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55、伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。 （1）、【释义】本条论述风寒表实失汗致衄者，仍用汗法治疗。伤寒脉浮紧，伤寒二字冠首即示伤寒主证俱在，脉浮紧又是典型脉象，自当用麻黄汤发汗，外邪方可随汗而解。若因当汗失汗，邪无出路，壅逼阳络，则可迫血妄行而致鼻衄。衄后表实仍不解者，仍应用麻黄汤发汗解表， 、 第46条、47条与本条皆有衄血，但衄后迥别。第46条是已经服药，“衄乃解”，第47条是未经服药，“自衄者愈”。二者皆邪从衄解，诸证随之而解，当然勿须再治。本证是失治而衄，衄后邪留不去，脉证如故，所以必须以麻黄汤主之。 【选注】朱肱：衄血后脉浮者，宜麻黄汤，衄后脉微者，不可行麻黄汤，宜黄芩芍药汤。盖衄后脉浮，表未解也，脉微表已解也，于此见仲景用麻黄汤于衄后之大旨。 成无己：伤寒脉浮紧，邪在表也，当与麻黄汤发汗。若不发汗，则邪无从出，拥甚于经，迫血妄行，因衄血也． 柯琴：脉紧无汗者，当用麻黄汤发汗，则阳气得泄，阴血不伤，所谓夺汗者无血也。不发汗阳气内扰，阳络伤则衄血者无汗也，若用麻黄汤再汗，液脱则毙矣。言不发汗因致衄，岂有因致衄更发汗之理乎？观少阴病无汗而强发之，则血从口鼻而出，或从目出，能不俱哉！愚故亟为校正，恐误多者耳。544 周扬俊：当汗不汗，因而致衄者，必点滴不成流也。阳邪既不大泄，热从何解，乃以麻黄汤汗之，势必解热而不衄矣，此之谓夺汗无血也。 陈念祖：前言邪从衄解，一在八九日三阳热盛，服麻黄汤之后可解也，一在太阳本经热盛，亦有不服麻黄汤，可以自衄而解也。然二者皆于衄后而解，亦有衄后而不解者，不可不知。伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，其衄点滴不成流，虽衄而表邪未解，仍以麻黄汤主之。俾玄腑通，衄乃止，不得以衄家不得发汗为辞。 尤怡：伤寒脉浮紧者，邪气在表，法当汗解，而不发汗，则邪无从达泄，内搏于血，必致衄也。衄则其邪当去，而犹以麻黄汤主之者，此亦营卫并实，如上条云阳气重之证。上条卫已解而营未和，故虽已发汗，犹须得衄而解；此条营虽通而卫尚塞，故既已自衄，而仍与麻黄汤发汗而愈。然必欲衄而血不流，虽衄而热不解者，乃为合法，不然，糜有不竭其阴者。 【讨论】本条和第46条、47条，都有衄血这一症状存在，虽然其病机基本相同，但是程度上有轻重之差异，故在处理方法上就有所不同。 本条也是使用了省文笔法，在“伤寒脉浮紧”之后，没有详细述其症状，可知其恶寒发热，头痛、身痛、无汗等证自当有之。 朱肱、程知、周扬俊、尤怡、吴谦、陈念祖等，一致认为衄后表邪仍盛的，仍可用麻黄汤发汗。这是由于伤寒当汗未汗，表邪壅遏，无从宣泄，迫血妄行而致衄，这一机理与47条完全相同，但不同的是，从47条的“自衄者愈”推断可知，衄之时热邪随之外泄，衄之后脉静身凉而自愈。而本条衄后脉证如前，病势不衰，说明程度较重，治疗时即不当见血止血，而应治病求本，解表发汗，表气一通，邪解热退，衄亦随之而止。 柯琴认为本证不能用麻黄汤发汗，因本证之无汗为夺血无汗，若再用之，必“液脱则毙矣”。我们认为柯氏的观点是不全面的。 为了正确而全面地理解原文，用原文精神指导临床实践，不少医家对衄后使用麻黄汤提出自己的观点，归纳起来是：(1)外因致衄，属实证，且衄后表实未解者用之； (2)衄而点滴不成流，且衄而热不解者可用之； (3)衄后脉微或衄家，属虚证者，不可用之。 （2）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】篁：经言衄家不可发汗，亡血家不可发汗，而此用麻黄汤，何也？曰:久衄之家亡血已多，故不可汗，今缘当汗不汗，热毒蕴结而或衄血，当分其津液乃愈。盖发其汗则热越而出，血自止也。 山田宗俊:此承前条，论衄后不解者，出其方治也。 【讲义】伤寒证曾服发汗剂，汗不能出而致衄属阳气重，故衄后仍脉浮紧，表证未解也，即以麻黄汤主之。 【附注】46条服麻黄汤致衄衄乃解，正弱邪强（不须汗）；47条自衄愈，正强邪弱。55条不发汗因致衄衄未解，正弱邪强（须麻黄汤取汗）。 （3）、李翰卿《伤寒讲义集注》：本节说明衄后麻黄证不解，仍可用麻黄汤治之。但根据经验，衄后无论衄之轻重，如陈氏所说的点滴不成流，也绝不可单独使用麻黄汤，因为既然有少许衄血的表现，便是兼有内热的证据，也就是麻黄汤的禁忌证，所以我的看法， 虽在仍需发汗解表的情况下，必须酌加芩、连、犀角（现已禁用一一编者注〉等清热凉血之品以佐之，如《医宗金鉴》所主张者是也。总之，我们应从辩证出发，通过实践，融会贯通，不可为了拥护古人而牵强附会，也不必因原文难免有脱简错误就随意修改，在某些地方，作为存疑可也。 （4）、倪海厦《人纪》：脉浮紧,不发汗,就知道是麻黄汤证,表寒很盛了,因致衄者, 如果得到了流鼻血,一般来说,鼻血流出来之后,症状就没有了,热就退掉了,为什么？因为肺开窍在鼻,所以肺的血管直接进入鼻,因为麻黄入肺,肺被寒束到了,肺的热没办法宣泄就往上走,所以就会流鼻血了,这条辨讲的是,如果得衄还是没解的,可再用麻黄汤。 所以如果小孩感冒流鼻血,不要急,这是因为小孩「阳」比较亢,才流得出来。周禹载曰「夺汗无血也」；病人流鼻血的时候,一发表,鼻血就停掉了,为什么？血本来就在血管里面,一发汗以后,表没被束到,血液循环就会很流畅,血管里面有瓣膜不让血往回流,而且血管都有一定的弹性,血过不去的时候,血管就会破裂,在鼻子上就是流鼻血,在脑里面就是腦中风,所以平常有不和的时候,常常吃桂枝汤,让营卫和就不会出血,所以北派预防脑中风的,除了灸「足三里」以外,就是吃「桂枝汤」了。桂枝、白芍让血管的弹性很好,遇到寒血管会收缩,遇到热血管会扩张,所以补血管的药都是两热药,因为西医没有分寒热的,西医治疗头痛的时候,开止痛药,就是血管舒张剂,舒张血管就是硬把血管撑开来,一撑开来血就流通了,当时抒解了,但是药效十二小时过了以后,痛回来了以后,血管会绷得更紧,头会更痛。 （5）、冉注伤寒论：金鉴曰：伤寒脉浮紧，法当发汗，若不发汗，是失汗也。发汗则热郁于营，因而致衄者，宜麻黄汤主之。若能于未衄之先，早用麻黄汤汗之，汗出则解，必不致衄，其或如前条之自衄而解，亦无须乎药也。按凡伤寒初起，但不甚恶寒，便知夹热，后多得衄，其热多寒少者，则热随衄去，继而汗出，表与热均解也。其寒多热少者，纵热随衄去，继必不汗出，表仍不解，诚能用青龙麻黄汤于未衄之先发之，则汗衄两解矣。若已经衄后，而汗不出，表不解，即用麻桂之药，以和营卫，亦须少兼芩连犀地，清阴凉血之品佐之，以护及阴血也。然大衄之后，麻黄青龙，不可轻用，若用之不当，则犯衄家不可发汗之戒矣。朱奉议曰：衄后脉浮者，宜麻黄汤。衄后脉微者，不可行麻黄汤，宜黄芩芍药汤。盖衄后脉浮，表未解也。脉微，表巳解也。于此见仲景用麻黄汤于衄后之大旨。……冉雪峰曰：按未衄先，当用麻黄。即衄后，用麻黄宜审慎。所以前四十七条脉紧无汗，外证已具，而不用发汗法，须自汗愈。自汗愈，言外就有一个发汗不愈的理性在。前四十六条，发烦目瞑，阳气重，似难再用麻黄，故注家释为系倒装句法，可是本条词意共显，明明谓因致衄者，麻黄汤主之。者字文气，直摄到下句，不容再以倒装句法诠释。热可由汗解，血即由汗动，不发汗致，发汗过亦致衄。前条是衄后乃解，此条是衄后不解，前条是卫已和，而营不和，此条是营虽通，而卫尚塞。何以知其卫和，以服汤已微除的除字知之，何以知其营通，以不发汗因致衄的衄字知之。本条重心在脉浮紧，麻黄汤脉证俱备，法当发汗，汗能调节人身体溫，热随汗泄，何有于衄。此可见未衄先用麻黄，必可防衄免衄。脉紧无汗，当用麻黄，这是人人知道的。何以不发汗，迟迟坐以待衄，此必内已郁热，两两吸含，又发之未尽如法，或虽发而汗不出，今即致衄，营热得泄，里气化则表气化，不好的病变中，反形成好的条件，再用麻黄，衄后余疾全除，前之未解者，今可全解。衄家不可发汗，亡血家不可发汗，误汗必额上陷，目直视，不得嗣，不得寐，但彼是言其夺血素质，此是言其外来新病，彼是误汗，不当汗而汗，此是须汗，当汗而又失于未汗。再明白区分曰：一是虚脱，―是盛盈，认定虚实，明瞭始终，审度常变，探寻机窍，则未衄前“可发汗”，已衄后亦可发汗，旣衄表不解可发汗，将衄未衄更当发汗。如是，本条奥义可明。各汗衄关系奥义，无不可以大明。 （6）、成友仁《伤寒论阐释》：【译解】太阳病患者脉搏浮紧，因未及时发汗，以致引起衄血，有时衄血后会自然痊愈，这是47条讲过的。但是如果患者仅有轻度衄血，病邪未得大泄，表实证不解，仍然可以用麻黄汤主治之。 【参考】张路玉氏说：“脉浮紧当以汗解，先汗则邪郁于经不散而致衄，衄必点滴不成流，此邪不得大泄，病必不解，急宜麻黄汤汗之，夺汗则无血也”。 徐灵胎氏说，“前段衄后而解，则不必复用麻黄，衄后尚未解，则仍用此汤”。 【实例】 （1）里人秦氏子得伤寒，发热、身疼、骨节疼痛、恶风无汗。或者劝其不须服药，待其自安，如是半月，而病不除，不得已召医治之，医至问日数，又不审其脉与外证，但云已过期矣，不可汗下矣，且与调气药以正气，复延予，予诊其脉，浮涩而紧大，此麻黄证无疑者，但恐当汗不汗，化为衄血，必有是证。言未己，衄血作。予急以麻黄汤与之，继之以犀角地黄汤，血止汗解愈。论曰，仲景云凡作汤药不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈，或稍迟，病即传变，虽欲除，必难为力，今医不究根源，执以死法，必汗之于四曰之前，下之于四日之后，殊不知此惑也”《伤寒九十论》。 （2）陶尚文治一人，伤寒四五日，吐血不止。医以犀角地黄汤等，治而反剧，陶切其脉浮紧而数，若不汗出，邪何由解，遂用麻黄汤，一服汗出而愈。或问曰，仲景言衄家不可汗，亡血家不可汗，而用此麻黄汤，何也。江灌曰，久衄之家，亡血已多，故不可汗。今缘当汗不汗，热毒蕴结而成吐血盖发其汗，汗则热越而出，血自止也〔《名医类案》卷一）。 （3）一贫者，脾冑虚弱，气促，精神短少，衄血吐血，以麦冬二分，人参、归身各三分，黄芪、白芍、甘草各一钱，五味五枚，作一服，水煎稍热服，愈。继而至冬，天寒居密室，卧大热炕，而吐血数次，再求治。此久虚弱，外有寒形，而有火热在内，上气不足，阳气外虚，当补表之阳气，泻里之虚热。夫冬寒衣薄，是重虚其阳，表有大寒拥遏里热，火部不得舒伸，故血出于口。忆仲景《伤寒论》云，太阳伤寒，当以麻黄汤发汗而不与之，遂成衄，却与麻黄汤立愈。此法相同，遂用之。以麻黄桂枝汤，人参益上焦元气而实其表，麦门冬保肺气，各三分，桂枝以补表虚，当归身和血养血各五分，麻黄去根节去外寒，甘草补脾胃之虛，黄芪实表益卫，白芍药各一钱，五味三枚，安其肺气，卧时热服，一服而愈〈《名医类 案》卷八）。 【按语】本条柯韵伯氏改为“伤寒脉浮紧者，麻黄汤主之，不发汗，因致衄。”理由是“不发汗，阳气内扰，阳络伤则衄血，是夺血者无汗也，若用麻黄汤再汗，液脱则毙矣，言不发汗因致衄，岂有因致衄，更发汗之理乎，愚故极为校正，恐误人者多耳”（《伤寒来苏集》）。其实我们只要看到许、陶等人的医案，便知柯氏之说误人不浅。朱奉议氏说：“无汗而衄，脉尚浮紧者须与麻黄汤，脉已微者不可发汗，宜黄芩芍药汤、犀角地黄汤”。《类证活人书》卷七）。恽铁樵氏认为阳盛而衄者，似宜麻黄汤去桂枝加芩连，张公让认为宜用大青龙汤或麻杏甘石汤。其实究竟何方为妥，应当参之临床见证，认为一例应用麻黄汤或麻黄汤一例不可用，便流于执泥，凡药与病相违皆能为患，不独麻黄为然。而死书应该活看，又不独本条力然。 （7）、刘绍武《伤寒论阐释》：伤寒病得时不尽快发汗，就必然要流鼻血，衄的时间在八九日，这个病原来是麻黄汤，从脉上可以看出，这条应当改为“伤寒脉浮紧，麻黄汤证具，麻黄汤主之，不发汗因致衄”，就是第46条的症状，可与第46条互参，是一个倒装句的形成，单纯一个脉浮紧不行，必须有麻黄汤证，才可与麻黄汤主治。 （8）、李培生《伤寒论讲义》：鼻衄之后，邪未得解，太阳表实证仍在，自然麻黄汤主之。不过，伤寒失汗致衄而使用麻黄汤，除太阳伤寒证仍在之外，还必须注意：衄血量不多，点滴不成流；病人无内热烦躁之象；亦不得有舌绛、夜热甚等热入营血的表现。否则，辨证不确，常会导致严重后果。…… （9）、伤寒论解读与临床运用：本条述太阳伤寒证有衄的证治。 此条是回应前第46条。第46条言表实证可从衄解，此条申明衄血后表实证仍在者，可再用麻黄汤。前后对照，道理便清楚了。一句话，临证是否施用麻黄汤，以其脉证为据。 本条文首冠“伤寒脉浮紧”一句为省文法，展示太阳伤寒证无疑。“不发汗”一句，结合临床，其义有三：一是失治，如患者未及时就医，或医者没有采取积极及时治疔；二是治疗不当，亦当以无汗，无汗则热邪不得外越，反而内郁；三是“不发汗”为“因致衄者”之病因，即不及时发汗，阳气内郁，邪热上攻则衄。此与第38条“不汗出而烦躁”同义，即因不汗出，阳热内郁，既可见烦躁，亦可致衄。 下文(第86条)有“衄家，不对发汗”，系指经常流鼻血的病人，不可等同义。 （10）、伤寒论现代解读：以上两条（后学按：指55条、56条）是说感冒引起的鼻衄，只要符合麻黄汤、桂枝汤的适应症，还可以使用麻黄汤与桂枝汤。感冒引起的鼻衄要与其他原因引起的鼻衄相鉴别：如86条衄家不可发汗，就是说平时有鼻衄的病人（例如鼻中隔偏屈、出血性疾病）不可发汗；营血分证（弥漫性血管内凝血）引起的鼻衄；其他传染病引起的鼻衄等都不应当使用麻黄汤与桂枝汤。现代医学有许多方法治疗感冒，温病学说也有许多治疗感冒的方法，都可以选用，不一定非要用麻黄汤与桂枝汤。如果鼻衄的诊断不能确定是感冒，桂枝汤与麻黄汤则为禁忌。另外要强调的是，感冒引起的鼻衄不能用犀角地黄汤等凉血或者止血、补血的药物，否则同样能引起不良后果。 （11）、陈亦人《伤寒论译释》：按语 此为表闭失汗致衄，与平素经常鼻衄的衄家，迥，不能混为一谈，陈氏的分析颇是。本证虽衄而表来解，仍当发汗解表，表解则衄自止。在道理上是说得通的，但是既然发生了鼻衄，则营血有热，辛温发汗的麻黄汤是否能用，却值得研究。因此，朱氏提出了小衄脉浮紧者可用，脉微者不可用，并补充出黄芩芍药汤与犀角地黄汤。蕾金鉴》提出亦须少兼芩连犀地清阴凉血之品佐之。并强调大衄之后，麻黄，青龙不可轻用，这些都比较符合实际，有一定参考价值。尤氏联系46条服麻黄汤之衄，为卫已解而营未和，本条衄后仍用麻黄汤，为营虽通而卫尚塞，虽然言之成理，但是把营卫截然分开，难免失之机械。要之，衄后仍用麻黄汤，除太阳表实证必具外，必须营血分确实无热的，否则，不可贸然使用。假使证属风热之邪伤阳络而鼻衄，不仅麻黄汤禁用，其他辛温解表剂都不可用。如果是温病鼻衄，那就更不可用了。 医案选录 陶尚文治一人伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤等治而反剧。陶切其脉浮紧而数，若不汗出，邪何由解，遂用麻黄汤，一服汗出而愈。（录自《名医类案》） 张路玉治歙客黄姓者，正月间患伤寒，衄血甚多，必发于卯刻，数日不止，面上怫郁，头痛身微热，脉浮大而数，按之则芤，意谓衄血既多，则热当自解，此独不能者，先必邪气在经，点滴之衄，误服凉血止截药所致，遂与越婢汤一剂（即大青龙汤去杏桂）热服得汗而解，但至夜则身有微热，更与当归补血汤四剂而愈。（录自《续名医类案》） 李东垣治一寒士，病脾胃弱，与补剂愈，继而居旷室，卧热炕，咳而吐血。余谓此久虚弱，外有寒形，邪不得舒伸，故血出于口。因思仲景治伤寒脉浮紧，当以麻黄汤发汗，而不与之，遂成衄血，却与麻黄汤立愈，与此甚同。因此处方，麻黄芍药人参汤：麻黄去外寒，芍药（安太阴），甘草（补元气），黄芪（实表益卫）以上各一钱，桂枝（补表）、当归（和血养血）各五分，人参（益元气而实表）、麦冬（保肺清心）各三分，五味子十五粒（收肺气安五脏）。水二盅半，先煎麻黄去沫，再入群药同煎一盅，去渣，乘热临卧一服愈。（录自杨荣山《寒温条辨：卷五》）442 按语 陶案吐血亦因失表所致，故用犀角地黄汤反而加剧，与本条失汗致衄的机理一致，所以根据本条治法，改用麻黄汤，从而取得汗出而愈的效果。张案所治的衄血，亦因失表与误用凉血止截药所致，但从衄血必发于卯刻，面上怫郁与脉浮大而数等情况来看，不但表闭，而且已经化热，故不用麻黄汤，而治以麻黄与石膏同用的越婢汤。李案咳而吐血，乃久虚挟表，邪不得舒伸所致，因而师仲景之法而不泥仲景之方，自制麻黄芍药人参汤，取得一服即愈的显著效果。这种学古而不泥古，随证化裁的精神，正是仲景的心法。同时也证明本条的内容并非错筒，而是针对特殊情况的一种特殊处理方法。 （12）、边正方《伤寒论译注》：《活人书》云：“衄家不可发汗，汗出额上陷，脉紧急直视不能瞬，不能眠。然而无汗而衄，脉尚浮紧者，须与麻黄汤。脉已微者，不可发汗，黄芩芍药汤，犀角地黄汤。” 。74 程应旄：“大抵伤寒见衄者，由其人营分素热，一被汗闭，营不堪遏，从而上升矣。” 王肯堂：“夺血者无汗，既致衄，不可轻用麻黄汤，须审之又审，点滴不成流者，可也。” （13）、赵桐《伤寒述义》：此衄者之宜汗也。前论失汗致衄，衄乃解。热随血去，脉不浮紧矣。兹脉浮紧，不汗致衄，热不解衄不止，脉仍紧是寒邪外束，经热郁甚。麻黄解外，玄腑通，郁热畅，衄自止矣。惟是衄后血虚，汗为大禁。此衄因失汗，又必作汗。须认定病机，无往不利也。予每加芍芩石膏，清血制散焉。 （14）、高级伤寒学：可见本条之用麻黄汤，并非因衄血而用之，乃衄后其证仍在而用之。若衄血量多，更兼身热夜甚，烦躁不安，舌绛等，即使表证尚存，而热邪已波及营血，则以凉营宣透为主，不得用麻黄汤发汗。……诸注甚佳，可相互补充，惟《金鉴〉谓"夫汗则热郁于营，因而致衄"， 尤氏谓"......不发汗则邪无从达泄，内搏于血，必致衄也"，不可作热邪深入营血看待，盖以热邪果真深入营血，则清营凉血，犹恐不及，何言麻黄汤主之？因而对上述涉营血提法，应理解为在表之阳热，损伤阳络看待，而络脉与营血周流密切相关，故在提法上有所混淆。考其原委，大抵温病学卫气营血辨证理论，自清朝早期叶天士而后，始臻系统而完善，而学术流传不如今日快速，故对同期之学者，不必苛求。 （15）、陆渊雷《伤寒论今释》：不发汗致衄之理，已于四十八条释讫，彼云自衄者愈，谓衄后得汗而病解也，此条乃示虽衄不汗出之治法。下文云，衄家不可发汗，亡血家不可发汗（八十九条、九十条），《内经》亦云，夺血者无汗，盖衄家亡血家云者，皆谓夺血已多，营气不足，血少，故不可汗耳。今因不发汗而衄，非屡夺血大夺血之比也。 江璀《名医类案》云：陶尚文治一人，伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤等治而反剧。陶切其脉，浮紧而数，若不汗出，邪何由解？遂用麻黄汤，一服汗出而愈。或问：仲景言衄家不可汗，亡血家不可发汗，而此用麻黄汤，何也？璀曰：久衄之家，亡血已多，故不可汗。今缘当汗不汗，热毒蕴结而成吐血，当分其津液乃愈。故仲景又曰：伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，麻黄汤主之。盖发其汗，则热越而出，血自止也。 （16）、李心机《伤寒论通释》：本条指出，伤寒阳郁而衄，衄而不解，宜麻黄汤开腠泄热。 伤寒，脉浮紧，属典型的麻黄汤证。文曰“不发汗，因致衄”，属当汗失汗之误，致阳郁伤络而衄血。伤寒脉浮紧，而衄血者，另见于本论第46条：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。”第47条：“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。” 纵观本论，太阳伤寒，脉浮紧，无汗等诸症悉具者，既可以出现衄，也可以不出现衄。衄则属于阳气郁闭过重，但阳气郁闭过重则不一定衄。如本论第38条、第39条之大青龙汤证，其阳郁的程度比麻黄汤证要严重得多，但并没有衄的症状。因此，对太阳伤寒，衄或不衄只是一种可能性。它受病人、发病、病情等多种因素的影响。 第46条，“衄乃解”，第47条，“自衄者愈”，此属伤寒衄血之后，热随血泄，脉静、身凉而病解。本证伤寒，脉浮紧，衄而不解，则是虽衄但热未得泄，故必须再服麻黄汤，开腠泄热。 衄而不解，不能从衄血的多少来理解，虽然有“汗血同源”之说，但衄而解与汗出而解在机制上似有不同之处。衄而解有似针刺出血而解，重在调节和宣泄；衄而不解如同服麻、桂不解一样，都是必然中的偶然，此受病机、病情等诸多因素的影响。 【启示与范例】 （一）何某，男，36岁，1983年6月3日初诊。患者一身尽疼一天，无汗，时流鼻血滴点，苔薄白，脉浮紧。诊为鼻衄（风寒表实）。治拟发汗解表，麻黄汤主之。处方：麻黄15g (先煮去沫）桂枝12g杏仁9g甘草3g，1剂，分2次温服，避风。果然药尽衄止，余症均大减。继服姜葱汤数杯，竟告愈。（宋孝志医案） （二）李某，男，56岁，1975年12月诊。患者近二年来，每临冬季则发鼻衄，受风寒尤甚，临春天则不治自愈。近来鼻衄严重，曾服清热凉血、益气摄血等药无效，反而日益加剧。细察其证，面色不华，发热头晕，口干渴，心烦，神疲，乏力，睡眠欠佳，溺黄便结，但伤寒表实之象亦显见，恶寒，受风寒鼻衄增多，头晕且有紧束痛，微咳，骨节不舒，无汗，舌淡苔薄白，脉浮紧。投麻黄汤加白茅根，仅一剂，鼻衄即止，余症减轻，改用八珍汤加减，三剂调理而愈。（曾对娥医案） （17）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述汗以代衄的证治，应该与前面的第C47、第C48两条衄以代汗合参。 .伤寒脉浮紧.，指出是太阳表实证。.不发汗.，一是指出病人无汗，一是意味着没有及时治疗，或虽然治疗了，但是没有用麻黄汤发汗。表证不得汗出，阳气被寒邪闭郁，如果是体质壮实的人，就有邪从衄解的机转。如果衄后脉静、热退身凉，病好了，就不必再发汗了。如果虽衄但表邪不解，可能是衄而不畅，就像发汗不彻一样，不足以解表达邪，起不到热随血减的作用。为什么会衄而不畅呢？主要因为在经的邪气太重而难出。应当用麻黄汤发汗，以分消太阳经中之邪。汗出邪散，则鼻衄自止，热退病愈。因为仍需从汗而解，故属.汗以代衄.之法。 （18）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这同上边啊，“伤寒脉浮紧，发热无汗，自衄者愈”那一条可以对照着看。那么伤寒脉浮紧，这是表实证，应该发汗，就由于不发汗而致衄，那么这个血管充血达到一个相当程度，他非要破鼻子不可。那么这个致衄也有好病的，头前那条就是的。要是不好呢？该吃麻黄汤还得吃麻黄汤，这个就是，这个就补充那条的不足了，那条这不是在这呢“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”。 这不是个决对的，我方才讲也这么讲的，所以“脉浮紧、发热身无汗”，这种表实证，有人需自衄而愈的，那么这一段呢，就是也有不愈的，就由于你不发汗，那么他这个充血是越来越盛，里头就阳气重了，越不发汗，阳气越重，重到一个相当的程度，他就要自衄，这由于不发汗所致呀。那么这个时候啊，病虽然衄而不自愈，你还要用麻黄汤治疗。这两节你一看就明白了。所以，没有一个它是一个，它不是固定的，这个病它是瞬息万变的。有因衄就好的，有因衄不好怎么办呢？该治还得治。这个就是补充那条。（后学按：越读伤寒，越觉得更应读温病！诚如岳老美中言：专学“伤寒”，容易涉于粗疏，专学“温病”容易流于轻淡；粗疏常致于偾事，轻淡每流于敷衍 |
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