进展丨马长生团队：从QRS波形态看调节束的双向传导特性

调节束是右心室内连接游离壁与间隔面的条索状肌性结构，右束支走行于其中。该结构与室性期前收缩（PVC）、室性心动过速（VT）以及Mahaim纤维介导的房室折返性心动过速等多种心律失常关系密切，而且与流出道等常见部位不同，调节束起源的PVC或VT即使不合并器质性心脏病，也存在致恶性心律失常的风险。然而，目前对调节束的电生理特性及其标测的一些基本问题认识尚不清楚，导管消融规范仍未确立。

近日，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授团队中，以蒋晨曦为第一作者、龙德勇为通信作者完成的调节束临床电生理研究于《Heart Rhythm》杂志在线发表。该研究探讨了调节束激动标测和起搏标测的特殊之处，并在其心电图细节特征上有新的发现。

心腔内超声引导下调节束定位标测的方法学

调节束作为悬于心室腔内的动态结构，既往单纯应用三维电解剖标测或X线的方法无法准确显示，其精确操作需要借助心腔内超声（ICE）。调节束作为隔缘肉柱，跨越心室腔连向游离壁的分支，在间隔侧与隔缘肉柱主体延续，而在游离壁侧插入点附近与前组乳头肌（APM）根部相连（图1左）。

图1. 调节束及其传导模式示意图。

ICE导管横置于右室流入道偏侧壁，可经调节束长轴扇面显示调节束全长（图2左），而将其置于室上嵴水平，则可显示调节束短轴扇面。由于导管在调节束上操作标测时与调节束短轴扇面平行，故通过该扇面可显示导管管身，从而作为调节束标测消融的指导扇面，长轴扇面用于辅助定位。

图2. 调节束心腔内超声操作。

调节束可分为游离壁侧（调节束和APM结合部）、体部和间隔侧三段。如调节束短轴扇面上APM体部和调节束均显示，则为游离壁侧；如仅显示调节束，则为体部（图2中、右）。

在本研究入选的12例调节束-PVC/VT患者中，8例的最早激动点位于游离壁侧，4例位于体部，最早激动点（EAS）较体表QRS波起点提前17.8 4.7 ms。于EAS放电后10例PVC或VT消失，2例QRS波形态及EAS改变，继续标测消融后消失。

6例于EAS处记录到P电位，其中5例在游离壁侧，1例在体部。放电后6例出现一过性右束支阻滞，但其中2例放电前EAS并无P电位，另有2例放电前存在P电位者并未出现右束支阻滞。随访13.4 7.8个月，2例复发。

调节束各部位心电图、起搏标测特点及其原理

调节束走行全长跨越右心室腔，与心室壁只有游离壁侧和间隔侧两处连接，从电学上看，调节束起源的电激动也只能通过游离壁侧和间隔侧两个出口激动心室，因此，从理论上讲，无论PVC/VT起源于调节束何处，其体表QRS波形态只由这两处出口决定。

既往美国宾夕法尼亚大学Fermin Garcia等曾定性描述了调节束-PVC/VT体表QRS波的如下特点，（1）QRS波窄，类本位曲折时间（IDT）短；（2）额面电轴指向左上方；（3）胸导联呈左束支阻滞图形，移行晚，故V5、V6导联R波低于窦律。

其中（2）（3）两条，即肢导联额面电轴和胸导联表现符合调节束游离壁出口表现，但同时调节束也存在间隔侧传导，使得两侧心室激动同步性增加，故调节束起源者QRS波和IDT明显较游离壁出口室壁起搏窄（图1右）。

本项研究对11例患者进行了6个部位的起搏标测分析，包括游离壁侧心室壁（FW）、APM体部、间隔侧心室壁（Sept），以及调节束上3部位（游离壁侧调节束-FW、体部调节束-body、间隔侧调节束-sept，图3）。结果发现，调节束上3个部位起搏QRS波形态几乎相同，这也证实了无论在调节束上何处起搏，其QRS波均为两出口产生，起搏标测对于鉴别调节束上PVC/VT起源点的意义有限。

图3. 调节束及其邻近结构的起搏标测。

我们还意外地发现，在调节束上起搏时所有11例患者的下壁导联降肢均可见切迹使之呈qrS形，而该切迹于APM起搏时仅有7例可见（P=0.027），而于游离壁侧心室壁起搏时无一可见（P<0.001）。

值得注意的是，该切迹具有以下特点：（1）其时相与胸导联S波最低点一致，即其距离QRS波起点的时间等于IDT；（2）自游离壁侧向间隔侧，该切迹逐渐增大，以致于间隔侧心室壁起搏时9例II导联变为主波向上的qRs形。我们据此推测，这一切迹可能反映了调节束向间隔侧的传导。

调节束肌束插入右心室间隔面与隔缘肉柱主体相连，而隔缘肉柱的另一侧肌束则沿流出道向上支撑肺动脉瓣。同时，心脏肌束或束支分支的前向传导一般好于逆向，对调节束而言，其指向游离壁侧的传导为前向即优势方向，所以形成了额面电轴指向左上的大体趋势，而指向流出道的间隔侧传导，则表现为下壁降肢切迹（图1右）。

综上所述，本研究的激动标测和起搏标测数据提示，调节束通向心室肌主体只有游离壁侧和间隔侧两个电学出口，游离壁侧为优势传导方向，并决定了其QRS波形态，而间隔侧传导表现为下壁降肢切迹，可作为调节束与右心室游离壁或间隔面等邻近部位起源PVC/VT的鉴别点，对调节束和APM的鉴别也具有一定意义。

调节束起源PVC/VT的消融靶点判定应以激动标测为主，起搏标测的价值有限。另一方面，调节束起源PVC/VT的机制仍不清楚，尤其是右束支-浦肯野系统在其中所起的作用有待明确，这也是未来研究亟待解决的问题。

来源

Chen-Xi Jiang, De-Yong Long, Meng-Meng Li, et al. Evidence of two conduction exits of moderator band: Findings from activation and pace mapping study. Heart Rhythm 2020.