促进了心智化，因为它提供了稳定一致的自我-他人工作模型，个体可以据此评估自己在某个时刻的心理状态（即使是那些充满了夸大或贬低的情感或驱力的状态）。我们的临床病例说明了治疗上的挑战，以及边缘-自恋共病患者TFP治疗过程中的改变。 未来的研究需要在更大的样本中检验这个复杂患者群体的特征，研究他们在临床表现上的进一步差异，以及在神经认知特征方面与无NPD的BPD患者的差异，并通过纵向研究来测试这些共病人格特征如何影响治疗过程和结果，特别是依恋状态和心智化能力的改变。 |
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