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胁痛为病，责于肝胆 胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的一种病证，也是临床上比较常见的一种自觉症状。《内经》对本病记载甚详，如“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”（《素问·脏气法时论》）；“肝胀者，胁下满而痛引小腹”（《灵枢·胀论》）；“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息，欬而汗出”（《素问·缪刺论》）；“胆胀者，胁下痛张，口中苦，善太息”（《灵枢·胀论》）。肝居胁下，其经脉布于两胁；胆附于肝，其脉循于胁。胁痛的发生主要是由于肝胆的病变引起的。所以古代不少医家认为，胁痛之病，责于肝胆，如张景岳说：“胁痛之病本属肝胆二经，二经之脉皆循胁肋故也。”（《景岳全书·胁痛》） 病起多因，不外寒热瘀三种 引起胁痛的病因，是多方面的，但《内经》认为，胁痛虽起因众多，不外于寒、热、瘀三种。“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣”（《素问·举痛论》）。“肝热病者，小便先黄，腹痛，多卧身热。热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧”（《素问·刺热论》）。“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣，节时脚肿”（《灵枢·五邪》）。肝属木，性刚强，喜条达，恶抑郁，职司疏泄；胆为中清之府。若情志失调，寒温不适，致使肝胆郁阻，疏泄失司，均可导致胁痛。按照《内经》关于寒、热、瘀诸因导致胁痛的理论，我在临床上常把胁痛归纳为肝郁气滞、肝脉瘀阻和肝胆湿热三类。 一、肝郁气滞 情志抑郁，暴怒伤肝，悲哀气结，肝失调达，疏泄不利，气阻络痹，而致胁痛。诚如《金匮翼·胁痛统论·肝郁胁痛》上说的：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝络。”《杂病源流犀烛·肝病源流》也说：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致胠胁肋痛。”肝郁气滞胁痛的主要见症是：胁肋疼痛，以胀痛为主，疼痛常随情志变动而增减，并常伴食欲减少，嗳气恶心，苔薄，脉弦等候。治宜疏肝理气，方用柴胡疏肝散加减。用柴胡疏肝，配香附、枳壳理气；川芎活血；芍药、甘草缓急止痛。胁痛甚者，酌增青皮、郁金、金铃子、元胡，以增强理气通络止痛之作用；若肝气横逆，脾运失常，症见胁痛而肠鸣腹泄者，可入防风、扁豆、苍术、薏苡仁以泄肝健脾止泻；如兼胃失和降，症见胁痛而恶心呕吐者，可加旋覆花、代赭石、半夏、生姜、枳实、竹茹以和胃止呕。 病案举例：杨某，女，46岁。1971年7月22日初诊：右上腹及胁肋阵阵疼痛，牵引右背及肩胛已有六天，常泛恶。入某医院住院。西医诊断为胆囊炎，用消炎止痛药无效，应邀会诊。诊时：右上腹及胁肋疼痛颇剧，按之更甚。伴有嗳气恶心，甚则呕吐。食欲减退，小便色黄。舌质红而少苔，脉象细弦。病系肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降。治宜疏肝理气，和胃止呕。处方：柴胡10克 黄芩10克 白芍12克 元胡6克 竹茹10克 枳壳10克 青皮、陈皮各6克 川楝子10克（3剂）。7月25日二诊：服上方3剂，右上腹及胁肋痛均有减轻，已不牵引肩背，恶心亦少，自觉胸脘痞闷。气滞稍减，但肝胃未和，再以原方去竹茹，加香附10克、郁金10克续进。7月28日三诊：服上方3剂，痛解思食，恶心已止，胸脘痞闷已除，精神亦振，舌红转淡，布有薄白苔。效不更方，去延胡索、川楝子。再服6剂，痊愈出院。患者以右上腹及胁肋痛为主症，究其原因是由于肝胆二经之气与火易于串动，胸胁为其分野，故其疼痛，首先于胁肋及右上腹，甚则牵引后肩及背胛，嗳气、呕逆、满闷，此乃肝气侮胃。故以疏肝理气为主，佐以和胃止呕，肝胆得以疏泄，胃降络和，其痛即止，他症亦除。 二、肝脉瘀阻 气为血帅，血为气母。气行血亦行，气滞血亦滞。气郁日久，血行不畅，肝脉瘀阻，瘀血停积，胁络不畅，出现胁痛。强力负重，跌损受伤，瘀血停留，胁络被阻，都可导致胁痛。《金匮翼·胁痛统论·污血胁痛》：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污必归胁下故也。”此即“久病在络，气血皆窒”的意思。气滞与血瘀，是互相影响的，气滞可导致血瘀，血瘀亦可导致气滞，二者既能先后出现，亦可同时存在。那么如何区分呢？张景岳讲得清楚，他说：“察其有形无形，可知之矣。盖血积有形而不移，或坚硬而拒按；气痛流行而无迹，或倏聚而倏散。”（《景岳全书·胁痛》） 气滞胁痛多以胀痛为主，且痛无定处，游走无常，血瘀胁痛多以刺痛为主，且痛有定处，入夜尤甚，或胁肋下见癥块，舌质紫暗，并有瘀点，脉象沉涩。胀则气滞，刺则血瘀，这是区分二者的要领。治疗血瘀胁痛，应以疏肝理气解郁，化瘀活络止痛为法。方可用柴胡疏肝散合金铃子散加减主之。 病案举例：姜某，女，23岁。1977年8月19日初诊：右胁疼，已有两年，近年尤重，甚则牵引后背肩胛，痛如针刺，纳呆，食后脘胀，不呕不呃，肢倦乏力，伴有偏头痛。二便正常，经来量多错后，色暗带有血块。肝功能检查正常，胆囊造影未见异常。舌质红，尖有瘀点，苔薄而白，脉急弦细。病系肝郁气滞日久，肝脉瘀阻作痛。治宜疏肝理气解郁，化瘀活络止痛。处方：柴胡10克 白芍10克 郁金5克 香附10克 川楝子10克 元胡5克 甘草6克 丹参12克 生牡蛎12克（先煎） 青皮、陈皮各5克 枳壳10克（6剂）。9月2日二诊：服药6剂，胁背痛显著减轻，偏头痛亦有好转。唯食后脘胀未解。再以前方去甘草加焦三仙为治。上方续进6剂，病痊愈。两月后随访，未曾复发。患者胁痛如刺，舌有瘀点，此乃血瘀胁痛的主证。关于偏头痛的发作，亦为肝经气火上扰所致。因此，着重于疏肝理气解郁，化瘀活络止痛。方宗柴胡疏肝散合金铃子散出入，佐以通络止痛化瘀之丹参、郁金、生牡蛎等味，药对病机，故两年沉疴，仅服药10余剂而收全功。 三、肝胆湿热 外邪内侵，或饮食失调，以致湿热蕴积于肝胆，脉络失和，疏泄失司，也可以引起胁痛。肝胆湿热的胁痛主要见症是：胁痛阵阵，寒热往来，胸闷纳呆，口苦咽干，恶心呕吐，目赤或黄，躯体色黄，小便短赤（大便干结）。舌苔黄腻，脉弦数。治宜疏泄肝胆，清热通腑。方用大柴胡汤随症加减。柴胡疏肝，可透达少阳之邪外出；黄芩清泄少阳，清热除烦；大黄泻热通肠，行瘀破积；三药配伍，能解蕴积于肝胆之湿热。白芍柔肝止痛；枳实破气消积，与诸药配合，能除胁痛苦满、心烦和寒热往来之症。半夏、生姜可和胃降逆止呕。因此，用大柴胡汤随症加减，治湿热蕴结于肝胆之胁痛，效果较为理想。 病案举例：胡某，女，29岁。1977年8月30日初诊：阵发性右胁疼痛已历两年余。初起每年疼痛二三次，近一年中每月疼痛一两次，痛甚如绞，难以忍受，伴有恶寒发热，呕吐苦酸水液，曾住院治疗，疑为慢性胆囊炎、胆石症，未做胆囊造影。经消炎止痛处理后疼痛缓解。近日病又复发，右胁疼痛，波及胃脘，有时嗳气或呕吐恶心，纳差，神疲，口苦咽干，大便干结，三四日一次，小便短赤。舌尖红苔根黄腻，脉象弦细。病属肝胆湿热，失于疏泄，阳明燥屎内结，腑行不畅。治宜疏肝泄胆，清热通腑。处方：柴胡12克 黄芩10克 白芍12克 枳实10克 茯苓12克 金钱草30克 栀子10克 大黄10克 生姜10克 当归10克（6剂）。9月6日二诊：服上药6剂，右胁疼痛减轻，嗳气呕吐亦除，腑气已通，初硬后溏，每日1次，胃已不痛，但有胀满感，小便仍黄，舌尖红，苔转薄白、脉弦细。查肝功能正常。再以原方增删，减大黄之量，去栀子、生姜，加大腹子皮、车前子。9月23日三诊：服上方5剂后，疼痛基本消失，胃脘胀满亦有减轻。自觉上方有效未来就诊，又照原方服6剂后，右胁痛止，胃胀近消，唯纳谷不香，神疲乏力，大便溏薄。去大腹皮、大黄、金钱草，减柴胡，入山药、扁豆、神曲，以健脾胃，巩固疗效。上药又进6剂，诸病痊愈，3个月后随访病未复发。本证胁痛，伴有寒热，口苦咽干，脘痛，纳呆，便结，尿赤，苔黄腻等候，都是由于肝胆湿热蕴结引起的，其中寒热、口苦咽干等为少阳证，胃脘胀痛，区恶纳呆、大便秘结、小便短赤、舌苔黄腻等为阳明腑实证。故用大柴胡汤加减，以疏利肝胆，清热通腑，入茯苓、金钱草、栀子以清利湿热，加当归配合白芍以养血和营止痛，这样内通外攘，湿热清，肝疏利，气血畅，故诸症均消，疗效颇佳。 混淆之候，必须详加细别 “心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”（《素问·脏气法时论》）。《内经》上讲的这一种由于心血瘀阻所引起的胁痛，同肝胆病变引起的胁痛，容易混淆，必须详细辨别。就我自己的临床体会来说，我认为二者的区别有这样四点： 1.二者都有胁痛和胸痛的病证，但前者多以胸痛为主，后者多以胁痛为主。 2.前者常伴心悸、气短、面青、唇爪青紫等心经病证候；后者往往伴有纳呆、吐恶等脾胃病症状。 3.前者疼痛，往往呈阵发性，常与气候变化有关；后者疼痛每因情志变化而增减。 4.前者胸痛，常沿左臂手少阴及手太阴经放射；后者胁痛往往牵引少腹为多见。 总之，只要抓住胸痛还是胁痛这一主症，同时详细审察其他症状，二者是完全可以区别的。 备注:本文选自《董建华临证治验录》，董建华原著，董乾乾、饶芸整理，中国北京·中国中医药出版社2018年出版。图片、文字均源自网络，特表谢意。如有意进一步深入学习，请在正规渠道购买正版图书。本公众号致力于传播中医文化知识，引用之旨在学习交流，版权仍归相关权利人所有。请尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。如存在不当使用的情况，请随时与我们联系，我们会在收到通知后第一时间删除。
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