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一、精神状况检查的内容 (一)外表与行为 1．外表 包括体格、体质状况、发型、装束、衣饰等。严重的自我忽视如外表污秽、邋遢，提示精神分裂症、酒精或药物依赖及痴呆的可能。躁狂病人往往有过分招摇的外表。明显的消瘦除了考虑伴发严重的躯体疾病外，在年轻女性病人身上也应考虑神经性厌食的可能。 2．面部表情 从面部的表情变化可以推测一个人目前所处的情绪状态，如紧锁的眉头、哀怨的眼神提示抑郁的心情。 3．活动 注意活动的量和性质。躁狂病人总是活动过多，不安分；抑郁病人少动而迟缓；焦虑的病人表现出运动性的不安，或伴有震颤。有些病人表现出不自主的运动如抽动、舞蹈样动作等。 4．社交性行为 了解病人与周围环境的接触情况，是否关心周围的事物，是主动接触还是被动接触，合作程度如何。躁狂病人倾向于打破社会常规，给人际交往带来种种麻烦；而精神分裂症患者在社交行为上是退缩的；有的痴呆病人会出现显著的社交障碍。应仔细描述病人的社交状况，并举例加以说明。 5.日常生活能力 病人能否照顾自己的生活，如自行进食、更衣、清洁等。 (二)言谈与思维 1.言谈的速度和量 有无思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维中断等。 2.言谈的形式与逻辑思维 逻辑结构如何，有无思维松弛、破裂、象征性思维、逻辑倒错或词语新作。病人的言谈是否属于病理性赘述，有无持续性言语等。 3.言谈内容 是否存在妄想。妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还是接近现实，与其他精神症状的关系等。是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。 (三)情绪状态 情感活动可通过主观询问与客观观察两个方面来评估。客观表现可以根据病人的面部表情、姿态、动作、讲话语气、自主神经反应(如呼吸、脉搏、出汗等)来判定。主观的体验可以通过交谈，设法了解病人的内心世界。可根据情感反应的强度、持续性和性质，确定占优势的情感是什么，包括情感高涨、情感低落、焦虑、恐惧、情感淡漠等；情感的诱发是否正常，如易激惹；情感是否易于起伏变动，有无情感脆弱；有无与环境不适应的情感如情感倒错。如果发现病人存在抑郁情绪，一定要询问病人是否有自杀观念，以便进行紧急风险干预。 (四)感知 有无错觉，错觉的种类、内容、出现时间和频率，与其他精神症状的关系；是否存在幻觉，幻觉的种类、内容，是真性还是假性，出现的条件、时间与频率，与其他精神症状的关系及影响。 (五)认知功能 1.定向力 包括自我定向如姓名、年龄、职业，以及对时间(特别是时段的估计)、地点、人物及周围环境的定向能力。 2.注意力 评定是否存在注意减退或注意涣散，有无注意力集中方面的困难。 3.意识状态 根据定向力、注意力(特别是集中注意的能力)及其他精神状况，判断是否存在意识障碍及意识障碍的程度。 4.记忆评估 瞬时记忆、近记忆和远记忆的完好程度，是否存在遗忘、错构、虚构等症状。 5.智能 根据病人的文化教育水平适当提问。包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合能力及抽象概括能力。必要时可进行专门的智能测查。 (六)自知力 经过病史的采集和全面的精神状况检查，医生还应大致了解病人对自己精神状况的认识，可以就个别症状询问病人，了解病人对此的认识程度；随后医生应该要求病人对自己整体精被病况做出判断，可由此推断病人的自知力，并进而推断病人在今后诊疗过程中的合作程度。 二、特殊情况下的精神状况检查 (一)不合作的病人 病人可能由于过度兴奋、过度抑制(如缄默或木僵)或敌意而不配合医生的精神检查。医生只有通过对以下几方面细心的观察，才能得出正确的诊断推论。 1．一般外貌 可观察病人的意识状态、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠及生活自理状况。 2．言语 有无自发言语，是否完全处于缄默；有无模仿言语、持续言语。缄默患者能否用文字表达自己的思想。 3．面部表情 有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情。对医务人员、亲友的态度和反应。 4．动作行为 有无特殊姿势，动作增多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无目的性；有无违拗、被动服从；有无冲动、伤人、自伤等行为。对有攻击行为的病人，应避免与患者发生正面冲突，必要时可以对病人适当约束，这样会帮助病人平静下来。 (二)意识障碍的病人 如果一个病人呈现神情困惑、言语无条理、行为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该病人存在意识障碍。应从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估。要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障碍的原因，以便紧急采取有可能挽救病人生命的措施。 (三)风险评估 在精神科只有两种情况需要做出紧急风险评估，一种是病人存在伤人行为，另一种是病人可能存在自伤的危险。风险评估的目的是：①确定病人可能会出现的不良后果；②确定可能会诱发病人出现危险行为的因素；③确定可能会阻止病人出现危险行为的因素；④确定哪些措施可以立即采取。 良好的风险评估是建立在全面的病史采集和认真的精神检查基础之上的，其他来源的信息，包括知情者提供的情况、既往的医疗记录、公安局档案等，都可作为重要的参考资料。一般说来，严重的抑郁症患者、老年男性、支持系统差、社会经济地位低、以往出现过自伤史等，都是自伤或自杀的高风险因素；而精神分裂症、命令性幻听、男性、既往暴力史等，提示伤人风险性较高。 可针对不同情况采取相应措施降低风险。如事先警告患者的监护人，对患者可能出现的行为采取防备；在人身安全受到威胁时通知警察；入院前严格检查病人随身携带的物品；在紧急情况下强制病人住院治疗等。 |
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