第三十九节中医辩证治胁痛探讨

第三十九节中医辩证治胁痛探讨

[辨证论治]

一、辨证要点

胁痛之辨证，当分清气血虚实，但以区别气血为主。胁痛初起，常由肝郁气滞，疏泄不利所致，病在于气属实。气滞可以影响血行，使血流不畅，络脉痹阻，而引起血瘀的证候。久病体弱属虚，多因实证日久不愈，化热耗伤阴液，使肝肾阴亏，精血不足，肝络失养而发。临证时，应详加辨别，才不致失治误治。

1．辨气血、

气滞。以胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，每因情绪变化而增减。

血瘀。以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，入夜尤甚。

2。辨虚实

虚实之辨别，列简表以示。

┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┓

┃、＼虚实┃实证┃虚证┃

┃特点一：＼、一┃┃┃

┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃痛势┃痛势剧烈┃痛势隐隐┃

┃病程┃初病、短┃久病、长┃

┃按压┃拒按┃喜按┃

┃形体┃体壮┃体弱┃

┃脉象┃实┃虚┃

┃治法┃理气活血，清热化湿┃滋阴养血柔肝┃

┗━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┻━━━━━━━┛

二、治疗原则

胁痛一证，虽有虚实之分，气血之辨，但在治疗原则方面根据。痛则不通。。通则不痛。的理论，．采取以通为主。然通法，运用时根据病机，综合分析，辨明主次，灵活掌握。一般实证胁痛多采用理气、活血、清热、化湿等法，虚证胁痛常按滋阴养血柔肝为治，亦需佐以理气和络之品，以疏通旰胆气机，提高疗效。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨外感和内伤胁痛外感胁痛，起病较急，大多为湿热病邪侵犯肝胆，临床多伴有恶寒、发热等表证，且多同时并见恶心、呕吐或黄疸等症状，舌红，苔白腻或黄腻，脉浮数或弦数。内伤胁痛，起病较缓，无发热、恶寒等表证出现，多由肝气郁结，瘀血阻络或肝阴不足等引起。。

2．辨胁痛性质胁痛病性有虚有实。若胁痛以胀痛为主，走窜不定，时痛时止，随情志变化而增减，多属肝郁气滞，气阻络痹所致；若胁痛以刺痛为主，部位固定，入夜痛甚，或因跌仆闪挫所致者，为胁络受损，瘀血停着，若胁下可扪及癥块，触之坚硬者，多为气滞血瘀，瘀滞积久不散所致；若胁痛重着，痛有定处，触痛明显，伴口苦心烦，胸闷恶心，发热烦躁，或目身小便发黄，为湿热蕴结肝胆所致；若右胁剧痛如绞，痛彻肩背，或伴黄疸、发热或呕吐蛔虫，多为砂石或蛔虫阻滞胆道，病属湿热；若出现胁肋掣痛，心急烦躁，口苦，尿黄，则为气郁化火；若胸胁胀痛，右胁痞肿，纳差，舌淡，苔白滑，脉弦迟，则为肝郁夹寒；若胁肋隐痛，心烦口干，伴头晕目眩，舌红少苔，则病属阴血亏损；若胁痛隐隐，但绵绵不绝，疲劳后可使疼痛加重，按之反较舒适，多属血不养肝，络脉失养所致；若胁肋隐痛悠悠不休，遇劳加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，则属阳虚，肝络失养。

3．辨胁痛病位肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，胁痛之病位主要在肝胆，但常与脾胃和肾有关。胸胁疼痛，不论一侧、两侧，呈胀痛、刺痛，或灼痛、坠痛、隐痛，或痛如刀割，痛彻肩背，位均居肝胆二经；但若胁痛伴嗳气频作，恶心呕吐，胃脘胀闷则为肝气犯胃，病位在肝胃；胁痛若伴肠鸣，腹胀，便溏泄泻，为肝逆乘脾，位在肝脾；若胁痛牵引腰背，呈坠痛、隐痛，悠悠不休，遇劳而发，则由肝及肾，位在肝肾。

二、治疗原则

胁痛的基本治则是调理气血，疏通经络，恢复脏腑功能。对实证胁痛，据邪之不同而予或利湿解毒清热，或理气活血，祛瘀通络等祛除邪气法为主，则经络得以通畅。对虚证者，以扶正为主，阴阳气血俱充，阴平阳秘，气血调达，经络自得荣养。虚实并见者，据虚实之轻重、缓急，补泻兼施，或以补为主，补中有通，或以通为主，通中兼补。

一.肝气郁结证：胁肋胀痛。走窜不定。疼痛因情绪变化而增减。胸闷不舒。饮食减少，喛气频作。苔薄脉弦。

柴胡疏肝散加减；柴胡6克醋陈皮6克川芎4.5克白芍4.5克麦芽3克枳壳4.5克（麸炒）炙甘草1.5克香附4.5克

1.若胁肋疼痛较甚者，酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力

2.；若肝郁化火，口渴舌药，脉象弦数者，酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝泻火。

胁痛加减：

1.胁痛甚者，可加青皮、川楝子、郁金以增强理气止痛之力。

2.若气郁化火，症见胁肋掣痛，心急烦躁，口干口苦，溺黄便秘，舌红苔黄，脉象弦数。

3.可于原方中去辛温之川芎，加丹皮、栀子、黄连、川楝子、延胡索等以清肝理气，和络止痛。

4.若气郁化火，耗伤阴液，症见胁肋隐痛，遇劳加重，心急烦躁，头晕寐差，舌红少津，脉弦细。

5.仍于原方中去川芎，加何首乌、栀子、丹皮、枸杞子、菊花等以滋阴清热。

胁痛加减2：

1.上方常加延胡索；

2.胁痛重者，加川楝子、郁金；

3.肝胃不和，嗳气脘胀者，加代代花、竹茹、半夏；

4.肝郁脾虚，脘痞腹胀者，加白术、茯苓、厚朴；

5.肝郁夹食见胁胀痛，稍食则胀甚，嗳腐吞酸，噫食臭味，苔黄腐者，去白芍、香附、川芎，加半夏、黄芩，或用平胃散加焦楂曲、党参；

6.肝郁夹热见口苦，咽干，心烦，目眩者，去香附、川芎，加山栀子、菊花、桑叶。

肝为体阴用阳之脏，故辛温香燥之疏肝理气药，不宜多用、久用、重用。用量过大，疗程过长，可耗气伤阴，所谓过犹不及。对久治不愈者，应酌加白芍、鸡血藤、生地、当归、枸杞子等药以养肝之体则肝用自疏。对胁痛轻者，可选佛手、玫瑰花、香橼皮、合欢花、白蒺藜、橘络等力薄性缓之品。

肝郁气滞，常兼湿、食、痰、热、火、血郁，临床每每多见，治疗应在疏理肝气的同时，宜据证分别予健脾化湿、消食导滞、理气化痰、轻宣清热，行气化瘀之品施治。此外，还可见因肝阳不足，疏泄不及所见肝郁夹寒证，症见胸胁胀痛，右胁痞肿，纳差，舌淡，苔白润，左关弦迟，治疗以抑肝散加味，药用当归、川芎、钩藤、柴胡、白术、茯苓、法半夏、橘红、炙甘草。坚持服用月余，胁痛、右胁痞肿常可获愈。

1.若肺气横逆乘脾，导致肝脾不和，证见胁痛，肠鸣泄泻，腹胀纳差者，可用

痛泻要方加减；炒白术12克炒白芍7.5克炒陈皮5.5克防风4克

1.久泻者，脾气虚馁，清阳下陷，可加炒升麻。

2.舌苔黄腻者，可加黄连。

以调和肝脾。

2.若脚气横逆犯胃，导致肝胃不和，症见脘胁胀痛，恶心呕吐，喛气频作者，可用

四七汤加减（半夏15克茯苓12克紫苏叶6克厚朴9克）以和胃止呕。

3.若肝郁气滞日久，临床表现腹中攻窜胀痛，抑郁忧虑等症状者，可用木香顺气散加减（木香青皮橘皮甘草枳壳川朴乌药香附苍术砂仁桂心川芎），以疏肝解郁，行气消滞。

(一)肝气郁结

症状及分析。

胁肋胀痛一一旰失条达，阻于胁络。

走窜不定一一气属无形，时聚时散，痛无定处。

疼痛因情绪变化而增减一一情绪变化与肝气郁结关系极为密切．

胸闷不舒一一肝气郁结，气机不畅。

饮食减少，嗳气频作一一肝气横逆，侵犯脾胃．

苔薄脉弦一一为旰郁之象。

肝郁气滞，疏泄不利，气阻胁络，为本证主要病机。胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志变化而增减，胸闷暖气，脉弦为辨证要点。

治法。疏肝理气。

方药：柴胡疏肝散。

(1)方解。柴胡，疏肝解郁，香附、枳壳，理气除胀，川芎，活血行气通络，芍药，甘草，缓急止痛。

(2)加减。胁痛甚者，可斟加青皮，川栋子，郁金以增强理气止痛之力。若气郁化火，证见胁肋掣痛，心急烦躁，口干口苦，溺黄便秘，舌红苔黄，脉象孩数。可于原方中去辛温之川芎，加丹皮，栀子、黄连、川楝子，玄胡索等以清旰理气，和络止痛。若气郁化火，耗伤阴液，证见胁肋隐痛，遇劳加重，心急烦躁，头晕寐差．舌红少津，脉弦细。仍于原方中去川芎，加何首乌、栀子，丹皮、杞子、菊花等以滋阴清热。

变证。

1．若旰气横逆乘脾，导致旰脾不和，证见胁痛，肠鸣泄泻，腹胀纳差者，可用痛泻要方加减，以调和旰脾。

2．若盱气横逆犯胃，导致盱胃不和，证见脘胁胀痛，恶心呕吐，嗳气频作者，可用四七汤加减，以和胃止呕。

3。若肝郁气滞日久，临床表现腹中攻窜胀痛，抑郁忧虑等症状者，可用木香顺气散加减（木香青皮橘皮甘草枳壳川朴乌药香附苍术砂仁桂心川芎），以疏肝解郁，行气消滞．

1．肝气郁结

证候。胁肋胀痛，走窜不定，疼痛常与情志不畅有关，随情志变化而加重或减轻，多伴有胸闷太息，食少嗳气，脘痞腹胀等症，舌淡红，苔薄白，脉弦。

证候分析忧郁、恼怒伤肝，肝失疏泄，肝气失于条达，肝气郁滞，胁络受阻则症见胁肋胀痛；气属无形，时聚时散，故疼痛走窜不定；因情志变化直接影响气机条达，故疼痛随情志变化而增减；气郁气滞则症见胸闷太息；肝气郁结，横逆乘脾犯胃则症见脘痞腹胀，食少嗳气；脉弦为肝郁之象。

治法疏肝解郁，理气止痛。

方药运用

(1)常用方柴胡疏肝散加减。药用北柴胡、陈皮、枳壳、制香附、川芎、延胡索、白芍、甘草。

方中柴胡辛散，疏肝解郁，以遂其条达之性，为君药；陈皮、枳壳、香附行气疏肝，活血止痛，与主药相伍以增强疏肝解郁之力为臣药；川芎辛温走窜，活血行气，祛瘀止痛，延胡索通络行气止痛，白芍、炙甘草酸甘化合，养阴柔肝，缓急止痛，二者与川芎共为佐药。诸药相伍，疏肝理气，活血止痛则肝气郁滞证除。

(2)加减胁痛重者，加川楝子、郁金；肝胃不和，嗳气脘胀者，加代代花、竹茹、半夏；肝郁脾虚，脘痞腹胀者，加白术、茯苓、厚朴；肝郁夹食见胁胀痛，稍食则胀甚，嗳腐吞酸，噫食臭味，苔黄腐者，去白芍、香附、川芎，加半夏、黄芩，或用平胃散加焦楂曲、党参；肝郁夹热见口苦，咽干，心烦，目眩者，去香附、川芎，加山栀、菊花、桑叶。

(3)临证参考肝为体阴用阳之脏，故辛温香燥之疏肝理气药，不宜多用、久用、重用。用量过大，疗程过长，可耗气伤阴，所谓过犹不及。对久治不愈者，应酌加白芍、鸡血藤、生地、当归、枸杞子等药以养肝之体则肝用自疏。对胁痛轻者，可选佛手、香橼皮、玫瑰花、合欢花、白蒺藜、橘络等力薄性缓之品。

朱丹溪曾说：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”七情过度所伤，肝气郁结，气机郁滞，可兼致湿、食、痰、热、火、血郁。

肝郁夹上述诸邪致胁痛，临床每每多见，治疗应在疏理肝气的同时，宜据证分别予健脾化湿、消食导滞、理气化痰、轻宣清热、行气化瘀之品施治。此外，还可见因肝阳不足，疏泄不及所见肝郁夹寒证，症见胸胁胀痛，右胁痞肿，纳差，舌淡，苔白润，左关弦迟，治疗以抑肝散加味，药用当归、川芎、钩藤、柴胡、白术、茯苓、法半夏、橘红、炙甘草。坚持服用月余，胁痛、右胁痞肿常可获愈。

二.瘀血停着证：胁痛如剌，痛处不移。入夜更甚。胁肋下或见癥块。舌质紫暗，脉象沉涩。

旋复花汤；旋复花9克葱14茎茜草少许

胁痛加减：

1.胁肋刺痛较重，方中可加归尾、桃仁、郁金、延胡索等药，以增强理气和血之功。

2.血瘀之重证，临床表现胁肋刺痛，痛不可忍，彻夜难眠，胁下癥块者，可配合复元活血汤以增强祛瘀散结，疏肝通络之力。

或膈下逐瘀汤加减；当归9克川芎6克赤芍6克桃仁9克红花9克五灵脂6克制香附6克枳壳6克乌药6克延胡索3克

1.临床见瘀血重痛剧，加乳香、没药、全蝎、蜈蚣等；

2.刺痛，加川芎、三棱、莪术；

3.寒证，加桂枝、干姜等；

4.湿热证，加茵陈、黄芩、泽泻、茯苓、薏苡仁等。

胁痛加减：

1.血瘀化热者，加大黄、丹皮、栀子；

2.胁下有癥块者，加穿山甲、鳖甲、三棱、莪术、土鳖虫等，或配合服用大黄庶虫丸、鳖甲煎丸；

3.正气渐衰者，加人参或党参、黄芪。

临证参考：

1.趺仆闪挫而致凉血内停，胁肋疼痛者，可用复元活血汤，另服三七粉或云南白药或三七粉、七厘散等成药。

2.若胸胁胀满剌痛，痛处不移，口渴欲饮，得热饮稍舒，舌质黯紫，脉细涩时，用旋复花汤加味，常用旋覆花、茜草、合欢花、柏子仁、丝瓜络，以通阳和血，行气散滞。

3.若见胁痛如剌，卧着不安，剧则呼吸不利，腹胀，食则冯痛剧，脉涩之肝络不和，络实之证，涌辛温通络，常用药物有荜菝、半夏、川楝子、延胡索、吴茱萸、高良姜、蒲黄、茯苓、桂枝、当归须、淡姜渣。

4.若兼血瘀痛久不移，邪正交结，可加土鳖虫、蜣螂；

5.若症属虚寒，可加枸杞子、肉苁蓉、胡桃、鹿角霜。

6.邪伏络脉，必须以辛香温通，躁动络中伏邪，络脉才能畅和。邪在络久化热化燥者，以辛润为法，取旋复花汤加桃仁尾、桃仁、红花、柏子仁、生地、麻仁等。

本证患者大多病程较长，正气渐虚，故虚中夹实之证，除注意扶正外，活血化瘀药用量不宜过大，必须用量大时也不宜久服，以免伤正。

1.若气机郁滞，血行不畅，脉络不和，气滞血阻。证见积软而不坚，固而不移，胀痛有定处，舌质暗，脉弦者，可用大七气汤合失笑散加减，（半夏15克白茯苓12克姜厚朴9克紫苏6克五灵脂10克蒲黄10克）以行气消积，和血通络

2.若肝气郁结，瘀血停着，络脉痹阻，瘀停胸胁，证见胸胁剌痛，憋闷不舒，心悸懊，急躁善怒，舌暗，脉涩者，可用

血腑逐瘀汤加减；当归9克生地9克桃仁12克红花9克枳壳6克赤芍6克柴胡3克甘草6克桔梗4.5克川芎4.5克牛膝9克

1.若瘀在胸部，宜重用赤芍、川芎，佐以柴胡、青皮；

2.瘀在脘腹部，重用桃仁、红花，加乳香、没药、乌药、香附；

3.瘀在少腹者，加蒲黄、五灵脂、官桂、小茴香等；

4.瘀阻致肝肿胁痛者，加丹参、郁金、土鳖虫、九香虫；

5.瘀积肝脾肿硬者，加三棱、莪术、大黄或水蛭、土鳖虫等；

6.血瘀经闭、痛经者，加用本方去桔梗加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛。

以疏肝解郁，活血化瘀。

3.若瘀血阻肝脾脉络，致使脉道不通，肝脾血瘀。临床表现腹大坚满，脉络怒张，胁腹疼痛，面色黯黑，唇色紫褐，头颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，舌有紫斑，脉细涩等症者，治以活血化瘀，方用调营饮（莪术川芎当归延胡索赤芍瞿麦大黄槟榔陈皮大腹皮葶苈子赤茯苓桑白皮细辛官桂甘草）加减。

(二)瘀血停着，

症状及分析．

胁痛如刺，痛处不移一瘀血停着，痹阻胁络。

入夜更甚一一夜为阴时，血瘀较甚。．

胁肋下或见症块一一瘀结停滞，积久不散。

舌质紫暗，脉象沉涩一一均为瘀血内停之征．

气滞血瘀，瘀血停着，痹阻胁络为本证主要病机。胁肋刺痛，痛处不移，胁下或见症块，舌紫暗，脉沉涩为辨证要点

治法；祛瘀通络。．

方药。旋复花汤。

0)方解。本方疏肝散结，活血通络。其中新绛(可用茜草代替)，活血通络，旋复花，疏肝解郁，理气止痛，葱白，温通经脉而散结。

⑨加减。胁肋刺痛较重，方中可酌加归尾、桃仁，郁金、玄胡等药，以增强理气和血之功。血瘀之重证，临床表现胁肋刺痛，痛不可忍，彻夜难眠，胁下症块者，可配合复元活血汤以增强祛瘀散结，疏肝通络之力。

复元活血汤。大黄、桃仁、红花、山甲，活血祛瘀，散结止痛，当归，养血行瘀，柴胡，疏旰调气，瓜萎根，消肿化痰清热，甘草，缓急止痛，调和诸药。诸药合用，瘀去结散，气行络通，胁痛自愈。

变证。

1．若气杌郁滞，血行不畅，脉络不和，气滞血阻。证见积块软而不坚，固而不移，胀痛有定处，舌质暗，脉弦者，可用大七气汤合失笑散加减，以行气消积，和血通络。

2．若肝气郁结，＼瘀血停着，络脉痹阻，瘀停胸胁，证见胸胁刺痛，憋闷不舒，心悸懊侬，急躁善怒，舌暗，脉涩者，可用血腑逐瘀汤加减，以疏旰解郁，活血化瘀。

3．若瘀血阻于肝脾脉络，致使脉道不通，肝脾血瘀。临床表现腹大坚满，脉络怒张，胁腹疼痛，面色黯黑，唇色紫褐，头颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，舌有紫斑，脉细涩等症者，治以活血化瘀，方用调营饮（莪术川芎当归延胡索赤芍瞿麦大黄槟榔陈皮大腹皮葶苈子赤茯苓桑白皮细辛官桂甘草）加减．

2．肝血瘀阻

证候胁肋刺痛，痛处不移，入夜尤甚，或见胁下癥积，丝红缕及朱砂掌，舌质紫黯或见瘀点瘀斑，脉沉弦涩。

证候分析气郁日久，气滞血瘀，或跌仆损伤，强力负重，致瘀血停着，痹阻脉络，故胁痛如刺，痛处固定不移，入夜疼痛更甚；瘀血停滞，积久不散，则渐成癥块；舌质紫黯，或见瘀点瘀斑，脉沉弦涩，均属瘀血内停之征。

治法活血化瘀，通络止痛。

方药运用．

(1)常用方膈下逐瘀汤加减。药用当归、川芎、赤芍药、桃仁、红花、五灵脂、制香附、枳壳、乌药、延胡索。

方中当归、赤芍、川芎养血行血为君；桃仁、红花、五灵脂功擅化瘀通络，五灵脂并可祛瘀滞而止疼痛，共为臣药；佐以香附、乌药、延胡索、枳壳行气舒肝止痛，以气行则血行，可助祛瘀之力。诸药相伍，行血祛瘀而不伤血、耗血，气血同调，相得益彰，共奏活血化瘀，通络止痛之功。

(2)加减血瘀化热者，加大黄、丹皮、栀子；胁下有癜块者，加穿山甲、鳖甲、三棱、莪术、地鳖虫等，或配合服用大黄庶虫丸、鳖甲煎丸；正气渐衰者，加人参或党参、黄芪。

(3)临证参考跌仆闪挫而致瘀血内停，胁肋疼痛者，可用复元活血汤，另服三七粉或云南白药、七厘散等成药。若胸胁胀满刺痛，痛处不移，口渴欲热饮，得热饮稍舒，舌质黯紫，脉细涩时，用旋复花汤加味，常用旋覆花、茜草、葱白、合欢花、柏子仁、丝瓜络，以通阳和血，行气散滞。若见胁痛如刺，卧着不安，剧则呼吸不利，腹胀，食则痛剧，脉涩之肝络不和、络实之证，治以辛温通络，常用药物有荜菝、半夏、川楝子、延胡索、吴茱萸、高良姜、蒲黄、茯苓、桂枝、当归须、淡姜渣。若兼血瘀痛久不移，邪正交结，可加廑虫、蜣螂，若症属虚寒，可加枸杞子、肉苁蓉、胡桃、鹿角霜。邪伏络脉，必须以辛香温通，躁动络中伏邪，络脉才能畅和。邪在络久化热化燥者，以辛润为法，取旋复花汤加当归尾、桃仁、红花、柏子仁、生地、麻仁等。本证患者大多病程较长，正气渐虚，故呈虚中夹实之证，除注意扶正外，活血化瘀药用量不宜过大，必须用量大时也不宜久服，以免伤正。

三.肝胆湿热证：胁痛口苦。胸闷纳呆，恶心呕吐。目赤肿痛。目黄身痛，小便黄赤。舌苔黄腻，脉弦滑数。龙胆泻肝汤加减又胁痛加减后的

龙胆泻肝汤；酒龙胆草6克栀子9克炒黄芩9克泽泻12克木通9克车前子9克当归3克酒生地黄9克柴胡6克生甘草6克

1.若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连。

2.若湿盛热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁。

3.若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛红热者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄。

4.肝经湿热，带下色红者，可加莲须、赤芍。

5.肝火上炎致头痛眩晕，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑叶。

6.木火刑金，见咳血者，可加丹皮、侧柏叶。。

加减；

1.胁痛胸闷，恶心呕吐较剧者，原方可减去当归、生地，酌加川楝子、郁金，陈皮、半夏等疏肝理气，和胃降逆．

2.若热重于湿，耗伤津液，出现大便秘结，腹部胀满者，可加大黄、芒硝以泄热通便。

3.如湿重于热，损伤脾阳，出现脘痞腹胀，纳少便溏，神倦乏力者，方中酌减滋腻之品，可加白术，茯苓、苡仁、砂仁等以健脾祛湿。

加减

1.便秘者，加大黄；

2.大便不爽者，加炒枳壳、生白术，白术用量30g以上；

3.腹胀明显者，加枳实、厚朴、大腹皮；

4.小便黄赤者，加白茅根、滑石；

5.有黄疸者，加茵陈、金钱草、秦艽、丹参等。

临证参考：

为使湿热之邪有出路，服药后务须保持大小便通畅。适当饮水可有利湿热清除。大黄的用法用量，应据患者体质强弱、病情轻重、排便情况而定，不可过用，以防苦寒伤阳，以通为度。

肝胆湿热证若湿重热较轻者，宜减龙胆草、黄芩、栀子用量，加健脾化湿之白术、茯苓、砂仁、枳壳；

肝胆湿热兼胆胃不和者，可选蒿芩清胆汤加减；

若为蛔虫入胆，肝胆湿热证者，宜以连梅安蛔汤加减，常用胡黄连、乌梅、黄柏、川椒、雷丸、槟榔、川楝子、延胡索。

若湿热化火成毒，致胁痛加剧，黄疸日益加深，甚或热毒入营或热入心包者，须积极救治。

1.若湿热交蒸证：胆汁外溢于肌肤，发为黄疸，症见目黄身小便黄，发热口渴，大便秘结，心中懊，恶心呕吐，以清热利湿，佐以

茵陈蒿汤加味；茵陈蒿18克（包）栀子14克大黄6克

1.若往来寒热，胸胁苦满，口苦呕吐者，可加黄芩、柴胡、半夏、生姜，以和解少阳，和胃降逆。

2.如兼有恶寒、身痛、无汗等症，可加麻黄、杏仁、连翘以解表散邪。

3.如胁痛较重者，可加郁金、川楝子、延胡索等，以疏肝行气止痛。

4.若黄疸较重，热势较甚者，可加板蓝根、黄芩、大青叶、虎杖、黄柏等以退黄除热。

5.如湿热黄疸，病情恶化出现高热，烦躁，甚则神志不清，抽搐，出血等，此乃热毒内陷，可加牛黄、丹皮、赤芍、郁金、黄连、羚羊角等以凉血解毒。

2.若湿热煎熬日久，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背，发热恶寒或寒热往来，口苦咽干，可用

大柴胡汤；北柴胡24克黄芩9克白芍9克半夏12克生姜15克炙枳实4克红枣12枚大黄6克

1.如胁脘痛剧者，加川楝子、延胡索、郁金等以加强行气止痛之功；

2.恶心呕吐剧烈者，加竹茹、黄连、旋覆花等以加强降逆止呕之功；

3.如连日不大便，热盛烦躁，舌干口渴，渴欲饮水，面赤，脉洪实者，加芒硝以泻热通便；

4.伴黄疸者，加茵陈、栀子以清热利湿退黄；

5.胆结石者，加金钱草、海金沙以化石。

胁痛加减：

1.砂石阻滞，绞痛发作者，加海金沙、茵陈、金钱草、威灵仙等；

2.热毒壅劢者，加蒲公英、金银花、野菊花、黄连、黄柏等；

3.蛔虫所致者，配合乌梅丸；

4.胁痛剧者，加川楝子、三棱、莪术、姜黄等。

5.本证若属结石阻滞致绞痛发作者，当重用大黄通里攻下，或加芒硝。

临证参考：

本证患者若出现外科急腹症征象时，应立即转外科手术治疗，不可贻误时机。

“不通则痛”。本证若属结石阻滞致绞痛发作者，当重用大黄通里攻下，或加芒硝。对呕吐难以服药的患者，可先予服用生巴豆末lOOmg及时导泻，服药4小时未排便者，可续用一次，务使便通呕止，再以大柴胡汤为主治疗。

本证非结石阻滞所致者，治疗宜以通降为主。常用大黄lO---30g，黄芩15g，郁金20～60g，威灵仙20～60g，姜黄lO～20g，蒲公英30～90g，金钱草20～40g，鸡内金10～15g。可酌情配伍木香、厚朴等理气药物，有助于疏通气机，排石止痛。茵陈亦常选用，用量可至50--lOOg。本证用药中病即止，尤其芩连苦寒之属，过用可伤及中阳，当须注意。

以疏肝利胆，清热导滞。

肝胆实火证：起病多急，胁肋绞痛或切痛，按之痛甚，并连及肩背，可因暴饮暴食、过食肥甘而诱发或加重，兼见胁下痞块，发冷发热，面目俱黄，口苦纳差，恶心欲吐；尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦有力。用大柴胡汤。

3.若症见胁肋剧痛，呕吐蛔虫者（胆道蛔虫）方用

乌梅安蚘丸加减；乌梅30克（醋渍一宿，打烂）细辛4.5克干姜9克黄连6克当归9克熟附子9克川椒6克桂枝9克人参12克黄柏9克

1.本方安蛔、驱虫力弱，临证时宜加使君子、苦楝皮、榧子、槟榔等以杀虫，亦可加泻下药大黄、芒硝等；

2.呕吐严重者，可加生姜、半夏、吴茱萸降逆止呕；

3.腹痛甚者，可加白芍、甘草以缓急止痛。

以安蛔止痛。

(三)肝胆湿热

症状及分析。

胁痛口苦－－湿热蕴结肝胆，胁络失和，胆火上乘。

胸闷纳呆，恶心呕吐－－湿热中阻，胃失和降。

目赤肿痛－－目为肝窍，肝火上炎。

目黄身黄，小便黄赤－－湿热交蒸，胆汁外溢。

舌苔黄腻，脉眩滑数－－均为肝胆湿热之征。

肝胆湿热，疏泄失常，胁络不和，为本证主要病机。胁痛口苦，胸闷纳杲，或出现身黄，目黄，小便黄赤，苔黄腻，脉弦滑数等为本证辨证要点。

治法。清热利湿。

方药；龙胆泻肝汤。

①方解：龙胆草，泻旰胆湿热为君，栀子，黄芩，清热燥湿为臣，木通、车前子，泽泻，渗利湿热，生地，当归、柴胡，清热养血疏肝，甘草，讽和诸药为使。．全方泻肝胆清湿热消诸证。

o)加减；胁痛胸闷，恶心呕吐较剧者，原方可减去当归、生地，酌加川楝子、郁金，陈皮、半夏等疏肝理气，和胃降逆．若热重于湿，耗伤津液，出现大便秘结，腹部胀满者，可加大黄、芒硝以泄热通便。如湿重于热，损伤脾阳，出现脘痞腹胀，纳少便溏，神倦乏力者，方中酌减滋腻之品，可加白术，茯苓、苡仁、砂仁等以健脾祛湿。

变证．

1．若湿热交蒸；胆汁外溢于肌肤，发为黄疸，症见目黄身黄小便黄，发热口渴，大便秘结，心中懊侬，恶心呕吐，以清热利湿，佐以茵陈蒿汤加味。

2。若湿热煎熬日久，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背，发热恶寒，寒热往来，口苦咽干，可用大柴胡汤加减，以疏肝利胆，清热导滞。

3；若症见胁肋剧痛，呕吐蛔虫者(胆道蛔虫)，方用乌梅安蚘丸加减，以安蛔止痛。

3．肝胆湿热

证候胁肋灼热胀痛，胁下痞块拒按，面目身黄，脘痞腹胀，纳差厌油，小便黄赤，舌苔黄腻，脉滑数或弦数。

证候分析感受湿热疫疠之气或过食肥甘，嗜饮酒浆，酿湿生热，熏蒸肝胆，以致肝脉闭阻，胆道不畅，故右胁胀痛、灼痛，触之痛剧；木郁克土，脾胃受纳运化失常则纳差厌油，脘痞腹胀；若湿热蕴结肝胆，胆汁外溢则可见面目身黄，小便黄赤；舌苔黄腻，脉弦数或滑数，为肝胆湿热之征。

治法清利肝胆湿热。

方药运用

(1)常用方龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、木通、车前子、赤芍、延胡索、当归、生地黄、北柴胡。

方中以大苦大寒的龙胆草为君，清泻肝胆湿热；臣以苦寒之黄芩、栀子，既可清泻肝热，又能燥其湿邪；佐以泽泻、木通、车前子通利水道，使湿热之邪从小便而出，肝胆有热，易伤阴血，故以当归、生地养血育阴，标本兼顾，赤芍、延胡索理气活血，通络止痛，亦为佐药；肝经有邪则木失条达，故用少量柴胡以疏之而为使。全方配伍严谨，选药精当，共奏清利肝胆湿热之效。

(2)加减便秘者，加大黄；大便不爽者，加炒枳壳、生白术，白术用量30g以上；腹胀明显者，加枳实、厚朴、大腹皮；小便黄赤者，加白茅根、滑石；有黄疸者，加茵陈、金钱草、秦艽、丹参等。

(3)临证参考为使湿热之邪有出路，服药后务须保持大小便通畅。适当饮水可有利湿热清除。大黄的用法用量，应据患者体质强弱、病情轻重、排便情况而定，不可过用，以防苦寒伤阳，以通为度。

肝胆湿热证若湿重热较轻者，宜减龙胆草、黄芩、栀子用量，加健脾化湿之白术、茯苓、砂仁、枳壳；肝胆湿热兼胆胃不和者，可选蒿芩清胆汤加减；若为蛔虫入胆，肝胆湿热证者，宜以连梅安蛔汤加减，常用胡黄连、乌梅、黄柏、川椒、雷丸、槟榔、川楝子、延胡索。

若湿热化火成毒，致胁痛加剧，黄疸日益加深，甚或热毒入营或热入心包者，须积极救治。

4．肝胆实火

证候起病多急，胁肋绞痛或切痛，按之痛甚，并连及肩背，可因暴饮暴食、过食肥甘而诱发或加重，兼见肋下痞块，发冷发热，面目俱黄，口苦纳差，恶心欲呕，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦实有力。

证候分析肝胆湿热蕴久化火，或日久结成砂石，或蛔虫残体阻滞胆道，肝胆疏泄失常，经脉络脉不畅则右胁绞痛、切痛，并可连及肩背；肝胆实火蕴结不解，少阳经气郁滞则口苦恶心欲呕；阳明腑实不通则便秘；砂石、虫体阻滞胆道，肝胆实火内蕴，胆汁外溢则面目俱黄；舌红苔黄，脉弦实有力为实火内盛之征。

治法清泄肝胆实火。

方药运用

(1)常用方大柴胡汤加减。药用北柴胡、黄芩、郁金、大黄、枳实、清半夏。方中柴胡、黄芩疏肝利胆，和解清热，以除少阳之邪，用以为君；郁金疏肝理气，助柴、芩以流利肝胆气机，大黄、枳实泻阳明热结。通腑以助肝胆实火之清泄，用以为臣；半夏辛开苦降，降逆止呕，理气和胃，用以为佐。诸药相伍，效专力宏，共奏清泄肝胆实火之功。

(2)加减砂石阻滞，绞痛发作者，加海金砂、茵陈、金钱草、威灵仙等；热毒壅盛者，加蒲公英、金银花、野菊花、黄连、黄柏等；蛔虫所致者，配合乌梅丸；胁痛剧者，加川楝子、三棱、莪术、姜黄等。

(3)临证参考本证患者若出现外科急腹症征象时，应立即转外科手术治疗，不可贻误时机。

“不通则痛”。本证若属结石阻滞致绞痛发作者，当重用大黄通里攻下，或加芒硝。对呕吐难以服药的患者，可先予服用生巴豆末lOOmg及时导泻，服药4小时未排便者，可续用一次，务使便通呕止，再以大柴胡汤为主治疗。

本证非结石阻滞所致者，治疗宜以通降为主。常用大黄lO---30g，黄芩15g，郁金20～60g，威灵仙20～60g，姜黄lO～20g，蒲公英30～90g，金钱草20～40g，鸡内金10～15g。可酌情配伍木香、厚朴等理气药物，有助于疏通气机，排石止痛。茵陈亦常选用，用量可至50--lOOg。本证用药中病即止，尤其芩连苦寒之属，过用可伤及中阳，当须注意。

四.肝阴不足证：胁肋隐痛，悠悠不休。口干咽燥，心中烦热。头晕目眩。舌红少苔，脉细弦数。

一贯煎；北沙参9克麦冬9克当归9克生地黄18－45克枸杞子9－18克川楝子4.5克

1.口苦燥者，加酒炒川连1.5克（粉焗服）；

2.大便秘结，加瓜蒌仁；

3.有虚热或汗多，加地骨皮；

4.痰多，加川贝母；

5.舌红而干，阴亏过甚，加石斛；

6.胁胀痛，按之硬，加鳖甲；

7.烦热而渴，加知母、石膏；

8.腹痛，加白芍、甘草；

9.脚弱，加牛膝、薏苡仁；

10.不寐，加炒酸枣仁。

11.若胁痛甚者，加合欢花、玫瑰花、白蒺藜等以舒肝调气；

12.头目昏晕者，加女贞子、桑椹等以补益肝肾。

胁痛加减：

1.若心中烦热甚，加炒栀子、酸枣仁以清热安神。

2.若头晕目眩甚，可加黄精、钩藤、菊花以补肝肾而止眩晕。

3.若目干畏光，视物昏花者，方中可加女贞子、草决明等以养肝明目。

胁痛加减2：

1.阴虚重者，加阿胶、鸡子黄、女贞子、旱莲草、白芍；

2.腰腿酸软者，加何首乌、山萸肉，或配合六味地黄丸；

3.骨蒸潮热者，加丹皮、地骨皮、银柴胡、白薇；

4.舌光无苔者，加天花粉、玉竹、乌梅、石斛；

5.神疲乏力者，加人参或太子参；

6.心烦失眠者，加五味子、酸枣仁、丹参；

7.若兼气虚气短不足以息，难以平卧，乏力等，可于上方中加生黄芪并佐少量知母。

临证参考：本方以滋阴养血为主，临证可酌加合欢花、白蒺藜、佛手、玫瑰花等配合川楝子理气止痛，且可避免养阴滋腻碍胃之弊。滋阴药质地致密，宜文火慢煎。

本证为阴亏兼有气滞之胁痛，若见阴亏气滞而风阳上浮，阴亏气滞并血瘀，阴亏气滞而兼风动、火升、痰生诸证，治疗宜滋阴同时予潜阳、化瘀、熄风、清火、祛痰诸法并用。

(四)肝阴不足

症状及分析。

胁肋隐痛，悠悠不休一一精血亏损，胁络失养．。

口干咽燥，心中烦热一一阴虚内热。

头晕目眩一一精血虚少，不能上荣。

舌红少苔，脉细弦数一一均为阴虚内热之象。

精血亏损，肝阴不足，胁络失养，为本证主要病机。胁肋隐痛，悠悠不休，心烦咽燥，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数等，为本证辨证要点．

治法。养阴柔旰。

方药，一贯煎。

(1)方解．生地、杞子，滋养肝肾，沙参，麦冬、当归，养阴柔肝，川楝子，疏肝理气止痛。．

o)加减。若心中烦热甚，方中可加炒栀子、酸枣仁以清热安神。若头晕目眩甚，

方中可加黄精，钩藤、菊花以补肝肾而止眩晕。若目干畏光，视物昏花者，方中可加女贞子、草决明等以养肝明目。

5．肝肾阴虚

证候胁肋隐痛，痛势悠悠，绵绵不休，头晕目眩、目涩，口干咽燥，五心烦热或午后潮热，舌红少苔，脉弦细数。

证候分析湿热或实火久羁，气滞血瘀日久化热，过用辛香温燥、渗湿利尿之品，劳欲过度或失血过多致精血亏损，或素体阴血亏损，均可导致肝肾阴亏，肝血不足，血虚、阴虚不能养肝、柔肝之体，肝之脉络失养则胁肋隐痛，其痛悠悠，绵绵不休；精血亏虚不能上荣则头晕目眩，两目干涩；阴虚生内热，故口千咽燥，五心烦热，午后潮热；舌脉亦为阴虚兼内热之象。

治法滋阴养血，柔肝止痛。

方药运用

(1)常用方一贯煎加减。药用生地黄、枸杞子、沙参、麦冬、当归、川楝子。方中生地、枸杞子滋养肝肾之阴，用为君药；沙参、麦冬养阴清热，润燥生津止渴，当归养血行血，共用为臣；川楝子疏肝理气助肝胆疏泄条达之性，发其郁遏之气，与当归相伍行血和络止痛力胜，用以为佐使。诸药相伍，以补为主，补中寓疏，养肝体以助肝用，共奏滋阴养血，柔肝止痛之功。

(2)加减阴虚重者，加阿胶、鸡子黄、女贞子、旱莲草、白芍；腰腿酸软者，加何首乌、山萸肉，或配合六味地黄丸；骨蒸潮热者，加丹皮、地骨皮、银柴胡、白薇；舌光红无苔者，加天花粉、玉竹、乌梅、石斛；神疲乏力者，加人参或太子参；心烦失眠者，加五味子、酸枣仁、丹参；若兼气虚气短不足以息，难以平卧，乏力等，可于上方加生黄芪并佐少量知母：

(3)临证参考本方药以滋阴养血为主，临证可酌加合欢花、白蒺藜、佛手、玫瑰花等配合川楝子理气止痛，且可避免养阴药滋腻碍胃之弊。滋阴药质地致密，宜文火慢煎。

本证为阴亏兼有气滞之胁痛，若见阴亏气滞而风阳上浮，阴亏气滞并血瘀，阴亏气滞而兼风动、火升、痰生诸证，治疗宜滋阴同时予潜阳、化瘀、熄风、清火、祛痰诸法并用。

五.肝阳虚证：胁肋隐痛或腹痛，绵绵不休，劳则加重，神疲乏力，胆怯忧郁，或惊恐不安，面淡不华或黄色晦滞，畏寒肢冷或兼有少腹冷痛，囊湿阴冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟少力。用

暖肝煎加减；当归6克茯苓6克枸杞子9克小茴香6克肉桂3克（粉，冲服）乌药6克沉香3克生姜5片

1.寒甚者，加吴茱萸、干姜、附子等以增其温里祛寒之功；

2.腹痛甚者，加香附以行气止痛；睾丸痛甚者，加青皮、橘核以加强疏肝理气之效。

胁痛加减：

1.神疲乏力者，加人参或党参、黄芪；

2.阳虚甚者，吴茱萸、鹿角、巴戟天、山萸肉、酸枣仁、木瓜等。

临证参考：肝体阴而用阳，后阴肝血常易耗损，故附子、肉桂等大辛大热之品应慎用，临证宜先以小剂量试用为妥，或选用温而不燥的仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天，并佐以山萸肉、酸枣仁、木瓜、枸杞子、女贞子、旱莲草以阴阳双补，体用两助，肝之升发赖脾土以温升，若土虚木郁，阳用衰微，可选用人参或党参、黄芪、白术，以健脾运脾。

6．肝阳虚

证候胁肋隐痛或胀痛，绵绵不休，劳则加重，神疲乏力，胆怯忧郁，或惊恐不安，面淡不华或面色晦滞，畏寒肢冷或兼有少腹冷痛，囊湿阴冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟少力。

证候分析肝肾阴虚，阴损及阳；误用或过用寒凉攻伐之品，阳气受挫；年老体弱，真阳渐衰；素体阳虚，阳气不能温煦推动，肝经气血凝滞闭阻，均可致胁肋隐痛，或胀痛绵绵；肝经行于少腹、阴囊，肝阳虚衰，气血不能温煦经脉、四肢，则见四肢、少腹冷痛，阴囊湿冷；肝阳不足，肝魂不振则惊恐不安、胆怯；疏泄不及则气郁，致忧郁，神疲短气；舌脉为气虚衰之象。

治法温补肝阳，养血和肝。

方药运用

(1)常用方暖肝煎加减。药用肉桂、小茴香、枸杞子、当归、乌药、沉香、茯苓、生姜。

方中以肉桂、小茴香温阳散寒暖肝温肾，行气止痛，用为君药；当归、枸杞子补血养肝滋肾，柔肝补肝以助肝用，使肝之筋脉柔和，共用为臣；乌药、沉香顺气降逆，温经散寒止痛，茯苓、生姜散寒除湿以助阳气温运，共用为佐。诸药相伍，温补肝肾治其本，行气逐寒治其标，使下元得温，寒凝气滞得散，则胁痛自止。方中用药尚有阴阳同补，以使温阳而不伤阴，补阴而不凝滞，可谓相得益彰。

(2)加减神疲乏力者，加人参或党参、黄芪；阳虚甚者，吴茱萸、鹿角、巴戟天、山萸肉、酸枣仁、木瓜等。

(3)临证参考肝体阴而用阳，肝阴肝血常易耗损，故附子、肉桂等大辛大热之品应慎用，临证宜先以小剂量试用为妥，或选用温而不燥的仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天，并佐以山萸肉、酸枣仁、木瓜、枸杞子、女贞子、旱莲草以阴阳双补，体用两助，肝之升发赖脾土以温升，若土虚木郁，阳用衰微，可选用人参或党参、黄芪、白术，以健脾运脾。

四、其它治法

(一)单方验方。

1．香附10克紫苏梗10克生姜3片葱白五寸。水煎服适应于肝郁气滞之胁痛。

2。当归15克白芍30克杞子15克生地15克青皮10克枳壳10克水煎服，适应于肝阴不足之胁痛。

3．全瓜蒌1枚没药3克红花3克甘草6克水煎服适应于瘀血停着之胁痛。

4。龙胆草15克金钱草30克水煎服每日一剂适应于肝胆湿热之胁痛，并可用于胆结石。

5．青皮60克玄胡150克共研细末，日服三次，每次6克适应于肋间神经痛。

6．茵陈15克板蓝根30克龙胆草10克败酱草工5克水煎服，适应于旰郁化热或湿热困阻之胁痛。．

7．五味子10克太子参15克蒸首乌15克丹参工5克水煎服适应于旰肾阴虚之胁痛。

(二)针灸：

1．主穴；外关，丘墟，阳陵泉、太冲、足三里、胆俞，配穴。发热，配曲池，合谷，脘闷纳差，配中脘、上脘，

手法。中强刺激，针感后每次留针半小时，每日1—3次。

主治：胆囊炎、胆结石所致胁痛。

2。主穴：胆俞、胆囊穴、阳陵泉、太冲。

配穴；痛剧，配迎香透四白、人中、合谷，呕吐，配内关，足三里。

手法，强刺激，得气后可留针20--30分钟。

主治。胆道蛔虫、胆囊炎所致胁痛。

3．主穴。肝俞、脾俞、胃俞、胆俞、足三里。

配穴。发热兼黄疸配至阳、阴陵泉、大椎，胁痛甚配支沟，期门，阳陵泉，恶心呕吐配内关，太冲。

手法，中刺激，得气后可留针15--30分钟，每日针刺1--2次。

主治。急、慢性肝炎所致胁痛。

四、其它疗法

1．中成药

(1)舒肝丸(京药牌，北京同仁堂制药厂)：每服1丸，每日2次。适用于胁痛属肝气郁滞者。

(2)加味逍遥丸(京花牌，北京同仁堂制药二厂)：每服1袋，每日3次。适用于胁痛属肝郁脾虚者。

(3)龙胆泻肝丸(强字牌，北京同仁堂制药二厂)：每服1袋，每日2次。适用于胁痛属肝胆湿热者。

(4)复方灵芝冲剂(TMNP牌，天津中药集团天津华美医药保健品有限公司)：每次5g，每日2次。用于慢性肝炎、慢性迁延性肝炎之胁痛等症。

2．单验方

(1)舒肝片香附300e，川木香、十大功劳、虎杖、田基黄各1509，金钱草、红孩儿各1759，木通759，淀粉适量，硬脂酸镁适量。将上药制成片。1次8片，1天3次，3个月为1个疗程。用于慢性肝炎之胁痛、脘胀等症。

(2)太子参lOOg，三七1009，郁金1509，五味子609，共研细末，水泛为丸，每日5g，日服2次。用于脾虚肝郁之胁痛。

(3)土茯苓、白花蛇舌草、薏苡仁、茵陈、半枝莲、蒲公英、板蓝根各适量，水煎服，日2次。用于湿热中阻之胁痛。

(4)藿香、酒黄芩、杏仁、橘红、旋覆花、代赭石、党参、焦白术、草蔻各适量。用于慢性迁延型乙型肝炎，胃失和降之证。

3．食疗方

(1)生地、枸杞子、黑芝麻、山楂、玫瑰花、佛手各适量，煎汤作羹饮。用于阴虚肝郁之胁痛。

(2)山药、茯苓、生薏苡仁、杏仁、香橼、橘红，各适量入粥。用于脾虚肝郁胁痛。

4．注射液

(1)复方丹参注射液(中西牌，上海中西药业股份有限公司；沪药牌，上海第一生化药业公司上海第一制药厂)：本品20一--30mI，加入5％葡萄糖注射液中静脉点滴，每日1次。用于瘀血胁痛。

(2)清开灵注射液(地坛牌，北京中医药大学药厂生产)：20～60ml加入5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1～2次。用于湿热型胁痛。

(3)生脉饮注射液(戎州牌，四川宜宾制药厂；华西牌，四川华西医科大学制药厂)：以20～60ml加入250～500ml 5％葡萄糖注射液中静脉点滴。治气阴不足型胁痛。

5．针灸疗法

取至阳、肝俞、胆俞、期门、足三里、太冲、丘墟等穴，每次选其中3～5穴。肝脾肿大者加刺痞根(第一腰椎棘突下旁开三寸半，肝肿大针右侧，脾肿大针左侧)、肝俞、脾俞，每次选其中1～2穴。．

【现代研究】

胁痛为慢性肝炎的主要临床表现，即西医学所谓肝区疼痛。胁痛亦可见于部分胆囊炎、胆结石及肋软骨炎等病。近年来，对胁痛的认识较多集中于对慢性肝炎的研究，现将其有关临床研究和实验研究概述如下。

一、临床研究

1．辨证分型及相关客观指标研究

内科肝胆病专业委员会将慢性肝炎分为5型：

①湿热中阻型，②肝郁脾虚型，③肝肾阴虚型，④瘀血阻络型，⑤脾肾阳虚型(上海中医药杂志，1988(10)：27)。

上海医科大学附属华山医院对慢性肝炎患者104例进行肝穿活检，观察研究其超微结构。发现光镜、电镜下气滞血瘀型者肝血窦扩张，血窦内有形成分较多并有血窦毛细血管化，与肝郁气滞型相比有显著差异，1／3的患者肝细胞内有大量胶原出现。肝气郁结型者肝血窦幼稚脂细胞较多，与气滞血瘀型相比有显著差异。肝肾阴虚型者肝血窦中脂滴成分较多，而湿热型肝细胞肿胀明显(中西医结合杂志，1988，(3>：87)。综合近年对有关证型与客观指标关系的研究发现，湿热型血清IgG、sGPT升高明显，血清HBV复制活跃，且以A型血居多；肝郁脾虚型肝脏病理多呈慢性迁延性肝炎改变，指甲中锌值显著下降；而肝肾阴虚型者肝脏病理则多呈慢性活动性肝炎改变，血清及肝组织HBsAg、HBV—DNA阳性率最高，全血粘度降低。气滞血瘀型肝脏病理多呈慢性活动性肝炎伴早期肝硬化改变，血清IgA升高，骨髓细胞HBV抗原阳性率最高，血清透明质酸、腺苷脱氨酶和谷光甘肽一s一转移酶均显著升高，全血粘度增高，肝内血流循环障碍。该研究资料显示：慢性乙型肝炎发展规律一般初期多为湿热中阻型，中期常为肝郁脾虚型，后期为肝肾阴虚、气滞血瘀型(安徽中医学院学报，1996，(1>：64)。

2．辨证治疗的研究

天津市肝病研究所，以滋补肝肾慢肝3号方治疗慢性活动性肝炎(党参、沙参、垂盆草、鸡骨草、丹参、生地、熟地、枸杞子、Jlib子、麦冬、当归、郁金、首乌)，有效率为61．5 oA(中西医结合杂志，1990，(11>：2～4)。

廖云龙以复方四逆散(柴胡、炙甘草、丹参、山楂、白芍、枳实各509，黄芪、蒲公英各2009，制成散剂)，治疗43例慢性乙肝患者，总有效率81．4％(江西中医学院学报，1996，<1)：4～6)。

河北省中药研究所用活血化瘀法治疗慢性肝炎，以丹参、参三七、当归、赤芍、郁金等治疗，总有效率91．6％，并可改善肝功能，增强免疫功能，抑制病毒复制，对血液流变学指标有双向调节作用(黑龙江中医药，1985，<1>：26～28)。

李其明用复方肝必治(含全胚粉、紫河车、炙鳖甲、地鳖虫、郁金、三棱、山豆根，制成胶囊，每粒含生药0．59)，4粒，日3次，治疗慢性乙型肝炎245例，并设236例肝炎灵对照组，两组均用肝泰乐及维生素B、C等，治疗30～60天，两组分别显效(症状消失，脾大回缩，血清胆红素、谷丙转氨酶正常)146、90例，总有效率分别为90．61％、72．04％，差别有显著意义(P<o．01)(浙江中医杂志，1996，31<4)：150～151)。

刘克洲报道以复方黄芪治疗慢性乙肝患者116例，并设对照组92例。治疗组用该冲剂(黄芪459，柴胡、郁金、丹皮各129，丹参209，赤芍159)，分成3包，1次1包，1 Et 3次，对照组用益肝灵、齐墩果酸，疗程均为2个月。结果两组分别显效76、26例，有效29、38例，血清HBeAg、HBV—DNA转阴分别为13／47、1／42，14／50、2／32例。治疗组疗效优于对照组(P<o．01)(中国中西医结合杂志，1996，16(7>：394～396)。

桑雁报道用复方愈肝口服液治疗慢性乙肝63例，并设强力宁对照组47例，中药乙肝益气解郁冲剂对照组51例。全部病例均符合选例标准，且3组间年龄、性别、病程、病型(慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎)、肝功能诸方面无明显差异，予治疗3个月。治疗组是以柴胡、当归、云茯苓、白术、白芍、枸杞子、女贞子、菟丝子、五味子、何首乌、陈皮、竹沥、银花、土茯苓、白花蛇舌草、丹参、郁金、赤芍、桃仁诸药制成口服液治疗，以疏肝理脾、补肝益肾、解毒活络为大法。结果治疗组与中药、西药对照组在总有效率方面差异显著(P<o．01)，在ALT、AST降低方面，优于中、西药对照组(P<o．05)，在HBeAg、DNA—P阴转率方面亦优于中西药对照组(P<o．05)(河南中医，1996，(3>：31～34)。

二、实验研究

近年来，在慢性肝炎中医药治疗方面做了大量基础实验研究，取得了一些进展。肝纤维化是慢性肝病向肝硬化发展的主要病理改变。其特点为结缔组织在肝内的异常增生和沉积，导致肝脏结构变形，从而进一步加重肝功能的损害。能否终止或延缓肝纤维化，或使其逆转复常，是治疗慢性肝病的关键。实验研究表明，许多中药有直接或间接抑制肝纤维化的作用。北京友谊医院内科肝病组观察了活血化瘀对实验性肝纤维化的治疗作用。实验证明活血化瘀汤能有效地防止白蛋白免疫损伤性肝硬化的形成。病理组织学观察表明，白蛋白免疫损伤可致①胶原结缔组织增生，主要始自汇管区；②沿界板肝细胞及散在肝细胞受损；③汇管区、中央静脉周围有轻度炎症，淋巴、单核细胞浸润，如同时给予活血化瘀中药，上述各种病损显然减轻(中西医结合杂志，1988，<3>：87)。刘宝源等报道三七能延缓肝纤维化进程和促进早期肝纤维化的消退。在小剂量CCl。造成的昆明种小鼠肝损伤、肝纤维化模型上，三七治疗各组肝细胞坏死，肝细胞修复再生和肝纤维化与CCI。中毒组比较均有显著差异(P<o．001)。三七组肝纤维化出现时间晚，消退较快(临床肝胆病杂志1988，<3>：38)。汪承柏指出血府逐瘀汤对CCl。所致大鼠肝纤维化有极好的对抗作用，大鼠肝表面结节及腹水形成率和AST、ALT活性值明显低于秋水碱对照组(P<o．01)(中西医结合杂志，1992，<2>：22)。李延福等指出益气活血剂(黄芪、川芎等)能使CCl。中毒大鼠安然度过实验晚期，能明显降低病死率，其抗肝纤维化效果明显优于活血组(J1I芎嗪)，而活血组虽具有抗肝纤维化作用，但sGPT较CCl。中毒组高，病死率则与中毒组相同(中西医结合肝病杂志，1992，(2>：19)。此外，在二甲基亚硝胺制备的大鼠病理模型上，运用补肾益精方、益气养阴方及清热解毒方治疗观察，发现补肾益精方抑制肝纤维化作用优于益气养阴方，清热解毒方抗肝纤维化作用不强。但对sGPT降低有一定作用(中西医结合肝病杂志，1991，<1)：34)。

胁痛定义1

胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，也是临床上常见的一种自觉症状。胁，是捐胁肋部，在胸壁两侧，由腋部以下至第十二肋骨部分的统称。《医宗金鉴。正骨新法要旨》说。“其两侧自胸以下，至胁骨之尽处，统名曰胁。”故胁痛即是以部位合自觉症状而命名的一种病证。

[历史沿革]

祖国医学对胁痛病的认识源远流长，历代医家对本病的论述甚多，这里仅择其主要内容分四个时期作一简要阐述，以便从中看出本病在理论及实践方面的认识和发展过程。

一、秦、汉时期

(一)《黄帝内经》：首先记载本证的是《黄帝内经》，它对胁痛的论述大致可分为四个方面。

1。病名。《内经》始创胁痛病名，如《素问。缪刺沦》篇指出。“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。。从此，后世对本病一直沿用胁痛之名。

2。病因病机。《内经》中明确指出胁痛的发生与寒；热、瘀等因素有关。如《素问。举痛论》篇曰．。寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”血泣脉急，乃血涩不利，脉道紧急不畅之意。

《素问。刺热篇》亦说。“肝热病者，……胁满痛，手足躁，不得安卧。”《灵枢．五邪篇》指出．。邪在肝，则两胁中痛，……恶血在内。。恶血，指溢于脉外，积存于体内的死血。

3．病位。《内经》中明确指出胁痛的发病脏腑主要责于肝胆，如《素问。藏气法时论》篇说．。肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。。《灵枢．五邪篇》还提出盱脏形态和位置的变异对胁痛的发生有着密切的关系，其曰；。阡小则脏安，无胁下之痛，肝大则逼胃迫咽，迫咽则苦膈中，则胁下痛。……肝端正则和利难伤，旰偏倾则胁下痛也。。

4．临床表现。《内经》中不仅指出本病以胁肋疼痛为主要临床特征，而且还描述了胁痛病的兼证。如《灵枢。经脉篇》说；。胆足少阳也，……是动则病口苦，善太息，心胁痛，．不能转侧。虽然提出的这些症状还不够详尽，但为后世证候诊断学的发展奠定了基础。

(二)《难经》。《难经》在《内经》的基础上对胁痛病因的认识，有了进一步的发展。它认为本病的病因除寒、热、瘀外，还与人的情志因素密切相关，如《难经．四十九难》说。。恚怒气逆，上而不下则伤肝。。恚，乃恨、怒之意。由于盱脉布两胁，肝的疏泄功能失常，就会发生胁痛。内伤情志这一理论的产生，打破了外因致病的局限性，使胁痛病因得到进一步完善。

(三）《伤寒论》、《金匮要略》。东汉时期，张仲景对胁痛病的认识，较《内经》，《难经》时期有进一步的提高。特别是仲景提出了治疗胁痛的具体措施，如《金匮要略．腹满寒疝宿食病脉证治》篇第一条说；。趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胜疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。。胜；胁上与腋下相交接的部位。第五条又说。。寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人洒洒恶寒也。。本篇第十五条亦说。。胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，以温药之下，宜大黄附子汤”。《金匮要略．痰饮咳嗽病脉证并治》有；。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄己。。以上条文不仅论述了本病的治则，而且对胁痛的病因病机也作了较深刻的阐述。例如，第一条所说的。跌阳脉微弦。，为旰气虚寒，从下上逆，故胜痛便难，第五条所谈的。寸口脉弦者”，为肝经表寒，从外而受，故胁痛恶寒，两者虽同为旰寒，但有表里虚实之不同。此外，仲景还记载了它病而致胁痛的治法，如《伤寒论》第一百二十三条曰；。太阳病，十Et已去，……设胸满胁痛者，与小柴胡汤。．以上这些理论和方剂，填补了胁痛治法方面的欠缺之处，对后世有着较大的影响。

(四)《华氏中藏经》；东汉末年华佗，进一步完善了胁痛的临床表现，如他在《论肝脏虚实、寒热、生死、逆顺脉证之法》中指出；。肝病，则头痛胁痛，目眩，肢满，囊缩，小便不通，……旰虚冷，则胁下坚痛，目盲臂痛，发寒热如疟状，不欲食，妇人则月水不来，而气急。。这些症状的提出，为临床正确诊断本病，提供了依据。总之，秦汉时期对胁痛病的认识，从理论到实践皆有阐发，．这些理论的提出，对后世医家进一步研究本病，具有重要的指导意义。

二、晋；隋、唐时期

(一)《肘后备急方》。至晋代，对胁痛病的认识，又掀开了新的一页。首先是葛洪创立了胁痛的综合疗法。如他在《肘后备急方》中不仅记载了治疗胁痛的内服法，而且还提出用熨法和灸法来治疗本病，这样就摆脱了晋以前靠单一的内服法治疗胁痛的现象。葛氏在《肘后备急方．卷四》中所列的胁痛如打方为。“大豆半升，熬令焦，好酒一升，煮之令沸，热饮取醉。又方芫花、菊花等分，踯躅花半斤，布囊贮蒸，令热以熨痛处，冷复易之。。虽然其中取醉之法欠妥，伹细寻本方之意，对临床确具有一定的启发作用。

(二)《诸病源候论》．隋代巢元方的《诸病源候论》，对胁痛的病因病机，发病脏腑、辨证治则，以及预后转归等，均作了较详细的论述，归纳其有关内容可大致分为四点。

1．病因病机。巢氏认为本病的发生主要是外邪侵袭，如书中《胸胁痛候》篇说：“邪气乘于胸胁，故伤其经脉，邪气之与正气交击故令胸胁相引而急痛也。”、

2．发病脏腑；巢氏以经脉循行为据，提出胁痛病的发生与肝、胆、肾的支脉有关，仍如《胸胁痛候》篇说；“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚为寒气所乘故也．”

3。辨证治则：临床上巢氏将本病分为虚、实进行辨证治疗，如他在《诸病源候论．肝病候》中指出：“肝气盛，为血有余，则病目赤两胁下痛引小腹，善怒，气逆则头眩耳聋不聪，颊肿，是肝气之实也，则宜泻之。肝气不足，则病目不明，两胁拘急，筋挛不得太息，爪甲枯，面青、善悲恐，如人将捕之，是盱气之虚也，则宜补之。。

4．预后推测。巢元方根据人与自然的关系，对胁痛的预后作了推测，如《肝病候》篇提出；“于四时病在肝，愈于夏，夏不愈甚于秋，秋不死待于冬，起于春，于日愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，待于壬癸，起于甲乙……。”这些可供进一步研究本病时参考。

另外．《胁痛候》篇还载有治疗胁痛的方剂四首(方略)，经临床验证，确有一定疗效。并且，有些内容超越了前人的见解，实有可取之处。

(三)《备急千金要方》。至唐代，孙思邈《千金要方》把胁痛的发病脏腑主要责于肝胆，在治疗上自然亦不离旰胆，专设。旰胆”篇，来论述胁痛的治疗，如《肝胆篇。肝脏脉论第一》中曰；。凡肝病之状，必两胁下痛引小腹，令人善怒，虚则目?阬无所见，耳无所闻，善恐如人将捕之，若欲治之，当取其经足厥阴与少阳。。临床上，孙氏以病因为据，分旰实热和肝虚寒两类进行论治：

1．肝实热；《肝脏篇。肝虚实第二》中指出．。病苦心下坚满，常两胁痛，息忿忿如怒状，名曰肝实热也。。治疗以清旰利胆为主，特设处方五张。

2．肝虚寒。仍如同篇中言道：。病苦胁下坚寒热，腹满不欲饮食，腹胀悒悒不乐，妇人月经不利，腰腹痛，名曰盱虚寒也。。治疗以温经散寒为主，特设处方六张。此外，书中还谈到胁痛的针灸疗法，并且指出，不同的季节，要选取不同的穴位，方能收到良好的疗效。如《肝脏篇．盱脏脉论第一》中说；。春当刺大敦，夏刺行间，冬刺曲泉，皆补之，季夏刺太冲，秋刺郄，皆泻之。又当灸期门百壮，背第九椎五十壮。。

以上这些不同疗法的提出，充实了胁痛在治疗方法上的内容。

总之，晋、隋、唐时期，对胁痛病的认识无论在病因病机，还是在辨证论治方面，均较秦汉时期有明显的进步，尤其是在辨证论治方面，创立了许多治疗胁痛的有效方剂，积累和丰富了临床治疗经验，对后世产生着重要的启迪作用。

三、宋、元时期

（一)《严氏济生方》。宋严用和，在《济生方》中，对胁痛病的认识，从理论到实践都有较大的发展。在理论方面，对胁痛的病因病机，严氏认为主要是由于情志所伤，如他在《胁痛评治》篇说：“夫胁痛之病，…．多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忱，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛，移逆两胁，则两胁俱痛。”文中进一步强调了情志因素致病的重要性。此外，严氏还在本篇中谈到胁痛失治误治后而引起的变证，他说。、胁痛“久而不愈，流注筋脉，或腰脚重坠，或两股筋急，或四肢不举，渐至脊膂挛急疼痛；气遇风搏，则胁下结块，气遇寒搏，则胁肋骨痛，下连小腹，上引心端。。在实践方面，严氏在本书中共列有治疗胁痛的有效方剂五张，其中有著名的枳芎散、推气散等。另外，严用和在《胁痛评治》篇中还谈了治疗胁痛的临床体会。他说。。大抵诸气，惟膀胱气胁下痛最难治，神保丸能治之。。

(二)《脉因证治》。元朱丹溪，在《脉因证治》中对胁痛的病因病机、治则用药作了更明确的记载，．

1．病因病机；朱氏认为胁痛的病因病机主要是由于情志所伤或风邪入中，致使肝气郁结，气滞血瘀，郁而化火。而发为胁痛。如他在《胁痛篇》指出。。肝木气实火盛，或因怒气大逆，、肝气郁甚，谋虑不决，风中于肝，皆使木气大实生火，火盛则肝急，瘀血恶血，停留于盱，归于胁下而痛。”

2．治则用药：《胁痛篇》中提出。。木火盛，宜以辛散之，，以苦泻之，当归龙荟丸、泻青丸主之，死血，宜以破血为主，润血为佐，复元活血、当归导痰等主之，痰积，宜以去痰行气，二陈汤加南星、青皮、香附、青黛等主之。。这些治则和方药，至今仍被临床广泛运用。’

总之，本时期许多医家，并在前人的基础上，擅于发表自己的不同见解，这些新说更进一步增添了胁痛病在理论、治疗方面的内容。

四、明、清时期

(一)《景岳全书》，明张景岳，补充丰富了胁痛理、法、方、药诸方面的内容。他不仅指出胁痛的主要发病脏腑在于肝胆，而且认为与心、肺、脾、胃、肾、膀胱亦有关。如《景岳全书。胁痛》篇曰；“胁痛之病，本属旰胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也，然而心肺脾胃肾与膀胱亦皆有胁痛之病，此非诸经皆有此证，但以邪在诸经，气逆不解，必以次相传，延及少阳、厥阴，乃致胁肋疼痛．。对胁痛的原因，景岳提出与情志、饮食、房劳等因．素最为密切，并且他还认为不同的病因所导致的病变脏腑也不尽然。他说，。凡以焦劳忧虑而致胁痛者，此心肺之所传也，以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也，以色欲内伤水道壅闭而致胁痛者，此肾与膀胱之所传也。。在分类方面，提出胁痛应分外感、内伤两大类，并以内伤为主。如“胁痛篇。指出；。胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛，耳聋而呕，然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤，但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。。除此，张氏还将内伤胁痛的发病机理归纳为郁结伤肝、肝火内郁，肝肾阴亏、痰饮停伏、外伤血瘀等。治疗方面，《景岳全书。胁痛》篇中就列有方剂四十五张，其中具有疏肝理气，清肝利胆、温化痰饮、、活血化瘀，健脾和胃、调和肝脾，养血柔肝等作用。

(二)《古今医鉴》；明龚信，在《古今医鉴．卷十》中提出胁痛是由多种因素所造成的，概括讲有内、外二因，“若因暴怒伤触，悲哀气结、饮食过度，冷热失调，颠仆伤形，或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛，此内因也，若伤寒少阳，耳聋胁痛，风寒所袭而为胁痛，此外因也。”对病因的阐述更趋于全面。且为本病制订了治疗大法，他说。“治之当以散结顺气，化痰和血为主，平其肝而导其气，则无有不愈矣。。根据本治法，书中记载有效方剂十张。并对熨法治疗胁痛亦作了介绍，方法为。韭菜根捣烂醋伴炒，绢包熨痛处”。

(三)《证治汇补》．清代李用粹，对胁痛的病因重申。外伤风冷”，并补充了湿热郁火的内容。如《证治汇补。胁痛》篇说；“至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。。至此，胁痛病因学的发展已较系统完善。对胁痛的治疗原则李氏论述的亦是精当入微，其曰。“治宜伐盱泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也．。在本原则的指导下，筛选方剂十张，运用于临床，每获良效。

综上所述，纵观本病的源流，可见胁痛一病的理论是伴随着历史的发展而逐步提高的，它主要经历了四个时期，即萌芽于秦汉，发展于晋隋唐，充实于宋元，完善于明清。

［范围]

临床上许多病均可导致胁痛，但本篇所讨论的范围仅为中医内科由于内伤而引起的以胁痛为主要表现的病证。

西医学中的急，慢性肝炎，急慢性胆囊炎，胆道结石，胆道蛔虫，肋间神经痛，干性胸膜炎等病，表现以胁痛为主要症状者，亦可参照本篇内容进行辨证施治。

[病因病机]

胁为肝胆经脉循行之处，故胁痛之病，主要责干肝胆功能的失常。如情志不畅，肝气郁结，气滞日久，瘀血停着，感受外湿或饮食不节而致肝胆湿热，久病体虚，精血亏损而致旰阴不足等，均可导致。不通则痛。或。不荣则痛。的病理变化。其具体病因病机分述如下。

一、病因与病机

(一)肝气郁结。肝为将军之官，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。若情志抑郁，或暴怒伤旰，致使气机郁结，盱失条达，疏泄不利，气阻络痹而致胁痛。正如《杂病源流犀烛．肝病源流》说；。气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致胜胁疼痛。。《金匮翼．胁痛统论．肝郁胁痛》亦说s。肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。。

(二)瘀血停着．气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀。故临床上气滞与血瘀二者常常互为影响。若肝失条达。气郁日久，或强力负重，损伤胁络。均可导致气血运行不畅，瘀血停留，阻塞胁络，而致胁痛。此即《临证指南医案。胁痛》；“久病在络，气血皆窒。。《类证治裁．胁痛》：“血瘀者，跌扑闪挫，恶血停留，按之痛甚”之谓。

(三)肝胆湿热；胆附于旰，其经脉相互络属，故为表里关系，二者在生理上相互依存，病理上互相影响。若感受外湿，或饮食不节，脾失健运，水湿不化，痰湿中阻，气机不利，郁而化热，湿热蕴结，肝胆失其疏泄条达，气血不畅，从而胁痛。对此《张氏医通。胁痛》篇指出：“房劳肾虚之人，胸膈胁肋多隐隐微痛，乃肾虚不能纳气，气虚不能生血之故。”《金匮翼．胁痛统论》亦曰；“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛。”

二、瘸机概要

(一)病位．主要在盱、胆，且与脾、胃、肾有关。因肝胆互为表里，功主疏泄，性喜条达而恶抑郁，其经脉布于两胁，《灵枢。经脉篇》曰；“胆足少阳之脉……贯膈，络肝，属胆，循胁里。。若因情志抑郁或暴怒伤旰，可导致旰气郁结，失于条达，疏泄不利。气血运行不畅，胁络不和，气阻络痹，不通则痛。脾与胃经脉互相络属，亦为表里关系。胃主受纳，脾主运化，共同完成饮食物的消化、吸收以及水谷精气的输布，乃为。后天之本。，气血生化之源。若因久卧湿地，或冒雨涉水，则易感受外湿，使湿困脾阳，或者由于饮食不节，过食辛辣肥甘之品，均可损伤脾胃，使脾失健运，痰湿中阻。酿成湿热，蕴结肝胆，气机不畅，疏泄不利，困阻胁络，不通则痛。肾藏精，肝藏血。由于精与血相互滋生，同为一源，精足则血旺，血旺则精充，故有“精血同源”“肝肾同源”之说。若因房劳过度，或久病体虚，使肾精亏损，阴血暗耗，导致精血虚少，肝阴不足，血虚不能养肝，脉络失养，不荣则痛。《景岳全书。胁痛》篇曰。“孔房劳过度，肾虚羸弱人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚，不能化气，气虚不能生血而然。。综上所述，故曰胁痛其病位主要在肝胆，且与脾胃肾有关。

(二)病机要点：肝郁气滞，疏泄不利，络脉失和。所以，任何原因引起之胁痛，其病机特点均不离此。

(三)病机性质：有虚实之分，大凡初病多实证，久病多虚证。实证以气滞、血瘀，湿热为主，虚证多属精血亏损，肝失所养的阴伤证。

(四)病机转化：胁痛之病机转化，较为复杂，大都有由气及血，由实及虚，以及虚实夹杂的变化，下面分述之；．

1。气血转化：气为血主帅，血之运动依赖气的推动，故曰，。气行则血行。。气滞则血瘀．。若肝气郁结，气机不畅，气滞入络，引起血行不利，则导致血瘀。血为气之母，气靠血所载，由于气滞血瘀，瘀血即成，又能阻滞气机，从而加重气滞。

2．虚实转化：胁痛初发多为实证，若实证日久不愈，必化热耗伤阴液，或瘀血不去，新血不生，使肝肾阴亏，精血虚少，转为虚证。虚证以精血不足为主，然而，阴虚又易促使化热和血瘀，所以虚证又往往虚中挟实。若虚证复因情志，饮食、外感等因素，造成或加重气滞、血瘀、湿热，就会出现本虚标实之证。

(类证鉴别]

胁痛在临床上应与胸痛、胃痛相鉴别。因为胁痛、胸痛、胃痛均有肝郁气滞证型，由于其病机基本相同，所以，临床表现上有相同之处，鉴别诊断时易于混淆。现根据各病证的不同特征，作如下鉴别．

1。胁痛。以胁肋部胀痛为主，并可兼见两胁窜痛，口苦目眩，甚时可引起胸部及胃脘部疼痛不适，且疼痛每因情志变化而增减。

2．胸痛．以胸部胀痛为主，并可兼见胸闷不舒，心悸少寐，甚时可涉及胸胁疼痛，亦每因情志变化而增减．

3。胃痛。以胃脘部胀痛为主，并可兼见嗳气频作，吞酸嘈杂，有时可牵及胁肋部疼痛，亦每因情志变化而增减。、

列简表以示，

┏━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃病名┃相同点┃不同点┃

┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃胁痛┃胁肋疼痛每因情志变化而┃以胁肋部胀痛为主，并可兼见两胁窜痛，口苦目眩，甚时可引┃

┃┃增减┃起胸部及胃脘疼痛不适．┃

┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃胸痛┃┃以胸部胀痛为主，并可兼见胸闷不舒，心悸少寐，甚时可涉及┃

┃┃┃胸胁部疼痛。┃

┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃胃痛┃┃以胃脘部胀痛为主，并可兼见嗳气频作，吞酸嘈杂，有时可牵┃

┃┃┃及胁肋部疼痛。┃

┗━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[辨证论治]

一、辨证要点

胁痛之辨证，当分清气血虚实，但以区别气血为主。胁痛初起，常由肝郁气滞，疏泄不利所致，病在于气属实。气滞可以影响血行，使血流不畅，络脉痹阻，而引起血瘀的证候。久病体弱属虚，多因实证日久不愈，化热耗伤阴液，使肝肾阴亏，精血不足，肝络失养而发。临证时，应详加辨别，才不致失治误治。

1．辨气血、

气滞。以胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，每因情绪变化而增减。

血瘀。以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，入夜尤甚。

2。辨虚实

虚实之辨别，列简表以示。

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┃、＼虚实┃实证┃虚证┃

┃特点一：＼、一┃┃┃

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┃痛势┃痛势剧烈┃痛势隐隐┃

┃病程┃初病、短┃久病、长┃

┃按压┃拒按┃喜按┃

┃形体┃体壮┃体弱┃

┃脉象┃实┃虚┃

┃治法┃理气活血，清热化湿┃滋阴养血柔肝┃

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二、治疗原则

胁痛一证，虽有虚实之分，气血之辨，但在治疗原则方面根据。痛则不通。。通则不痛。的理论，．采取以通为主。然通法，运用时根据病机，综合分析，辨明主次，灵活掌握。一般实证胁痛多采用理气、活血、清热、化湿等法，虚证胁痛常按滋阴养血柔肝为治，亦需佐以理气和络之品，以疏通旰胆气机，提高疗效。

三：证治分类

(一)肝气郁结

症状及分析。

胁肋胀痛一一旰失条达，阻于胁络。

走窜不定一一气属无形，时聚时散，痛无定处。

疼痛因情绪变化而增减一一情绪变化与肝气郁结关系极为密切．

胸闷不舒一一肝气郁结，气机不畅。

饮食减少，嗳气频作一一肝气横逆，侵犯脾胃．

苔薄脉弦一一为旰郁之象。

肝郁气滞，疏泄不利，气阻胁络，为本证主要病机。胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志变化而增减，胸闷暖气，脉弦为辨证要点。

治法。疏肝理气。

方药：柴胡疏肝散。

(1)方解。柴胡，疏肝解郁，香附、枳壳，理气除胀，川芎，活血行气通络，芍药，甘草，缓急止痛。

(2)加减。胁痛甚者，可斟加青皮，川栋子，郁金以增强理气止痛之力。若气郁化火，证见胁肋掣痛，心急烦躁，口干口苦，溺黄便秘，舌红苔黄，脉象孩数。可于原方中去辛温之川芎，加丹皮，栀子、黄连、川楝子，玄胡索等以清旰理气，和络止痛。若气郁化火，耗伤阴液，证见胁肋隐痛，遇劳加重，心急烦躁，头晕寐差．舌红少津，脉弦细。仍于原方中去川芎，加何首乌、栀子，丹皮、杞子、菊花等以滋阴清热。

变证。

1．若旰气横逆乘脾，导致旰脾不和，证见胁痛，肠鸣泄泻，腹胀纳差者，可用痛泻要方加减，以调和旰脾。

2．若盱气横逆犯胃，导致盱胃不和，证见脘胁胀痛，恶心呕吐，嗳气频作者，可用四七汤加减，以和胃止呕。

3。若肝郁气滞日久，临床表现腹中攻窜胀痛，抑郁忧虑等症状者，可用木香顺气散加减，以疏肝解郁，行气消滞．

(二)瘀血停着，

症状及分析．

胁痛如刺，痛处不移一瘀血停着，痹阻胁络。

入夜更甚一一夜为阴时，血瘀较甚。．

胁肋下或见症块一一瘀结停滞，积久不散。

舌质紫暗，脉象沉涩一一均为瘀血内停之征．

气滞血瘀，瘀血停着，痹阻胁络为本证主要病机。胁肋刺痛，痛处不移，胁下或见症块，舌紫暗，脉沉涩为辨证要点。

治法；祛瘀通络。．

方药。旋复花汤。

0)方解。本方疏肝散结，活血通络。其中新绛(可用茜草代替)，活血通络，旋复花，疏肝解郁，理气止痛，葱白，温通经脉而散结。

⑨加减。胁肋刺痛较重，方中可酌加归尾、桃仁，郁金、玄胡等药，以增强理气和血之功。血瘀之重证，临床表现胁肋刺痛，痛不可忍，彻夜难眠，胁下症块者，可配合复元活血汤以增强祛瘀散结，疏肝通络之力。

复元活血汤。大黄、桃仁、红花、山甲，活血祛瘀，散结止痛，当归，养血行瘀，柴胡，疏旰调气，瓜萎根，消肿化痰清热，甘草，缓急止痛，调和诸药。诸药合用，瘀去结散，气行络通，胁痛自愈。

变证。

1．若气杌郁滞，血行不畅，脉络不和，气滞血阻。证见积块软而不坚，固而不移，胀痛有定处，舌质暗，脉弦者，可用大七气汤合失笑散加减，以行气消积，和血通络。

2．若肝气郁结，＼瘀血停着，络脉痹阻，瘀停胸胁，证见胸胁刺痛，憋闷不舒，心悸懊侬，急躁善怒，舌暗，脉涩者，可用血府逐瘀汤加减，以疏旰解郁，活血化瘀。

3．若瘀血阻于肝脾脉络，致使脉道不通，肝脾血瘀。临床表现腹大坚满，脉络怒张，胁腹疼痛，面色黯黑，唇色紫褐，头颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，舌有紫斑，脉细涩等症者，治以活血化瘀，方用调营饮加减．

(三)肝胆湿热

症状及分析。

胁痛口苦－－湿热蕴结肝胆，胁络失和，胆火上乘。

胸闷纳呆，恶心呕吐－－湿热中阻，胃失和降。

目赤肿痛－－目为肝窍，肝火上炎。

目黄身黄，小便黄赤－－湿热交蒸，胆汁外溢。

舌苔黄腻，脉眩滑数－－均为肝胆湿热之征。

肝胆湿热，疏泄失常，胁络不和，为本证主要病机。胁痛口苦，胸闷纳杲，或出现身黄，目黄，小便黄赤，苔黄腻，脉弦滑数等为本证辨证要点。

治法。清热利湿。

方药；龙胆泻肝汤。

①方解：龙胆草，泻旰胆湿热为君，栀子，黄芩，清热燥湿为臣，木通、车前子，泽泻，渗利湿热，生地，当归、柴胡，清热养血疏肝，甘草，讽和诸药为使。．全方泻肝胆清湿热消诸证。

o)加减；胁痛胸闷，恶心呕吐较剧者，原方可减去当归、生地，酌加川楝子、郁金，陈皮、半夏等疏肝理气，和胃降逆．若热重于湿，耗伤津液，出现大便秘结，腹部胀满者，可加大黄、芒硝以泄热通便。如湿重于热，损伤脾阳，出现脘痞腹胀，纳少便溏，神倦乏力者，方中酌减滋腻之品，可加白术，茯苓、苡仁、砂仁等以健脾祛湿。

变证．

1．若湿热交蒸；胆汁外溢于肌肤，发为黄疸，症见目黄身黄小便黄，发热口渴，大便秘结，心中懊侬，恶心呕吐，以清热利湿，佐以茵陈蒿汤加味。

2。若湿热煎熬日久，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背，发热恶寒，寒热往来，口苦咽干，可用大柴胡汤加减，以疏肝利胆，清热导滞。

3；若症见胁肋剧痛，呕吐蛔虫者(胆道蛔虫)，方用乌梅安烷丸加减，以安蛔止痛。

(四)肝阴不足

症状及分析。

胁肋隐痛，悠悠不休一一精血亏损，胁络失养．。

口干咽燥，心中烦热一一阴虚内热。

头晕目眩一一精血虚少，不能上荣。

舌红少苔，脉细弦数一一均为阴虚内热之象。

精血亏损，肝阴不足，胁络失养，为本证主要病机。胁肋隐痛，悠悠不休，心烦咽燥，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数等，为本证辨证要点．

治法。养阴柔旰。

方药，一贯煎。

(1)方解．生地、杞子，滋养肝肾，沙参，麦冬、当归，养阴柔肝，川楝子，疏肝理气止痛。．

o)加减。若心中烦热甚，方中可加炒栀子、酸枣仁以清热安神。若头晕目眩甚，

方中可加黄精，钩藤、菊花以补肝肾而止眩晕。若目干畏光，视物昏花者，方中可加女贞子、草决明等以养肝明目。

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胁痛辨证论治筒表

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┃分类┃肝气郁结┃2s，血停着┃肝胆湿热┃肝阴不足┃

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┃┃胁痛以胀痛为主，走┃胁肋刺痛，入夜尤甚，┃胁痛口苦，胸闷纳呆，┃胁肋隐痛，悠悠不休，┃

┃症┃窜不定，疼痛每因情┃胁肋下或见，Q(块，舌┃恶心呕吐，目赤或目┃遇劳加重，口干咽燥，┃

┃┃志变化而增减，胸闷┃质紫暗，脉象沉涩┃黄身黄，小便黄赤，┃心中烦热，头晕目眩，┃

┃状┃┃┃舌苔黄腻，脉弦滑数┃数红少苔，脉细弦而┃

┃┃不舒，饮食减少，嗳┃┃┃┃

┃┃气频作，苔薄，脉弦┃┃┃┃

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┃病┃肝郁气滞，疏泄不利，┃气滞血瘀，瘀血停着，┃肝胆湿热，疏泄失常，┃精血亏损，肝阴不足，┃

┃机┃气阻胁络┃痹阻胁络┃胁络不和┃胁络失养┃

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┃治┃疏肝理气┃祛瘀通络┃清热利湿┃养阴柔肝┃

┃法┃┃┃┃┃

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┃主┃柴胡疏肝散┃旋复花汤┃龙胆泻肝汤┃一贯煎┃

┃方┃┃┃┃┃

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四、其它治法

(一)单方验方。

1．香附10克紫苏梗10克生姜3片葱白五寸。水煎服适应于肝郁气滞之胁痛。

2。当归15克白芍30克杞子15克生地15克青皮10克枳壳10克水煎服，适应于肝阴不足之胁痛。

3．全瓜蒌1枚没药3克红花3克甘草6克水煎服适应于瘀血停着之胁痛。

4。龙胆草15克金钱草30克水煎服每日一剂适应于肝胆湿热之胁痛，并可用于胆结石。

5．青皮60克玄胡150克共研细末，日服三次，每次6克适应于肋间神经痛。

6．茵陈15克板蓝根30克龙胆草10克败酱草工5克水煎服，适应于旰郁化热或湿热困阻之胁痛。．

7．五味子10克太子参15克蒸首乌15克丹参工5克水煎服适应于旰肾阴虚之胁痛。

(二)针灸：

1．主穴；外关，丘墟，阳陵泉、太冲、足三里、胆俞，配穴。发热，配曲池，合谷，脘闷纳差，配中脘、上脘，

手法。中强刺激，针感后每次留针半小时，每日1—3次。

主治：胆囊炎、胆结石所致胁痛。

2。主穴：胆俞、胆囊穴、阳陵泉、太冲。

配穴；痛剧，配迎香透四白、人中、合谷，呕吐，配内关，足三里。

手法，强刺激，得气后可留针20--30分钟。

主治。胆道蛔虫、胆囊炎所致胁痛。

3．主穴。肝俞、脾俞、胃俞、胆俞、足三里。

配穴。发热兼黄疸配至阳、阴陵泉、大椎，胁痛甚配支沟，期门，阳陵泉，恶心呕吐配内关，太冲。

手法，中刺激，得气后可留针15--30分钟，每日针刺1--2次。

主治。急、慢性肝炎所致胁痛。

[预防与护理]

一、预防

1．加强体育锻炼，提高机体的抗病能力。

2．保持心情舒畅，尽量减少不良的精神刺激。

3。饮食有节，以清淡之品为宜，应避免过量摄入油腻及刺激性食物．

4。注意生活规律，作到起居有节，清心寡欲。

二、护理．

l．劳逸结合，以安静休息为主，活动锻炼为辅。

2．忌辛辣肥甘之品，同时还应注意勿食生冷不洁，不易消化之物．

[结语]

胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的一种病证。最早记载于《内经》。历代医家对本病论述甚多，综合归纳其病因病机，有情志不畅，肝气郁结，气滞日久，瘀血停着，感受外湿或饮食不节而致肝胆湿热，久病体虚，精血亏损而致肝阴不足等。其病机要点是肝郁气滞，疏泄不利，络脉失和。但临床上，无论何因，只要造成胁络“不通。或。不荣。的病机变化，即可引起胁痛。究其病位，主要责于肝胆。临床辨证当分清气血虚实，尤以区别气血为要点。在治疗上，应本着。通则不痛”。荣则不痛”的理论为原则，实证以理气、活血、清热、化湿等法为主，、虚证以滋阴养血柔旰为主，佐以理气和络。需要注意的是，理气药多香燥之品，故有伤阴耗液之弊。因此，实证，虚证均不宜过量或长期使用，特别是虚证。以免使实证因阴液耗伤而转为虚证，虚证因阴精更伤而加重病情，

［文献选录]

《金匮要略。五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第5条：“肝中风者，头目润，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。”

《诸病源候论．左胁痛如刀刺候》：。左胁偏痛者，由经络偏虚邪故也。入之经络，循环于身，左右表里皆周遍。若气血调和，不生虚邪，邪不能伤。偏虚者，偏受风邪。今此左胁痛者，左边徧受病也。但风邪在于经络。与血气相乘，交争冲击，故痛发如刀刺。。

《外台秘要．卷七》：“风邪在其经。邪气迫于心络，心气不得宣畅，故烦满，乍上攻于胸或下引于胁，故烦满而又胸胁痛也。若经久邪气留连，搏于脏则成积，搏于腑则成聚也。”。

《儒门事亲．卷十》：。是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。”

《丹溪心法。胁痛七十一》：“有气郁而胸胁痛者，看其脉沉涩，当作郁治。痛而不得伸舒者蜜丸龙荟丸最快。胁下有食积一条扛起。用吴茱萸炒黄连，控涎丹。一身气痛及胁痛。痰挟死血，加桃仁泥，丸服。。，

《医学正传．胁痛》：。外有伤寒发寒热而胁痛者，足少阳胆，足厥阴肝二经病也，治以小柴胡汤，无有不效者。或有清痰食积，流注胁下而为痛者。或有登高坠仆。死血．阻滞而为痛者。又有饮食失节，劳役过度，以致脾土虚乏，肝木得以乘其土位，而为胃脘当心而痛、上支两胁痛，膈噎不通，食饮不下之证。医者宜于各类推而治之，毋认假以为真也。。．

《古今医鉴．胁痛》：。脉双弦者，肝气有余，两胁作痛，病夫胁痛者，厥阴肝经为病也，其病自两胁下痛引小腹，亦当视内外所感之邪而治之。。

《医宗必读．心腹诸痛》：。胁痛，左痛多留血，右痛多痰气。左为肝邪，右为肝移邪于肺。死血曰轻夜重或午后热，脉涩或芤。。

《张氏医通．胁痛》：。肝主阴血而属于左胁。脾主阳气而隶于右胁。左胁多怒伤或留血作痛。右胁多痰积或气郁作痛。其间七情六郁之犯，饮食劳动之伤，皆足以致痰凝气聚，血蓄成积。虽然痰气亦有流于左胁者，然必与血相持而痛，血积亦有伤于右胁者，然必因脾气衰而致。”

《临证指南医案。胁痛》：。胁痛一证，多属少阳厥阴。伤寒胁痛，皆在少阳胆经……杂证胁痛，皆属厥阴肝经。”

《类证治裁．胁痛》：。怒伤者，郁伤者。初痛在经，久必入络。经主气，络主血，有营络虚寒，得食痛缓者，辛温通络，甘缓补虚；有肝阴虚者，热痛嗌干，宜凉润滋液；有液虚风动者．……宜滋液熄风；有郁热胀痛者，宜苦辛泄降；有因怒劳，致气血皆伤．肝络瘀痹者，宜辛温通络；有痞积攻痛者，宜辛散通瘀；有气逆呕涎，由胁攻胃者，用酸泄和肝……凡胁痛，药忌刚燥，以肝为刚脏，必以柔济之，乃安也。”

胁痛定义2

胁指侧胸部，即由腋以下至第十二肋软骨部分的统称，故胁痛系指一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。常因气滞、血瘀、湿热及实火，或肝之阴阳不足致肝络不畅，气血失养所致。

【范围】

西医学中的急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿、肝囊肿、肝血管瘤、肝寄生虫病、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胸膜炎及胸膜肥厚粘连、妇女更年期综合征、神经官能症等疾病中出现以胁痛为主的症状时，可参考本篇辨证论治。

【病因病机】

一、病因

1．外邪侵袭湿热、疫疠或寒湿之邪侵犯肝胆经脉，肝胆失于疏泄条达，少阳、厥阴经脉不畅而致胁痛。

2．情志内伤情志抑郁或暴怒伤肝，均可致肝失条达，疏泄不利，气阻络痹而致胁痛。

3．劳欲、劳倦过度劳欲过度耗伤肝肾精血；劳倦伤脾，中焦运化水谷乏力，气血化生乏源；或久病体虚，精血俱亏，肝肾不足，脉络失养而致胁痛。

4．瘀血内积外伤或强力负重，致胁肋受伤，瘀血停留，阻塞胁络而致胁痛；或黄疸、积聚等经久不愈，肝脾受伤，气机郁滞，瘀血内积，胁络塞滞而为胁痛。

5．痰浊郁火饮食不节，过食肥甘厚味醇酒，或过食生冷，遏伤脾阳，脾失健运，痰浊中阻，气机郁滞，肝胆疏泄失司而致胁痛。痰浊阻于中焦，胆腑通降不能，胆汁排泄不畅，内郁而化热生火，湿浊热邪交蒸日久煎熬，结成砂石，阻滞胆道而致胁肋剧痛。

二、病机

1．发病浊实之邪阻滞胆道所致胁痛，起病多急，如感受外邪、外伤或砂石(虫体)所致胁痛，发病急骤且疼痛较重。因精血亏虚，胁络失养，或虚中夹实所致胁痛，起病较缓，如劳欲过度，情志所伤者，发病缓慢而疼痛较轻。

2．病位以肝胆二经为主，兼及脾胃、肾。

3．病性有虚有实，或虚实并见。但疼痛在于气血不行，不通则痛，故临床以实证虚实夹杂为多见。实证以气滞、血瘀、湿热等浊邪为主；虚证多为阴血不足、肝肾亏虚或阴阳俱亏。

4．病势病之初期多以气滞或湿热为多见，进而出现气滞血瘀，气郁化火，灼伤阴津之变；或出现湿热化火、气津两伤，湿热未尽、肝肾阴亏，甚至湿痰瘀阻、脾肾不足之变。气血阴阳演化之中，由肝胆而及脾胃，进而及肝肾、脾肾。

5．病机转化胁痛病机转化表现在邪实积聚与正气耗损两方面。邪实的积聚，一是由气及血，即肝气郁结日久不解，致肝郁气滞，进而可致血行不畅，瘀血内停，肝血瘀阻，甚则形成癥积；一是由湿热蕴积肝胆，化火生毒，熏灼肝体，炼液为痰，致痰火毒瘀内蕴之胁痛重证；或湿热久羁，脏腑失和，湿浊痰毒内生，恋积于肝，进而致痰湿毒瘀迁延肝胆之杂证。正气耗损，即由实转虚之变。肝胆湿热、肝胆实火或肝郁化火，火热灼伤阴液，及肝血瘀阻，瘀血不去，新血不生，均可致肝阴亏虚；火热灼津耗气，或肝郁乘脾，日久可致脾气虚弱，肝阴亏耗，久竭肾精，致肝肾阴虚，又气阴两伤，或阴损及阳，则可成肝阳虚或肝脾肾阳虚之证。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断依据

凡以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证即可诊为本病证。

二、鉴别诊断

1．胃脘痛以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症。痛时可牵连胁背，尤其是肝气犯胃证的胃脘痛，发作时常可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主证。常兼见胸脘痞闷，恶心呕吐，纳差嘈杂，嗳气或吐酸，或吐清水，大便溏薄或秘结，甚至呕血、便血等，可予以鉴别。

2．胸痹心痛胸部闷痛为主，时可牵及胁背，其疼痛性质及部位与胁痛不同。胸痹心痛一般以前胸、心前区为主，疼痛为刺痛或压榨样痛，多伴有胸部憋闷、呼吸欠畅，且一般呈发作性，严重者胸痛持续时间较长，胸痛彻背，短气喘息，肢冷汗出，面色苍白或青紫，唇紫，手足青至节，与胁痛不难鉴别。

3．悬饮悬饮为饮停胸胁之病证，以饮邪停聚之一侧或双侧胸胁胀痛为主，疼痛一般持续不解，且于呼吸、咳唾、转侧时加重，并见肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系症候，与胁痛迥异。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨外感和内伤胁痛外感胁痛，起病较急，大多为湿热病邪侵犯肝胆，临床多伴有恶寒、发热等表证，且多同时并见恶心、呕吐或黄疸等症状，舌红，苔白腻或黄腻，脉浮数或弦数。内伤胁痛，起病较缓，无发热、恶寒等表证出现，多由肝气郁结，瘀血阻络或肝阴不足等引起。。

2．辨胁痛性质胁痛病性有虚有实。若胁痛以胀痛为主，走窜不定，时痛时止，随情志变化而增减，多属肝郁气滞，气阻络痹所致；若胁痛以刺痛为主，部位固定，入夜痛甚，或因跌仆闪挫所致者，为胁络受损，瘀血停着，若胁下可扪及癥块，触之坚硬者，多为气滞血瘀，瘀滞积久不散所致；若胁痛重着，痛有定处，触痛明显，伴口苦心烦，胸闷恶心，发热烦躁，或目身小便发黄，为湿热蕴结肝胆所致；若右胁剧痛如绞，痛彻肩背，或伴黄疸、发热或呕吐蛔虫，多为砂石或蛔虫阻滞胆道，病属湿热；若出现胁肋掣痛，心急烦躁，口苦，尿黄，则为气郁化火；若胸胁胀痛，右胁痞肿，纳差，舌淡，苔白滑，脉弦迟，则为肝郁夹寒；若胁肋隐痛，心烦口干，伴头晕目眩，舌红少苔，则病属阴血亏损；若胁痛隐隐，但绵绵不绝，疲劳后可使疼痛加重，按之反较舒适，多属血不养肝，络脉失养所致；若胁肋隐痛悠悠不休，遇劳加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，则属阳虚，肝络失养。

3．辨胁痛病位肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，胁痛之病位主要在肝胆，但常与脾胃和肾有关。胸胁疼痛，不论一侧、两侧，呈胀痛、刺痛，或灼痛、坠痛、隐痛，或痛如刀割，痛彻肩背，位均居肝胆二经；但若胁痛伴嗳气频作，恶心呕吐，胃脘胀闷则为肝气犯胃，病位在肝胃；胁痛若伴肠鸣，腹胀，便溏泄泻，为肝逆乘脾，位在肝脾；若胁痛牵引腰背，呈坠痛、隐痛，悠悠不休，遇劳而发，则由肝及肾，位在肝肾。

二、治疗原则

胁痛的基本治则是调理气血，疏通经络，恢复脏腑功能。对实证胁痛，据邪之不同而予或利湿解毒清热，或理气活血，祛瘀通络等祛除邪气法为主，则经络得以通畅。对虚证者，以扶正为主，阴阳气血俱充，阴平阳秘，气血调达，经络自得荣养。虚实并见者，据虚实之轻重、缓急，补泻兼施，或以补为主，补中有通，或以通为主，通中兼补。

三、分证论治

1．肝气郁结

证候。胁肋胀痛，走窜不定，疼痛常与情志不畅有关，随情志变化而加重或减轻，多伴有胸闷太息，食少嗳气，脘痞腹胀等症，舌淡红，苔薄白，脉弦。

证候分析忧郁、恼怒伤肝，肝失疏泄，肝气失于条达，肝气郁滞，胁络受阻则症见胁肋胀痛；气属无形，时聚时散，故疼痛走窜不定；因情志变化直接影响气机条达，故疼痛随情志变化而增减；气郁气滞则症见胸闷太息；肝气郁结，横逆乘脾犯胃则症见脘痞腹胀，食少嗳气；脉弦为肝郁之象。

治法疏肝解郁，理气止痛。

方药运用

(1)常用方柴胡疏肝散加减。药用北柴胡、陈皮、枳壳、制香附、川芎、延胡索、白芍、甘草。

方中柴胡辛散，疏肝解郁，以遂其条达之性，为君药；陈皮、枳壳、香附行气疏肝，活血止痛，与主药相伍以增强疏肝解郁之力为臣药；川芎辛温走窜，活血行气，祛瘀止痛，延胡索通络行气止痛，白芍、炙甘草酸甘化合，养阴柔肝，缓急止痛，二者与川芎共为佐药。诸药相伍，疏肝理气，活血止痛则肝气郁滞证除。

(2)加减胁痛重者，加川楝子、郁金；肝胃不和，嗳气脘胀者，加代代花、竹茹、半夏；肝郁脾虚，脘痞腹胀者，加白术、茯苓、厚朴；肝郁夹食见胁胀痛，稍食则胀甚，嗳腐吞酸，噫食臭味，苔黄腐者，去白芍、香附、川芎，加半夏、黄芩，或用平胃散加焦楂曲、党参；肝郁夹热见口苦，咽干，心烦，目眩者，去香附、川芎，加山栀、菊花、桑叶。

(3)临证参考肝为体阴用阳之脏，故辛温香燥之疏肝理气药，不宜多用、久用、重用。用量过大，疗程过长，可耗气伤阴，所谓过犹不及。对久治不愈者，应酌加白芍、鸡血藤、生地、当归、枸杞子等药以养肝之体则肝用自疏。对胁痛轻者，可选佛手、香橼皮、玫瑰花、合欢花、白蒺藜、橘络等力薄性缓之品。

朱丹溪曾说：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”七情过度所伤，肝气郁结，气机郁滞，可兼致湿、食、痰、热、火、血郁。

肝郁夹上述诸邪致胁痛，临床每每多见，治疗应在疏理肝气的同时，宜据证分别予健脾化湿、消食导滞、理气化痰、轻宣清热、行气化瘀之品施治。此外，还可见因肝阳不足，疏泄不及所见肝郁夹寒证，症见胸胁胀痛，右胁痞肿，纳差，舌淡，苔白润，左关弦迟，治疗以抑肝散加味，药用当归、川芎、钩藤、柴胡、白术、茯苓、法半夏、橘红、炙甘草。坚持服用月余，胁痛、右胁痞肿常可获愈。

2．肝血瘀阻

证候胁肋刺痛，痛处不移，入夜尤甚，或见胁下癥积，丝红缕及朱砂掌，舌质紫黯或见瘀点瘀斑，脉沉弦涩。

证候分析气郁日久，气滞血瘀，或跌仆损伤，强力负重，致瘀血停着，痹阻脉络，故胁痛如刺，痛处固定不移，入夜疼痛更甚；瘀血停滞，积久不散，则渐成癥块；舌质紫黯，或见瘀点瘀斑，脉沉弦涩，均属瘀血内停之征。

治法活血化瘀，通络止痛。

方药运用．

(1)常用方膈下逐瘀汤加减。药用当归、川芎、赤芍药、桃仁、红花、五灵脂、制香附、枳壳、乌药、延胡索。

方中当归、赤芍、川芎养血行血为君；桃仁、红花、五灵脂功擅化瘀通络，五灵脂并可祛瘀滞而止疼痛，共为臣药；佐以香附、乌药、延胡索、枳壳行气舒肝止痛，以气行则血行，可助祛瘀之力。诸药相伍，行血祛瘀而不伤血、耗血，气血同调，相得益彰，共奏活血化瘀，通络止痛之功。

(2)加减血瘀化热者，加大黄、丹皮、栀子；胁下有癜块者，加穿山甲、鳖甲、三棱、莪术、地鳖虫等，或配合服用大黄廑虫丸、鳖甲煎丸；正气渐衰者，加人参或党参、黄芪。

(3)临证参考跌仆闪挫而致瘀血内停，胁肋疼痛者，可用复元活血汤，另服三七粉或云南白药、七厘散等成药。若胸胁胀满刺痛，痛处不移，口渴欲热饮，得热饮稍舒，舌质黯紫，脉细涩时，用旋覆花汤加味，常用旋覆花、茜草、葱白、合欢花、柏子仁、丝瓜络，以通阳和血，行气散滞。若见胁痛如刺，卧着不安，剧则呼吸不利，腹胀，食则痛剧，脉涩之肝络不和、络实之证，治以辛温通络，常用药物有荜菝、半夏、川楝子、延胡索、吴茱萸、高良姜、蒲黄、茯苓、桂枝、当归须、淡姜渣。若兼血瘀痛久不移，邪正交结，可加廑虫、蜣螂，若症属虚寒，可加枸杞子、肉苁蓉、胡桃、鹿角霜。邪伏络脉，必须以辛香温通，躁动络中伏邪，络脉才能畅和。邪在络久化热化燥者，以辛润为法，取旋覆花汤加当归尾、桃仁、红花、柏子仁、生地、麻仁等。本证患者大多病程较长，正气渐虚，故呈虚中夹实之证，除注意扶正外，活血化瘀药用量不宜过大，必须用量大时也不宜久服，以免伤正。

3．肝胆湿热

证候胁肋灼热胀痛，胁下痞块拒按，面目身黄，脘痞腹胀，纳差厌油，小便黄赤，舌苔黄腻，脉滑数或弦数。

证候分析感受湿热疫疠之气或过食肥甘，嗜饮酒浆，酿湿生热，熏蒸肝胆，以致肝脉闭阻，胆道不畅，故右胁胀痛、灼痛，触之痛剧；木郁克土，脾胃受纳运化失常则纳差厌油，脘痞腹胀；若湿热蕴结肝胆，胆汁外溢则可见面目身黄，小便黄赤；舌苔黄腻，脉弦数或滑数，为肝胆湿热之征。

治法清利肝胆湿热。

方药运用

(1)常用方龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、木通、车前子、赤芍、延胡索、当归、生地黄、北柴胡。

方中以大苦大寒的龙胆草为君，清泻肝胆湿热；臣以苦寒之黄芩、栀子，既可清泻肝热，又能燥其湿邪；佐以泽泻、木通、车前子通利水道，使湿热之邪从小便而出，肝胆有热，易伤阴血，故以当归、生地养血育阴，标本兼顾，赤芍、延胡索理气活血，通络止痛，亦为佐药；肝经有邪则木失条达，故用少量柴胡以疏之而为使。全方配伍严谨，选药精当，共奏清利肝胆湿热之效。

(2)加减便秘者，加大黄；大便不爽者，加炒枳壳、生白术，白术用量30g以上；腹胀明显者，加枳实、厚朴、大腹皮；小便黄赤者，加白茅根、滑石；有黄疸者，加茵陈、金钱草、秦艽、丹参等。

(3)临证参考为使湿热之邪有出路，服药后务须保持大小便通畅。适当饮水可有利湿热清除。大黄的用法用量，应据患者体质强弱、病情轻重、排便情况而定，不可过用，以防苦寒伤阳，以通为度。

肝胆湿热证若湿重热较轻者，宜减龙胆草、黄芩、栀子用量，加健脾化湿之白术、茯苓、砂仁、枳壳；肝胆湿热兼胆胃不和者，可选蒿芩清胆汤加减；若为蛔虫入胆，肝胆湿热证者，宜以连梅安蛔汤加减，常用胡黄连、乌梅、黄柏、川椒、雷丸、槟榔、川楝子、延胡索。

若湿热化火成毒，致胁痛加剧，黄疸日益加深，甚或热毒入营或热入心包者，须积极救治。

4．肝胆实火

证候起病多急，胁肋绞痛或切痛，按之痛甚，并连及肩背，可因暴饮暴食、过食肥甘而诱发或加重，兼见肋下痞块，发冷发热，面目俱黄，口苦纳差，恶心欲呕，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦实有力。

证候分析肝胆湿热蕴久化火，或日久结成砂石，或蛔虫残体阻滞胆道，肝胆疏泄失常，经脉络脉不畅则右胁绞痛、切痛，并可连及肩背；肝胆实火蕴结不解，少阳经气郁滞则口苦恶心欲呕；阳明腑实不通则便秘；砂石、虫体阻滞胆道，肝胆实火内蕴，胆汁外溢则面目俱黄；舌红苔黄，脉弦实有力为实火内盛之征。

治法清泄肝胆实火。

方药运用

(1)常用方大柴胡汤加减。药用北柴胡、黄芩、郁金、大黄、枳实、清半夏。方中柴胡、黄芩疏肝利胆，和解清热，以除少阳之邪，用以为君；郁金疏肝理气，助柴、芩以流利肝胆气机，大黄、枳实泻阳明热结。通腑以助肝胆实火之清泄，用以为臣；半夏辛开苦降，降逆止呕，理气和胃，用以为佐。诸药相伍，效专力宏，共奏清泄肝胆实火之功。

(2)加减砂石阻滞，绞痛发作者，加海金砂、茵陈、金钱草、威灵仙等；热毒壅盛者，加蒲公英、金银花、野菊花、黄连、黄柏等；蛔虫所致者，配合乌梅丸；胁痛剧者，加川楝子、三棱、莪术、姜黄等。

(3)临证参考本证患者若出现外科急腹症征象时，应立即转外科手术治疗，不可贻误时机。

“不通则痛”。本证若属结石阻滞致绞痛发作者，当重用大黄通里攻下，或加芒硝。对呕吐难以服药的患者，可先予服用生巴豆末lOOmg及时导泻，服药4小时未排便者，可续用一次，务使便通呕止，再以大柴胡汤为主治疗。

本证非结石阻滞所致者，治疗宜以通降为主。常用大黄lO---30g，黄芩15g，郁金20～60g，威灵仙20～60g，姜黄lO～20g，蒲公英30～90g，金钱草20～40g，鸡内金10～15g。可酌情配伍木香、厚朴等理气药物，有助于疏通气机，排石止痛。茵陈亦常选用，用量可至50--lOOg。本证用药中病即止，尤其芩连苦寒之属，过用可伤及中阳，当须注意。

5．肝肾阴虚

证候胁肋隐痛，痛势悠悠，绵绵不休，头晕目眩、目涩，口干咽燥，五心烦热或午后潮热，舌红少苔，脉弦细数。

证候分析湿热或实火久羁，气滞血瘀日久化热，过用辛香温燥、渗湿利尿之品，劳欲过度或失血过多致精血亏损，或素体阴血亏损，均可导致肝肾阴亏，肝血不足，血虚、阴虚不能养肝、柔肝之体，肝之脉络失养则胁肋隐痛，其痛悠悠，绵绵不休；精血亏虚不能上荣则头晕目眩，两目干涩；阴虚生内热，故口千咽燥，五心烦热，午后潮热；舌脉亦为阴虚兼内热之象。

治法滋阴养血，柔肝止痛。

方药运用

(1)常用方一贯煎加减。药用生地黄、枸杞子、沙参、麦冬、当归、川楝子。方中生地、枸杞子滋养肝肾之阴，用为君药；沙参、麦冬养阴清热，润燥生津止渴，当归养血行血，共用为臣；川楝子疏肝理气助肝胆疏泄条达之性，发其郁遏之气，与当归相伍行血和络止痛力胜，用以为佐使。诸药相伍，以补为主，补中寓疏，养肝体以助肝用，共奏滋阴养血，柔肝止痛之功。

(2)加减阴虚重者，加阿胶、鸡子黄、女贞子、旱莲草、白芍；腰腿酸软者，加何首乌、山萸肉，或配合六味地黄丸；骨蒸潮热者，加丹皮、地骨皮、银柴胡、白薇；舌光红无苔者，加天花粉、玉竹、乌梅、石斛；神疲乏力者，加人参或太子参；心烦失眠者，加五味子、酸枣仁、丹参；若兼气虚气短不足以息，难以平卧，乏力等，可于上方加生黄芪并佐少量知母：

(3)临证参考本方药以滋阴养血为主，临证可酌加合欢花、白蒺藜、佛手、玫瑰花等配合川楝子理气止痛，且可避免养阴药滋腻碍胃之弊。滋阴药质地致密，宜文火慢煎。

本证为阴亏兼有气滞之胁痛，若见阴亏气滞而风阳上浮，阴亏气滞并血瘀，阴亏气滞而兼风动、火升、痰生诸证，治疗宜滋阴同时予潜阳、化瘀、熄风、清火、祛痰诸法并用。

6．肝阳虚

证候胁肋隐痛或胀痛，绵绵不休，劳则加重，神疲乏力，胆怯忧郁，或惊恐不安，面淡不华或面色晦滞，畏寒肢冷或兼有少腹冷痛，囊湿阴冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟少力。

证候分析肝肾阴虚，阴损及阳；误用或过用寒凉攻伐之品，阳气受挫；年老体弱，真阳渐衰；素体阳虚，阳气不能温煦推动，肝经气血凝滞闭阻，均可致胁肋隐痛，或胀痛绵绵；肝经行于少腹、阴囊，肝阳虚衰，气血不能温煦经脉、四肢，则见四肢、少腹冷痛，阴囊湿冷；肝阳不足，肝魂不振则惊恐不安、胆怯；疏泄不及则气郁，致忧郁，神疲短气；舌脉为气虚衰之象。

治法温补肝阳，养血和肝。

方药运用

(1)常用方暖肝煎加减。药用肉桂、小茴香、枸杞子、当归、乌药、沉香、茯苓、生姜。

方中以肉桂、小茴香温阳散寒暖肝温肾，行气止痛，用为君药；当归、枸杞子补血养肝滋肾，柔肝补肝以助肝用，使肝之筋脉柔和，共用为臣；乌药、沉香顺气降逆，温经散寒止痛，茯苓、生姜散寒除湿以助阳气温运，共用为佐。诸药相伍，温补肝肾治其本，行气逐寒治其标，使下元得温，寒凝气滞得散，则胁痛自止。方中用药尚有阴阳同补，以使温阳而不伤阴，补阴而不凝滞，可谓相得益彰。

(2)加减神疲乏力者，加人参或党参、黄芪；阳虚甚者，吴茱萸、鹿角、巴戟天、山萸肉、酸枣仁、木瓜等。

(3)临证参考肝体阴而用阳，肝阴肝血常易耗损，故附子、肉桂等大辛大热之品应慎用，临证宜先以小剂量试用为妥，或选用温而不燥的仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天，并佐以山萸肉、酸枣仁、木瓜、枸杞子、女贞子、旱莲草以阴阳双补，体用两助，肝之升发赖脾土以温升，若土虚木郁，阳用衰微，可选用人参或党参、黄芪、白术，以健脾运脾。

四、其它疗法

1．中成药

(1)舒肝丸(京药牌，北京同仁堂制药厂)：每服1丸，每日2次。适用于胁痛属肝气郁滞者。

(2)加味逍遥丸(京花牌，北京同仁堂制药二厂)：每服1袋，每日3次。适用于胁痛属肝郁脾虚者。

(3)龙胆泻肝丸(强字牌，北京同仁堂制药二厂)：每服1袋，每日2次。适用于胁痛属肝胆湿热者。

(4)复方灵芝冲剂(TMNP牌，天津中药集团天津华美医药保健品有限公司)：每次5g，每日2次。用于慢性肝炎、慢性迁延性肝炎之胁痛等症。

2．单验方

(1)舒肝片香附300e，川木香、十大功劳、虎杖、田基黄各1509，金钱草、红孩儿各1759，木通759，淀粉适量，硬脂酸镁适量。将上药制成片。1次8片，1天3次，3个月为1个疗程。用于慢性肝炎之胁痛、脘胀等症。

(2)太子参lOOg，三七1009，郁金1509，五味子609，共研细末，水泛为丸，每日5g，日服2次。用于脾虚肝郁之胁痛。

(3)土茯苓、白花蛇舌草、薏苡仁、茵陈、半枝莲、蒲公英、板蓝根各适量，水煎服，日2次。用于湿热中阻之胁痛。

(4)藿香、酒黄芩、杏仁、橘红、旋覆花、代赭石、党参、焦白术、草蔻各适量。用于慢性迁延型乙型肝炎，胃失和降之证。

3．食疗方

(1)生地、枸杞子、黑芝麻、山楂、玫瑰花、佛手各适量，煎汤作羹饮。用于阴虚肝郁之胁痛。

(2)山药、茯苓、生薏苡仁、杏仁、香橼、橘红，各适量入粥。用于脾虚肝郁胁痛。

4．注射液

(1)复方丹参注射液(中西牌，上海中西药业股份有限公司；沪药牌，上海第一生化药业公司上海第一制药厂)：本品20一--30mI，加入5％葡萄糖注射液中静脉点滴，每日1次。用于瘀血胁痛。

(2)清开灵注射液(地坛牌，北京中医药大学药厂生产)：20～60ml加入5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1～2次。用于湿热型胁痛。

(3)生脉饮注射液(戎州牌，四川宜宾制药厂；华西牌，四川华西医科大学制药厂)：以20～60ml加入250～500ml 5％葡萄糖注射液中静脉点滴。治气阴不足型胁痛。

5．针灸疗法

取至阳、肝俞、胆俞、期门、足三里、太冲、丘墟等穴，每次选其中3～5穴。肝脾肿大者加刺痞根(第一腰椎棘突下旁开三寸半，肝肿大针右侧，脾肿大针左侧)、肝俞、脾俞，每次选其中1～2穴。．

【转归与预后】

胁痛的转归及预后与证型有关。肝气郁结证，一般症情较轻，多可治愈。肝郁化火，耗伤阴液，可致心阴、肝阴虚证。木郁克土可致肝胃不和、肝郁脾虚，若肝郁气滞致血行不畅，气滞血瘀，则可转为肝血瘀阻证，且气滞可致津液内停成痰，痰气互结或痰瘀内阻，则病证较为复杂，缠绵难愈。

肝血瘀阻证，初期症情较轻者，经治病情可痊愈，较重者经合理调治，病情可控制、稳定，部分因痰瘀互结或瘀血经久不消，正气渐衰可转为癥积、鼓胀。肝胆实火证，砂石难消，部分需转外科治疗。肝胆湿热者，经妥善调治大多可痊愈。肝阴虚、肝阳虚证，耐心精心调养用药，多可向愈。

胁痛一般预后较好。部分可因正虚邪毒滞留，或因失治、误治而渐转为癥积、鼓胀病，则预后不佳。

【护理与调摄】

对胁痛患者首先要注意观察患者有无发热，有无黄疸，腹部有无触痛及肿物，胁痛性质如何等，并注意大小便情况。其次，要对患者予以安慰、鼓励，解释并消除疑虑，使患者情绪稳定、乐观。此外，饮食护理亦很重要，实证患者宜食清淡易消化之食品，虚证者宜食富于营养的滋补之品，胁痛属热者忌食辛辣肥甘，属寒者忌食生冷。调摄方面主要应使患者注意调养心神，调节劳逸，寒温适宜，调节饮食，切忌过食膏粱厚味或饮食辛辣、酒浆之品。

【预防与康复】

针对原发病因，预防胁痛可从以下几方面着手，精神内守，减少不良的精神刺激和过度的情志活动；起居有常，防止过度劳累；饮食有节，切勿过食肥甘之品，勿嗜饮酒浆；适当进行体育锻炼，强健体魄，慎避外邪。胁痛的康复可通过气功、针灸、穴位注射、按摩及音乐疗法、呼吸疗法诸方面，协助药物治疗，以促早日康复。

【医论提要】、

胁痛一证，最早见于《素问·缪刺论》：“邪客于足少阳之络，令人胁痛……”。《素问·脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛……”；《灵枢·经脉》亦云：“胆足少阳之脉，……是动则病……心胁痛”。认为胁痛与肝胆密切相关。张仲景认为伤寒表邪已解，病将传里，正邪相争可致胁痛。《中藏经》认为胁痛之因有脾热、肺积及上焦实热，“脾正热则面黄目赤，胁痛满。肺有积则胁痛，虚则乏力、喘促，右胁胀，语言气短”；“上焦实热，则腹胀胁肋痛”。巢元方认为胁痛与肾有关，他在《诸病源候论·心腹病诸候》中说：“胸胁痛者，由肝与胆及肾之支脉，虚为寒气所乘也”，并指出胁痛的机理是邪气乘于胸胁，故伤其经络，邪气与正气交击，故令胸胁相引而急痛也”。《济生方·胁痛》认为胁痛是情志不畅伤及肝脏。积气攻注所致。朱丹溪认为肝火灼伤络脉、瘀血痰浊阻滞脉络都可导致胁痛。李梃认为肝血不足，肝脉失养，也可导致胁痛。张介宾认为胁痛病因主要是外邪侵袭、忧思郁结、饮食劳倦、色欲内伤，他还在《景岳全书·杂证谟·胁痛》中指出：“胁痛之病，本属肝胆两经，以二经之脉，皆循胁痛故也。然而心、肺、脾、胃、肾与膀胱，亦有胁痛之病”。

对于胁痛的治疗，张仲景认为邪郁少阳用小柴胡汤，而“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。《丹溪心法·胁痛》认为火盛者用当归龙荟丸，痰浊流注者用二陈汤加减。《医学入门·火类·胁痛》认为：“虚者，肝血虚也，痛则悠悠不止，耳目疏聩，……四物汤加柴胡梢，或五积散去麻黄加青木香、青皮”；“瘀血必归肝经，夜痛或午后发者是，小柴胡汤合四物汤，加桃仁、红花、乳、没；痛甚者，古枳芎散；便坚黑者，桃仁承气汤或泻青丸……”；“食积，胁下如杠梗起一条作痛，神保丸、枳实煎汤下；轻者保和丸”。张介宾在《景岳全书·杂证谟·胁痛》中论述了胁痛的证治，他认为对于胁痛胀满烦热者。宜化肝煎；因惊气逆，胁痛不已者，用桂枝散；痰饮停伏者用导痰汤加白芥子；外伤胁痛者用复元活血汤；肝脾血虚者用逍遥散；肝肾亏虚者用补肝散，肾精亏损者用左归饮、大补元煎等。沈金鳌在《杂病源流犀烛·肢胁肋痛》中认为，气郁者宜沉香降气散、枳壳煮散；气滞血瘀者用桃仁承气汤。叶天士《临证指南医案·胁痛》指出久病必瘀，注重调理气血，并根据寒热虚实不同分别采用辛温通络、甘缓理虚、温柔通补、辛泄宣瘀等方法。

【医案选粹】

案一

汪痛在胁肋，游走不一，渐至痰多，手足少力，初病两年，寝食如常，今夏病甚。此非脏腑之病，乃由经脉继及络脉。大凡经主气，络主血，久病血瘀，治法不分经络，但忽寒忽热，宣其无效，试服新绛一方小效，乃络方耳。议通少阳阳明之络，以冀通则不痛。

归须桃仁泽兰叶柏子仁香附汁丹皮穿山甲乳香没药水泛丸

(选自《吴门曹氏三代医案集》)

案二

邻村李姓妇，近年四旬，得胁下疼证。

病因：平素肝气不舒，继因暴怒。胁下陡然作痛。

证候：两胁下掀疼甚剧，呻吟不已，其左胁之疼尤甚，请人以手按之则其疼稍愈，心中时觉发热，恶心欲作呕吐，脉弦硬。

诊断：此肝气胆火相助横恣，欲上升而不能透膈，郁于胁下而作疼也。当平其肝气，泻其胆火，其疼自愈。

处方：川楝子八钱生杭芍四钱没药四钱生麦芽三钱三棱三钱莪术三钱茵陈二钱龙胆草二钱连翘三钱

煎服一剂后其疼顿止，仍觉气分不舒。遂将川楝、三棱、莪术各减半，再加柴胡二钱，以镇肝胆之木也。

(选自《医学衷中参西录》)

案三

松江朱君明昌，病胸胁作痛，服辛通药，其痛更甚，溲浊带血，茎中刺痛。西药治之，时减时增，反加呛咳吐血，就余诊治，脉象滑大而数，痰热阻气灼阴，阴液宣布无权，气机流行失职。

北沙参四钱川石斛三钱瓜蒌皮三钱甜杏仁三钱京玄参一钱女贞子三钱生白芍一钱五分金铃子一钱五分冬瓜子四钱生、熟谷芽各四钱云茯苓三钱银杏肉(去皮、壳)十粒莲子心五分服六剂而安。

(选自《费绳甫医治医案》)

案四

吕妇，九月二十八日。水不涵木，气机横逆，膈下痛楚，左胁尤甚，舌苔白腻，脾家兼有湿邪，六脉弦滑，左关独甚。治当滋水抑肝，理气渗湿之品。

生牡蛎三钱(先煎)旋复花二钱(布包)生赭石二钱台乌药二钱生桑皮三钱桑寄生五钱黛蛤粉六钱(布包先煎)川楝子钱半云茯苓三钱炒秫米三钱川厚朴七分醋青皮钱半白蒺藜四钱知母三钱藕两

(选自《孔伯华医案》)

【现代研究】

胁痛为慢性肝炎的主要临床表现，即西医学所谓肝区疼痛。胁痛亦可见于部分胆囊炎、胆结石及肋软骨炎等病。近年来，对胁痛的认识较多集中于对慢性肝炎的研究，现将其有关临床研究和实验研究概述如下。

一、临床研究

1．辨证分型及相关客观指标研究

内科肝胆病专业委员会将慢性肝炎分为5型：①湿热中阻型，②肝郁脾虚型，③肝肾阴虚型，④瘀血阻络型，⑤脾肾阳虚型(上海中医药杂志，1988(10)：27)。上海医科大学附属华山医院对慢性肝炎患者104例进行肝穿活检，观察研究其超微结构。发现光镜、电镜下气滞血瘀型者肝血窦扩张，血窦内有形成分较多并有血窦毛细血管化，与肝郁气滞型相比有显著差异，1／3的患者肝细胞内有大量胶原出现。肝气郁结型者肝血窦幼稚脂细胞较多，与气滞血瘀型相比有显著差异。肝肾阴虚型者肝血窦中脂滴成分较多，而湿热型肝细胞肿胀明显(中西医结合杂志，1988，(3>：87)。综合近年对有关证型与客观指标关系的研究发现，湿热型血清IgG、sGPT升高明显，血清HBV复制活跃，且以A型血居多；肝郁脾虚型肝脏病理多呈慢性迁延性肝炎改变，指甲中锌值显著下降；而肝肾阴虚型者肝脏病理则多呈慢性活动性肝炎改变，血清及肝组织HBsAg、HBV—DNA阳性率最高，全血粘度降低。气滞血瘀型肝脏病理多呈慢性活动性肝炎伴早期肝硬化改变，血清IgA升高，骨髓细胞HBV抗原阳性率最高，血清透明质酸、腺苷脱氨酶和谷光甘肽一s一转移酶均显著升高，全血粘度增高，肝内血流循环障碍。该研究资料显示：慢性乙型肝炎发展规律一般初期多为湿热中阻型，中期常为肝郁脾虚型，后期为肝肾阴虚、气滞血瘀型(安徽中医学院学报，1996，(1>：64)。

2．辨证治疗的研究

天津市肝病研究所，以滋补肝肾慢肝3号方治疗慢性活动性肝炎(党参、沙参、垂盆草、鸡骨草、丹参、生地、熟地、枸杞子、Jlib子、麦冬、当归、郁金、首乌)，有效率为61．5 oA(中西医结合杂志，1990，(11>：2～4)。廖云龙以复方四逆散(柴胡、炙甘草、丹参、山楂、白芍、枳实各509，黄芪、蒲公英各2009，制成散剂)，治疗43例慢性乙肝患者，总有效率81．4％(江西中医学院学报，1996，<1)：4～6)。河北省中药研究所用活血化瘀法治疗慢性肝炎，以丹参、参三七、当归、赤芍、郁金等治疗，总有效率91．6％，并可改善肝功能，增强免疫功能，抑制病毒复制，对血液流变学指标有双向调节作用(黑龙江中医药，1985，<1>：26～28)。李其明用复方肝必治(含全胚粉、紫河车、炙鳖甲、地鳖虫、郁金、三棱、山豆根，制成胶囊，每粒含生药0．59)，4粒，日3次，治疗慢性乙型肝炎245例，并设236例肝炎灵对照组，两组均用肝泰乐及维生素B、C等，治疗30～60天，两组分别显效(症状消失，脾大回缩，血清胆红素、谷丙转氨酶正常)146、90例，总有效率分别为90．61％、72．04％，差别有显著意义(P<o．01)(浙江中医杂志，1996，31<4)：150～151)。刘克洲报道以复方黄芪治疗慢性乙肝患者116例，并设对照组92例。治疗组用该冲剂(黄芪459，柴胡、郁金、丹皮各129，丹参209，赤芍159)，分成3包，1次1包，1 Et 3次，对照组用益肝灵、齐墩果酸，疗程均为2个月。结果两组分别显效76、26例，有效29、38例，血清HBeAg、HBV—DNA转阴分别为13／47、1／42，14／50、2／32例。治疗组疗效优于对照组(P<o．01)(中国中西医结合杂志，1996，16(7>：394～396)。桑雁报道用复方愈肝口服液治疗慢性乙肝63例，并设强力宁对照组47例，中药乙肝益气解郁冲剂对照组51例。全部病例均符合选例标准，且3组间年龄、性别、病程、病型(慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎)、肝功能诸方面无明显差异，予治疗3个月。治疗组是以柴胡、当归、云茯苓、白术、白芍、枸杞子、女贞子、菟丝子、五味子、何首乌、陈皮、竹沥、银花、土茯苓、白花蛇舌草、丹参、郁金、赤芍、桃仁诸药制成口服液治疗，以疏肝理脾、补肝益肾、解毒活络为大法。结果治疗组与中药、西药对照组在总有效率方面差异显著(P<o．01)，在ALT、AST降低方面，优于中、西药对照组(P<o．05)，在HBeAg、DNA—P阴转率方面亦优于中西药对照组(P<o．05)(河南中医，1996，(3>：31～34)。

二、实验研究

近年来，在慢性肝炎中医药治疗方面做了大量基础实验研究，取得了一些进展。肝纤维化是慢性肝病向肝硬化发展的主要病理改变。其特点为结缔组织在肝内的异常增生和沉积，导致肝脏结构变形，从而进一步加重肝功能的损害。能否终止或延缓肝纤维化，或使其逆转复常，是治疗慢性肝病的关键。实验研究表明，许多中药有直接或间接抑制肝纤维化的作用。北京友谊医院内科肝病组观察了活血化瘀对实验性肝纤维化的治疗作用。实验证明活血化瘀汤能有效地防止白蛋白免疫损伤性肝硬化的形成。病理组织学观察表明，白蛋白免疫损伤可致①胶原结缔组织增生，主要始自汇管区；②沿界板肝细胞及散在肝细胞受损；③汇管区、中央静脉周围有轻度炎症，淋巴、单核细胞浸润，如同时给予活血化瘀中药，上述各种病损显然减轻(中西医结合杂志，1988，<3>：87)。刘宝源等报道三七能延缓肝纤维化进程和促进早期肝纤维化的消退。在小剂量CCl。造成的昆明种小鼠肝损伤、肝纤维化模型上，三七治疗各组肝细胞坏死，肝细胞修复再生和肝纤维化与CCI。中毒组比较均有显著差异(P<o．001)。三七组肝纤维化出现时间晚，消退较快(临床肝胆病杂志1988，<3>：38)。汪承柏指出血府逐瘀汤对CCl。所致大鼠肝纤维化有极好的对抗作用，大鼠肝表面结节及腹水形成率和AST、ALT活性值明显低于秋水碱对照组(P<o．01)(中西医结合杂志，1992，<2>：22)。李延福等指出益气活血剂(黄芪、川芎等)能使CCl。中毒大鼠安然度过实验晚期，能明显降低病死率，其抗肝纤维化效果明显优于活血组(J1I芎嗪)，而活血组虽具有抗肝纤维化作用，但sGPT较CCl。中毒组高，病死率则与中毒组相同(中西医结合肝病杂志，1992，(2>：19)。此外，在二甲基亚硝胺制备的大鼠病理模型上，运用补肾益精方、益气养阴方及清热解毒方治疗观察，发现补肾益精方抑制肝纤维化作用优于益气养阴方，清热解毒方抗肝纤维化作用不强。但对sGPT降低有一定作用(中西医结合肝病杂志，1991，<1)：34)。