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作者：温州医学院第二附属医院 林加锋 室性早搏/室性心动过速（PVCs/VT）是临床上最常见的心律失常，虽然心室的各个部位均可发生室性期前收缩/室性心动过速，但其存在好发区域，目前研究发现右心室流出道及其延伸部位（肺动脉干）是最常见的好发部位，约占室性期前收缩/室性心动过速的70％左右，其次是左心室流出道左冠窦内、左冠窦下及左心室间隔部和房室环（二尖瓣环和三尖瓣环）等是其较常见的好发区域，各约占5~10％（图1）。 图1 室性早搏/室性心动过速常见发生区域分布图 注：LAO=左前斜位，RAO=右前斜位，PA=后前位，下同 本文根据我中心近年来的研究结果，将PVCs/VT分为心室流出道及其邻近结构（包括右心室流出道、左心室流出道、二尖瓣环前侧壁及心大静脉远端远端移形区）及心室非流出道，分析其体表心电图特征并提出定位及鉴别流程。 一、心室流出道及邻近结构室性心律失常的体表心电图定位 本文根据我中心经导管射频消融治疗成功的175例起源于左心室流出道(LVOT)及其邻近结构的特发性PVCs/VT的心电图特征，并与272例右心室流出道（RVOT）特发性PVCs/VT进行比较，以探讨心室流出道及其邻近结构不同部位特发性PVCs/VT的心电图(ECG)特征，并提出定位流程。 1. 175例消融成功者，根据有效靶点X线影像及三维标测定位，可将其分为以下6组：①左冠窦（LCC）组73例；②右冠窦（RCC）组22例；③左右冠窦交界处（L-RCC）组6例；④左冠窦下（ULCC）组25例；⑤二尖瓣环前壁心内膜（end-MAA）组11例；⑥心大静脉远端（DGCV）移形区组38例。 2. 主动脉瓣上、瓣下及二尖瓣环前壁心内膜起源PVCs/IVT心电图特征的比较 这些部位共分为5组，其起源PVCs/IVT的共同心电图特征是①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈单向R波；②aVR、aVL导联均呈QS型；③除二尖瓣环心内膜组在V4~V6导联有s波呈Rs型外，其他各组均呈单向R波。5组体表12导联ECG的比较见图2及表1。 注：RVOT=右心室流出道，LCC=左冠窦，RCC=右冠窦，ULCC=左冠窦下，end-MAA=二尖瓣环前壁心内膜，DGCV1=心大静脉远端1，DGCV2=心大静脉远端2，PAIV=前室间静脉近端，EDGCV=心大静脉远端延伸支，L-RCC=左右冠窦交界区 图1 左心室流出道及邻近结构不同起源PVCs/VT心电图特征比较 表1 5组体表12导联心电图QRS波群特征的比较（例 ％）
注：胸导联移行指数[8]=室性早搏移行区-窦性心律移行区；a 为LCC组与ULCC组和end-MAA组比较p< 0.01;b为RCC组与ULCC组和end-MAA组比较p< 0.01; c为ULCC组与LCC组和RCC组比较p< 0.01; d为end-MAA与LCC组和RCC组比较 p< 0.01 表1可见， ①RCC组及L-RCC组多数患者Ⅰ导联以正向波为主呈R、r或m型（78.57％）明显多于LCC组的16.67％及ULCC组和end-MAA组的0（均p<0.01）；②虽然5组在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈R型，在aVR、aVL导联均呈QS型，但其R波高度及QS波深度的分布特征有所不同，RCC组（100.00％）及L-RCC组（66.67％）表现为RⅡ＞RⅢ、QSaVR＞QSaVL，而另3组则相反，多数表现为RⅢ＞RⅡ、QSaVL＞QSaVR（均p<0.01）；③5组胸前导联QRS波群形态亦有区别，ULCC组及end-MAA组多数患者在V1导联以正相波为主呈R型（84.00％及90.91％），胸前导联移行在V1之前（2组均100.00％），而RCC组及LCC组多数以负相波为主呈rS型（分别占78.95％及62.32％），胸前导联移行多数在V2~V3，L-RCC组100.00％在V1呈qrS型为其特征；④ULCC组及end-MAA组多数患者下壁导联R波降支有切迹（91.67％及100.00％），而另3组下壁导联R波降支均无切迹；⑤ULCC组及end-MAA组的主要区别是后者在V4~V6导联有s波呈Rs型，前者无s波呈单向R波。 若以Ⅰ导联呈R、r或m型作为诊断RCC及L-RCC起源的指标；以V1 及V4~V6导联呈单向R型作为诊断ULCC起源的指标；以V1呈R型、V4~V6导联呈Rs型作为诊断end-MAA起源的指标；则其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表2。 表2 不同指标对主动脉瓣上、瓣下及二尖瓣环前壁心内膜不同起源PVCs/IVT的诊断价值
3. 心大静脉远端移形区PVCs/IVT的ECG特征 38例DGCV消融成功者，若按图3以前室间静脉开口为界，将DGCV分为4个区域，分别为DGCV1组、DGCV2组（前室间静脉开口近端）、EDGCV组（前室间静脉开口以远）及PAIV组，则4组患者共同的心电图特征是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈单向R波，aVR、aVL均呈QS型。仔细分析DGCV移形区的心电图特征发现，其与LCC、RCC、ULCC及end-MAA的心电图特征有类似之处：①EDGCV组与RCC组类似，表现为RⅡ>RⅢ、QSaVR>QSaVL，Ⅰ导联以正向波为主呈R或r型，其他3组则相反；② DGCV2组与ULCC组相似，在V1及V4～V6导联多数呈单向R波为其特征；③DGCV1组与end-MAA组类似，在V1导联呈R型无S（s）波，V5～V6导联呈RS或Rs型（有S波）；④PAIV组与LCC组相似，V1导联呈rS或RS型（有S波），V5～V6导联呈R型（无S波）。此外，胸前导联移行区DGCV1及DGCV2组常在V1导联之前，EDGCV组在V1导联，而PAIV组常在V2或V2～V3导联之间。DGCV不同部位PVCs/IVT心电图特征的比较见图1及表3。
图3 将心大静脉远端分为4个区域， DGCV1=心大静脉远端1，DGCV2=心大静脉远端2，PAIV=前室间静脉近端，EDGCV=心大静脉远端延伸支，RVOT=右心室流出道，LVOT=左心室流出道 表3 DGCV不同部位PVCs/IVTs心电图特征的比较
若以下壁导联存在升支与降支双挫折作为诊断DGCV1、DGCV2起源PVCs/IVT的指标，Ⅰ呈R或r型作为诊断EDGCV的指标，V1及V4~V6均呈R波作为DGCV2起源的指标，V1呈R型V4~V6呈Rs型作为DGCV1起源的指标，则其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表4。 表4 不同指标对DGCV不同起源PVCs/IVT的鉴别价值
4. DGCV与end-MAA、ASOV、ULCC起源PVCs/IVT心电图特征的比较 因PAIV与LCC、EDGCV与RCC、ULCC与DGCV2及end-MAA有相似的QRS波形特征，如何进一步鉴别DGCV与end-MAA、ASOV、L-RCC、ULCC起源PVCs/IVT呢？我们对上述各组按图4的方法测量下列心电图指标：①假性δ波时间：QRS波起始至其升支第一个挫折的最大时间；②IDT：QRS波起始至V2导联R波顶峰时间；③QRS时间：12导联中QRS波起始至终末的最大时间；MDI：为IDT与QRS时间的比值。结果见表5。 图4 心电图各种间期的测量方法 表5 DGCV与end-MAA、ASOV、ULCC起源PVCs/IVT心电图指标的比较
注： DGCV移行区组与其他3组比较，a p<0.01 如果以假性δ波时间≥54ms、IDT≥70ms、 表6 假性δ波IDT、 MDI在DGCV与ASOV、ULCC及end-MAA起源PVCs/IVT中的鉴别价值 例（％）
表6提示，上述各项指标中，以假性δ波时间≥54ms对鉴别DGCV组与LCC、RCC、L-RCC、ULCC和end-MAA具有更大的价值。 5 LVOT及邻近结构与RVOT起源PVCs/IVT心电图特征的比较为进一步比较LVOT及邻近结构与RVOT起源PVCs/IVT心电图特征的异同，随机选取同期住院经消融成功的272例右心室流出道(RVOT) PVCs/IVT进行对照分析，男性96例，年龄48.01±16.87(15～78)岁。其中持续性VT4例，短阵VT29例，单纯PVCs239例。评价近年来Ouyang F等[7]、Naoki Yoshida等[6]、Betensky等[8]、Shiro Kamakura等[9]标准的鉴别价值，结果见表7。 表7 RVOT与LVOT不同起源PVCs/IVT心电图特征的比较
注：RVOT=右心室流出道，LVOT=左心室流出道 表7显示，上述各鉴别标准中，Naoki Yoshida等[6]提出的胸导联移行指数< 0对鉴别LVOT及其邻近结构与RVOT PVCs/IVT具有更高的价值，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为93.71％、93.75％、90.61％及95.86％。 根据上述分析，我们提出RVOT、LVOT及其邻近结构不同起源PVCs/IVT的体表心电图定位流程见图4。 365医学网 转载请注明 为探讨心室非流出道于左心室流出道特发性PVCs/VT的心电图特征，本文根据我中心经导管射频消融治疗156例起源于右心室非流出道（NRVOT）特发性PVCs/VT，并与同期经消融治疗的203例左心室非流出道（NLVOT）特发性PVCs/VT进行比较，以探讨心室非流出道不同起源特发性PVCs/VT的心电图(ECG)特征，并提出定位流程。 根据有效靶点或最早心室激动点X线影像及三维标测定位，可将患者分为以下几组：①NRVOT156例：分为间隔（上部、中部、下部）与游离壁（上部、中部、下部）2组；②NLVOT组202例：分为间隔组（包括左前分支、左后分支及中间支）、左小叶三角组、二尖瓣环心内膜组、乳头肌组及其它组。不同起源体表12导联心电图特征基本特征的比较见表1及图1~图4。 表1 NRVOT与NLVOT PVCs/VT心电图主要特征的比较
注：#下壁导联均呈qR型：*下壁导联只要1个导联呈rS、RS或Rs均归入rS型中 365医学网 转载请注明 图1 右心室间隔不同起源PVCs/IVT体表12导联心电图的特征 右心室间隔部起源的PVCs/VT12导联心电图存在以下特征：⑴Ⅰ导联以正向波为主呈R型，其起源点高低与R波振幅无明显的相关性；⑵aVL导联多数呈R型，少数呈m、r或qr型，从右心室间隔邻近三尖瓣环段上部→中部→下部→右心室间隔基底段上部→中部→下部，其R波的振幅递增；⑶aVR导联主波向下均呈QS或qs型，其起源点由高位至低位，QS波的深度递减；⑷由右心室间隔高位至低位，其Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波振幅递减甚至消失，S波逐渐变深；⑸与右心室流出道起源室性早搏/室性心动过速在下壁导联均呈R波不同，本组右心室间隔部起源的室性早搏/室性心动过速在下壁导联中，至少有1个导联有S(s)波（一般出现在Ⅲ导联）；⑹除右心室间隔基底段前上部起源者V1导联可见r波呈rS型外，其他部位起源者V1导联均无r波呈QS型，且随着起源点逐渐向下向心室间隔中段移动，其胸前导联R波高度及其分布的导联范围越来越少，QS波群的范围则越来越广，S波深度越来越深；⑺亚组分析显示，若以V1导联呈QS型作为诊断间隔中下部起源PVCs/IVTs的依据，其敏感性96.55％、特异性83.33％、阳性预测值100.00％、阴性预测值71.43％；若以胸前导联移行≤V4导联作为诊断邻近三尖瓣环起源PVCs/IVTs的依据，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均为100.00％； ⑻右心室间隔邻近三尖瓣环段上部或中部起源者胸前导联移行区较早，多数在V2～V3之间，少数在V3～V4之间，其下部邻近冠状窦口起源者胸前导联移行可能很早，可在V1～V2之间，此时易误判为左心室后间隔起源，应注意鉴别，后者V1导联常呈qR或qr型，而前者呈QS型，有助两者鉴别；而右心室间隔中段起源者胸前导联移行较迟，均在V4之后。 注：A-邻近三尖瓣环游离壁上部起源PVCs12导联心电图特征；B-邻近三尖瓣环游离壁中部起源PVCs12导联心电图特征；C-邻近三尖瓣环游离壁下部起源PVCs12导联心电图特征；D-右心室游离壁中段中部PVCs12导联心电图特征 图2 右心室游离壁不同起源PVCs体表12导联心电图的特征 右心室游离壁不同部位的心电图特征及其变化趋势进行分析，具有以下共同心电图特征：⑴Ⅰ、aVL、V5~V6导联多数呈R型，仅少数前侧壁起源者在aVL导联可呈qr型；⑵V1~V3导联呈rS型，V4导联可呈rS、RS、Rs、rSr’或R型，胸前导联移形区常在V3或之后。③从三尖瓣环后侧壁→侧壁→前侧壁，其在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的r(R)波逐渐增高而S波逐渐变小（从QS、rs或rS→Rs甚至R型），且r或R波呈Ⅱ>aVF>Ⅲ，s或S波呈Ⅲ>aVF>Ⅱ的变化趋势，而Ⅰ、aVL导联的R波逐渐变小，aVR导联的QS波逐渐变深；三尖瓣环前部（前间隔、前壁）起源的PVCs和/或VT下壁导联以正向波为主（呈R或Rs型），而三尖瓣环后部起源的PVCs/VT上述导联以负向波为主（呈QS或rS型）。由邻近三尖瓣环游离壁→游离壁中段→游离壁心尖段，其左胸导联的R波高度递减，S波深度递增。365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 图3 邻近二尖瓣环心内膜起源PVCs/VT的心电图特征 邻近二尖瓣环的PVCs/VT具有以下心电图特征：①胸前导联R波移行早，通常在V1导联以前，V2~V6导联均以正向波为主，一般V5~V6导联常有s或S波；②下壁导联正向波为主（伴降支切迹），常起源于二尖瓣环前上部（前间隔、前侧壁、侧壁）；反之，起源于二尖瓣环后下部（后间隔、后侧壁）；③Ⅰ导联正向波为主者，起源于二尖瓣环后下部（中、后间隔及后侧壁）；反之，起源于二尖瓣环前上部（前间隔、前侧壁）；④除二尖瓣环中、后间隔起源者V1导联呈qR或QR型外，其他均呈R或rsR’型；⑤二尖瓣环前壁（心内膜或心外膜）起源者在Ⅱ、Ⅲ及aVF导联均呈R型，与左心室流出道左冠窦起源者类似，但前者在V1导联呈R型无s波，V5~V6导联均有S(s)波呈Rs(S)型；而后者则相反，在V1导联有S(s)波呈rS或Rs型，V5~V6导联无s波呈R型；⑥起源于二尖瓣环间隔部的PVCs，在V1导联呈QR、qR、qr或Qr为其特征，左胸导联可呈R或Rs型，其起源点由高位至低位，下壁导联的R波高度递减，S波深度递增。 注：A为左小叶三角起源PVCs的12导联心电图特征：B为左前分支起源PVCs的12导联心电图特征；C为右小叶三角附近起源PVCs的12导联心电图特征 图4 下壁导联呈qR型的窄QRS波群PVCs不同起源心电图特征 下壁导联呈qR型PVCs具有以下共同的临床特征：①多数患者PVCs以并行心律形式出现，QRS时限较窄在0.08~0.125s之间,根据起源点及消融结果不同可将此类患者分为以下3组，不同起源及消融结果的室早具有不同的心电图特征： ①左心室前间隔上部（左前分支分布区域）起源组，其QRS波群时限较窄，多数在0.11~0.125s，QRS波群呈右束支阻滞伴左后分支阻滞（RBBB+LPFB）形态,心电轴右偏，在V1导联常呈R或rsR’型，胸前导联移行区在V1导联之前；②左小叶三角起源组，其QRS波群形态与左心室前间隔上部起源组类似，呈RBBB+LPFB形态,心电轴右偏，在V1导联常呈R或Rs型，胸前导联移行区亦在V1导联之前，但QRS波群时限较前者更窄，常在0.095~0.11s之间；③消融失败组，其QRS波群在肢体及左胸导联与前2组类似，但右胸导联与前2组明显不同，V1导联常呈rs或rS型（r/S或r/s≤1）,V2~V3导联呈RS（R/S＜1），胸前导联移行区常在V3导联或其之后，而且QRS波群时限更短，常在0.08~0.10s之间。 此外，我们发现，左心室前组乳头肌起源者在Ⅲ导联常呈qR型，Ⅱ导联常呈r或R型，RⅢ>RⅡ；而左心室后组乳头肌起源者在下壁导联常呈rS型伴S波升支挫折为其特征，两者QRS波较宽常在0.16s以上。 如果以下壁导联呈非R型作为诊断心室非流出道起源PVCs/VT的指标；以胸导联移行指数＜0作为诊断NLVOT起源PVCs/VT的指标；以V1呈QR、qR、qr或qR型作为诊断邻近二尖瓣环间隔起源PVCs/VT的指标；以V1呈QS型作为诊断右心室间隔中下部起源PVCs/VT的指标；以V1呈R或rsR’、V5～V6呈Rs型作为诊断二尖瓣环游离壁起源PVCs/VT的指标；以下壁导联呈qR型、V1呈R或rR’型作为诊断左前分支或左小叶三角起源PVCs/VT的指标，则其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表2. 表2 不同心电图指标在心室非流出道起源PVCs/VT鉴别诊断中的价值（％，n）
根据上述分析，我们提出心室非流出道起源PVCs/VT的体表12导联心电图定位流程（见图5）。 图5 心室非流出道起源PVCs/VT心电图定位及鉴别流程 注：VOT为心室流出道；NVOT为心室非流出道；NRVOT为右心室流出道；NLVOT为左心室非流出道；RVS为右心室间隔部；RVF为右心室游离壁；MAS为二尖瓣环间隔部；MAF为二尖瓣环游离壁；LAF为左前分支；LIT为左小叶三角 |
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