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干燥综合征是一种全身性自身免疫性疾病，抗核抗体是最常检测到的自身抗体，抗Ro/SSA是最特异的，而冷球蛋白和低补体血症是主要预后标志物。组织学特征是外分泌腺的淋巴细胞灶性浸润（如唇腺活检的唇腺组织）。临床以免疫介导的腺体受累导致的眼干、口干等干燥症状为特征，以及相当比例的患者伴有疲劳、骨骼肌疼痛和其他全身症状，约2~5%的患者伴有淋巴瘤。 以下为建议，应用时需根据个人需要调整。  具体建议说明如下。 1、对于口干的治疗应该根据唾液功能的基线检查，而不是以患者的主观感受为导向。因为环境和个人压力等因素会影响患者对干燥的主观感受，会导致主诉和客观测量结果的不匹配。 2、根据测量唾液腺功能的结果，口腔干燥的治疗方法可能基于两种机制:刺激唾液腺(非药物或药物)或唾液替代。 非药物刺激：如味觉兴奋剂（无糖酸性糖果、含片、木糖醇）或机械兴奋剂（无糖口香糖）-部分患者的症状可缓解。 药物刺激：两种药物(匹罗卡品和塞维林)被批准用于治疗口腔干燥。为了减少主要副作用（多汗）和基于临床实践，一些TF专家建议在可能的情况下逐步增加剂量至15~20mg/天。对于上述药物不耐受或无应答的病人，或许可以尝试使用利胆剂(anetholtrithione)或粘液溶解剂(溴己新，N-乙酰半胱氨酸)。 目前没有最优的唾液替代品推荐。无论是否使用唾液代用品，都应向所有严重唾液功能障碍的患者使用中性pH氟化钠凝胶，以防止猖獗的龋齿。 对于口干的治疗不推荐使用羟氯喹、口服激素、免疫抑制剂或利妥昔单抗。  3、干眼症的治疗，推荐有干眼症状和/或眼科检查异常的患者使用人工泪液（含有甲基纤维素或透明质酸盐），使用频率为至少一天两次，根据症状或体征可逐步增加至1小时1次。对于每天需要使用人工泪液四次或四次以上的患者，建议使用不含防腐剂的配方。眼膏较人工泪液粘稠，会引起视物模糊，所以一般用于夜间睡觉前，用于控制夜间症状，需晨起后清洁，以防止睑缘炎。 建议局部激素治疗为短程疗法（2-4周），以减少不良反应的发生。 对于需要反复使用激素滴眼液的难治性或严重干眼症，眼科医生可能会建议使用环孢素A滴眼液。 对于局部使用环孢素A滴眼液无应答或不耐受的患者，专家可能会建议使用血清滴眼液。 挽救治疗适用于以上治疗都无效的患者，目前并没有很好的治疗可以推荐。 对于治疗眼干，不推荐使用羟氯喹、免疫抑制剂或利妥昔单抗。  4、对于关节炎的治疗，有如下建议：a）对于出现急性肌肉骨骼疼痛的患者，考虑使用对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药来缓解症状，建议全剂量连续使用少于7 - 10天，同时要兼顾到药物副作用等因素。尽管证据有限，可能可以考虑局部使用止痛药。b）在急性肌肉骨骼疼痛频繁发作的患者中，鉴于在SLE患者或其他自身免疫病患者中的类似使用，可考虑使用羟氯喹。不推荐使用生物制剂来治疗肌肉骨骼疼痛（即便是用于挽救治疗）。c）对于慢性、每日非炎性疼痛的患者，治疗方法必须完全不同，要避免重复使用NSAIDs或GCs。要注意使用非药物治疗来改善疼痛，如建议体育活动和有氧运动作为减轻疼痛的方法，改善身体素质，而不是总想着给予药物。抗抑郁药和抗惊厥药可考虑用于慢性肌肉骨骼疼痛，而慢性神经性疼痛患者可能需要使用加巴喷丁、普瑞巴林或阿米替林(注意干燥症状的加重)。避免使用阿片类药物。 5、我们建议系统疗法(GCs、抗疟药、免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白、生物制剂)的使用应限制在活动性全身疾病患者。总的来说，对于大多数在一个临床症状表现出至少中等活动的患者，或具有整体中度疾病活动评分(ESSDAI >5分)的患者，可以考虑采用系统疗法。对于ESSDAI无法涉及到的症状，如先天性心脏传导阻滞、雷诺现象、原发性肺动脉高压、胸膜炎、心包炎、自主神经功能障碍、间质性膀胱炎、感音神经性耳聋需要另外的管理。 6、建议GCs应在控制活动性全身性疾病所需的最小剂量和最短时间长度上使用，给予静脉甲强龙冲击治疗后，随后给予0.5 mg/kg/d或更低的剂量，作为严重症状的诱导治疗，以及在中度/轻-重度剂量给予<0.5 mg/kg/d的治疗，最终的目标是在无疾病活动的患者中尽快停用GCs，或至少尝试在免疫抑制剂的帮助下将GC的维持剂量控制在5 mg/天或更少。没有关于激素如何减停、何时增加免疫抑制剂、激素治疗时间的具体建议。 7、对于需要长期使用激素的患者来说，添加免疫抑制剂来帮助激素减停是合理的（需权衡收益与风险）。由于缺乏头-对-头的研究，目前并没有证据显示哪种免疫抑制剂更好。 8、利妥昔单抗可能可以考虑在严重、难治性系统性病变的患者种使用，最好的适应证可能是与冷球蛋白血症相关的血管炎，可能可以使用belimumab作为挽救治疗。 9、一般的原则是，对于大多数有系统受累的患者，在有活动性系统病变时激素可能被视为一线选择，而免疫抑制剂和生物制剂被视为二线/三线选择（患者对激素不耐受或无应答或病情较重或预期长时间使用激素）。免疫抑制剂和生物制剂的对比目前还缺乏证据，因此，专家建议两者可能都可以作为二线治疗。对于各器官受累的推荐治疗，可能可以参考如下图示：    备注：NSAIDs使用不超过7-10天；HCQ：羟氯喹200mg/天；GC：激素的剂量要根据体重，尽可能短疗程使用，在严重病例可考虑甲强龙冲击治疗；ID：免疫抑制剂，缺乏头对头研究；CyC：环磷酰胺冲击治疗0.5g/15天（最多6次）；RTX：利妥昔单抗1g/15天（×2次）；BLM：贝利木单抗，10mg/kg（0，2和4周，随后每4周一次）；ABA：阿巴西普（0，2和4周，随后每4周一次）；IVIg:静脉丙球0.4-2g/kg 5天；PEX：血浆置换。 10、在干燥综合征的全身表现中，淋巴瘤是最严重的并发症之一。原发性干燥综合征患者唾液腺浸润的细胞绝大多数为T细胞，但报道的淋巴瘤多为B细胞来源，B细胞与T细胞来源的比例为15:1。以下三种亚型B细胞淋巴瘤占90%以上：粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤、其他边缘区淋巴瘤(MZL)和弥漫性大B细胞淋巴瘤，淋巴瘤的治疗应该根据病理类型行个体化治疗。 以上内容是通过对文献的学习得到，可参考阅读文献： Ramos- Casals M, et al. EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis 2019;0:1–16. |
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