痉挛！痉挛？致死性的冠脉痉挛！？

行走再路上 2020-10-07

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本期主持：刘建立主任潍坊医学院附院

写在前面

关于冠脉痉挛致死的病例，我们前期已经报道过一例，但是关于是否植入支架的讨论却从未停止。

今天将要展示的病例绝对堪称深入了解痉挛的经典之篇：冠脉中段，远段相继反复痉挛，途中出现室颤，最终定向硝酸甘油缓解症状，数天后突发猝死，到底死因为何？植入支架会避免悲剧吗？诸多疑惑请看大咖们详细分析：

病

例详情

女性患者，58岁，胸痛1小时。心电图示下璧ST抬高。

CAG：

准备介入，guiding造影如下：

专

家讨论

王海昌（唐都医院）：

要给硝酸甘油，排除痉挛。

刘建立（潍坊医学院附院）：

确实是痉挛，但是中远段闭塞怎么办？

滕继伟（唐都医院）：

又痉挛了？硝酸甘油再给。

王海昌（唐都医院）：

还是要多给硝酸甘油，可以下一个导丝，微导管或者刺破球囊定向给吧，必要时硝普钠。

刘建立（潍坊医学院附院）：

已经用过硝酸甘油和硝暜钠，没有注射钙桔抗剂。

滕继伟（唐都医院）：

远端给试试，应该还是痉挛导致。

刘建立（潍坊医学院附院）：

@王海昌唐都医院谢谢王主任指导。刺破球囊局部给硝酸甘油后，中段痉挛消除，给药过程发生室颤，除颤。但是远端又痉挛。口部又给了，500微克硝酸甘油，下台。

下

台结果

最后结果：

回病房后给硝酸酯和合贝爽加抗凝治疗，症状逐渐消失了，心电图也恢复。

突

发死亡

这个病人术后症状缓解了，在当地医院ICU住了几天（3d），就转到普通病房，当天晚上就猝死了。可能再次痉挛诱发恶性心律失常。

深

度讨论

李金龙主任：

@王海昌唐都医院这种痉挛药物能解决吗？7年前我有个右冠中远段狭窄40%左右，晚上发作时心电图墓碑样改变，给予药物处理，给予各种钙拮抗剂想加服用，还是不断的发作，心电图墓碑样改变，前后做了四次造影，最后病人求着我们给他放了支架，然后就没事了。

王枫岭主任：

有时候从病史上看，明明知道是严重的冠脉痉挛，但我们还是建议做一个冠脉造影。痉挛往往也不是无缘无故的，虽然有异味、情绪、植物神经、烟酒等外界因素刺激引起，但大多会存在冠脉斑块的刺激，特别是长在主干、近端、分叉等处的，虽然斑块很轻微，远远达不到放支架的狭窄程度，但有可能会反反复复的诱发严重的冠脉痉挛，甚至要命，支架有必要。

刘明新主任：

@王海昌唐都医院学习了，谢谢王主任提供这么典型一个冠脉痉挛病例，多节段先后发生严重痉挛难得一见，结局遗憾。请教一下，右冠这么粗大，术中还发生过室颤，近段接近第一弯曲处有斑块，是否当时植入支架更好，远段和后侧支后降支痉挛在近段血管处理好的情况下可能会减轻，即使痉挛危害也没近段大。简单说，冠脉近段轻-中度狭窄伴严重痉挛是否可以植入支架?

李宇琛主任：

刚才这个病例，最后结果是猝死，那么真的是痉挛吗？我们需要思考如果是痉挛咱们有什么办法预防最后这个结果吗？回顾手术过程，给硝酸甘油后虽然右冠近端血管有所缓解，但远端血流没有恢复，中间又出现室颤，那么是否硝酸酯药物对这个病例不太恰当?如果不给硝酸酯是否结果会好一些?

姜帅主任：

主要疑点还是给完硝酸甘油后冠脉影像的改变，假如是痉挛冠脉内没有进导丝和其他器械，近段痉挛缓解了远端为什么还加重了？假如是夹层用药后近段撕裂加重看似血管变粗了，实际上夹层加重远端严重血肿，就可以解释远端狭窄加重了，继续给药继续向远端延展，所以到最后远端还是没有完全缓解。另外一个只有术者知道了，如果有合并夹层，右冠开口导管应该不容易到位。

张建军主任：

病人在术中看到RCA近段痉挛，药物使用后近段痉挛解除，又出现远端痉挛并伴有VTVF，分析图形，痉挛前后血管几乎正常，痉挛时几乎99%-100%，不知支架位置怎么确定，我们不能保证以后使用抗痉挛药物的100%有效性。建议植入ICD，我们也有类似病例，胸闷伴心悸晕厥，造影前降支30-50%狭窄，药物治疗，一月后死于急诊。

徐赫主任：

我们医院几个月前造影剂过敏后出现右冠痉挛，植入1枚支架后问题解决。

王俊岭主任：

这样痉挛的病例硝酸甘油有时候效果不佳，尼可地尔和合贝爽效果比较好，可以两者合用，需要长期应用。

吕俊伟主任：

支架应该是解决痉挛的好方法，只是苦于没法精确定位痉挛的准备部位和节段。所以大多数只能采用药物治疗。

袁龙主任：

该患死亡前的症状，心电图很关键……

米杰主任：

刘建立主任的病例是单纯的痉挛吗？为什么开始远端是通畅的，后来第二转折后闭塞，最后左室后支似乎有血栓影呢？应该用IVUS看一下，也许是斑块破裂形成的血栓。

程震锋主任：

这种狭窄基础上的可以植入，说不定是不稳定斑块。

周茂生主任：

这种冠脉痉挛的病人，有明显缺血依据，而且高危，尤其是药物治疗效果不好的，一定要植入支架处理！实践是检验真理的唯一标准！有一些病变看起来不严重，可是，里面的暗礁谁也不知道！我们就有一个病人，ACS, 造影显示前降支60%狭窄，回病房后，出现剧烈胸痛,胸前导联ST显著抬高，当时考虑可能是夹层，结果立即上台造影，没有夹层，胸痛也缓解，考虑痉挛，前降支植入了支架后，症状未再发。一年后，复查造影正常。

杨军主任：

可是痉挛部位放了支架不是有可能被挤压变形吗？我记得有这样的报道。

彭文华主任：

这么严重的冠脉痉挛，而且还是多段此起彼伏般的痉挛。是否有什么不当用药史？是否可以介绍一下病史？！既往我有个病人因为痉挛而心梗，也是差点放支架。患者有高血压和情绪波动病史，我后来给予强化药物治疗，包括强化他汀，双抗，合贝爽90mg bid，消心痛10mg q8-6h，硝苯地平缓释片一片bid进行。没用β受体阻滞剂。随访了两年，期间也有药物的调整，至少，患者没再出现心梗及症状的反复！@王海昌唐都医院

吴志红主任：

刘建立主任这个病历我认为，术中冠脉内给药，还应该全身静脉给抗痉挛的药物，效果会更好。

米杰主任：

如果是痉挛，植入支架效果也不一定会好！葛院士在2012年发表过文章，针对冠脉痉挛合并固定狭窄的患者植入支架，随访发现事件发生率仍然非常高。因此针对这些病人可能还是的强化药物治疗，硝酸脂类药，钙拮抗剂加到最大剂量，抗血小板一定充分，最好在监测血小板功能基础上指导抗血小板治疗。

童亚良主任：

刘主任的痉挛病例，有很多角度值得思考：

①痉挛有其他没有诱因，例如壁间血肿——腔内影像能提供更多信息；

②如果无法或不准备介入干预，术中药物缓解痉挛慢的，再痉挛-室颤风险较高。在想，重点痉挛部位（闭塞段）置入支架是否更合理（经验不多，只是个想法）

③病史（发作频度、既往有无规范化抗痉挛治疗）、ECG定位罪犯病变位置、心肌损伤程度评估（Tni值、CMR或超声…）都很重要，“痉挛要命”，值得高度重视。

苗立夫主任：

我们以前有因为右冠痉挛反复室颤后搭桥的病例造影狭窄40%左右左主干远端病变左冠CABG术后反复室颤二开一看右冠持续痉挛最小探子过不去。

程震锋主任：

我们有一位患者植入了ICD，一位患者植入了DDD，都IVUS看过，反复发作痉挛加恶性心律失常，我个人认为药物治疗痉挛不是100%有效。最厉害的一位患者拜新同30mg tid（心率太慢没用地尔硫卓），索尼特60mg bid 尼可地尔也还反复发作。也都做过超声，没有OCT。不是我的病人，现在不清楚。我还有一位药物用到最大量，右冠反复痉挛，最后还发生心肌梗死。也找不到要放支架的地方。

李志立主任：

心率慢是诱发痉挛最重要因素，地尔硫卓用到极量270亳克，仍不能控制的话，安装双腔起搏器，心率定在65次，就可有效控制发作。

吴家宽主任：

这些是否顽固的冠脉痉挛，加用镇静药物，是否会有帮助？另外，大部分患者症状发作是有时间性的，根据其发病我们有个病人使用地尔硫卓缓释片效果不佳，后来了解他症状发作都在晚上，把服药时间改在晚上，症状就缓解了的时间特点给药，效果会改进。另外，不少夜间发作的冠脉痉挛跟睡眠呼吸暂停有关，应该行睡眠检查，解决了睡眠呼吸暂停，冠脉痉挛诱因去除了，痉挛就解决了。

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