文章来源：中华内分泌代谢杂志2020,36(9):778-782
作者：段明 张欣欣 孔悠然 孙晓方 董冰子 王颜刚 袁鹰
摘要 目的
探究2型糖尿病患者肌肉量减少的相关影响因素，为2型糖尿病患者预防肌少症提供依据。
方法
采用横断面调查方法，选取2019年1月至2019年8月青岛大学附属医院内分泌科收治的2型糖尿病患者为研究对象，所有研究对象均进行双能X线骨密度仪检查。根据亚洲肌少症工作组(AWGS)的诊断标准将研究对象分为肌量减少组与非肌量减少组，收集年龄、性别、体重指数、病程、血液指标、尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)、四肢骨骼肌指数(ASMI)、内脏脂肪/皮下脂肪(VAT/SAT)、腹部脂肪百分比/臀部脂肪百分比(A/G)、握力及步速等相关临床资料，对2型糖尿病患者发生肌量减少的相关影响因素进行分析。
结果
共调查2型糖尿病患者369例，其中合并肌少症患者42例(患病率为11.38%)，合并肌量减少患者155例(患病率为42.01%)。肌量减少组的年龄、收缩压、高密度脂蛋白胆固醇、UACR、VAT/SAT及A/G均高于非肌量减少组(P <0.05)。肌量减少组的体重指数、稳态模型评估的胰岛素抵抗指数、估算的肾小球滤过率(eGFR)、ASMI及握力均低于非肌量减少组(P <0.05)。多因素logistic 回归分析结果显示，年龄、UACR、A/G及VAT/SAT为肌量减少的危险因素，体重指数、eGFR及握力为肌量减少的保护因素。
结论
对2型糖尿病患者，尤其是高龄、中心型肥胖、低体重指数、低握力、低肾小球滤过率、高UACR者实施肌少症早期筛查并及早进行干预，具有重要的现实意义。
肌少症是一种与年龄相关的综合征，其特征是骨骼肌质量和强度的进行性和全身性丧失。这是一种新发现的老年综合征，与老年人的多种不良健康结果相关，如功能衰退、身体残疾、虚弱、生活质量下降和死亡率升高等[ 1,2,3,4] 。多项研究表明，2型糖尿病患者较健康人群患肌少症的风险明显增高[ 5,6,7] 。随着全球2型糖尿病患病率的上升，越来越多的患者将面临肌少症的风险。为了解2型糖尿病患者肌量减少的患病现况及影响因素，本研究选取了于本科住院的2型糖尿病患者为研究对象，以期为预防2型糖尿病患者肌少症提供新的思路和方法。
一、对象
选取2019年1月至2019年8月于本科住院患者，共纳入369例符合入组条件的2型糖尿病患者，其中男性190例，女性179例，年龄22～85岁，平均年龄(61.47±11.24)岁，所有研究对象均符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准。研究对象均签署知情同意书。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)接受双能X线骨密度仪(dual-energy X-ray absorptiometry)检查。排除标准：(1)严重心肝肾功能损害、严重神经系统疾病、骨关节疾病及自身免疫病；(2)长期卧床、传染性疾病或肿瘤；(3)认知功能障碍；(4)减肥药、甲状腺激素、生长激素、糖皮质激素、性激素等药物应用史。
二、方法
1．基本情况：
记录所有研究对象的年龄、性别、身高、体重、体重指数、血压、糖尿病病程、吸烟及饮酒史。
2．实验室指标及检查：
所有研究对象均禁食8 h后于次晨空腹采集肘静脉血，并收集次晨尿液。测定空腹血糖、空腹胰岛素、HbA1C 、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、尿素、肌酐、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、骨钙素、25-羟维生素D[25-(OH)D]、C反应蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)。使用公式[空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mU/L)/22.5]来计算稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。使用慢性肾脏病流行病学合作研究公式(CKD-EPI)计算估算的肾小球滤过率[eGFR，ml·min-1 ·(1.73 m2 )-1 ]以评价肾功能。
3．肌少症的诊断：
(1)步速：在长约12 m的走廊内，测试者用日常的步行速度走完6 m(取中间的3～9 m)，用秒表记录所用时间，计算步速，根据亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)的诊断标准，低于0.8 m/s为步行速度下降。(2)握力：测试者保持坐位，肘部弯曲90°放置在桌上，前臂位于中立位置，手腕位于0至30°背屈，采用医用握力测试器测量优势手的握力，测量3次，取最大握力值，根据AWGS的标准，男性握力<26 kg或女性握力<18 kg为肌力下降。(3)肌量：采用美国Hologic公司生产的ASY-00409机型双能X线骨密度仪检测四肢骨骼肌的肌肉质量、内脏脂肪/皮下脂肪(VAT/SAT)、腹部脂肪百分比/臀部脂肪百分比(A/G)。采用四肢骨骼肌指数(ASMI)评估骨骼肌量，ASMI＝四肢骨骼肌肌量(kg)/身高2 (m2 )。根据AWGS的标准，男性ASMI<7.0 kg/m2 或女性ASMI<5.4 kg/m2 可判断为肌量减少。
肌少症的诊断标准：根据AWGS共识，存在肌量减少，同时合并步速和(或)握力下降即可诊断为肌少症[ 8] 。
三、统计学处理
采用SPSS 24.0统计软件对数据进行分析处理，连续资料服从正态分布的数据用Mean±SD表示，2组间服从正态分布的数据的比较采用两独立样本t 检验，不服从正态分布的数据用中位数(P25, P75)表示，组间比较采用Mann -Whitney U 检验。分类资料采用百分比的形式描述，组间比较采用卡方检验。肌肉量减少的患病率随年龄变化采用Cochran -Armitage 趋势检验，握力、步速及ASMI随年龄变化的相关性采用Spearman 相关分析。采用logistic 回归进行多因素分析。均为双侧检验，以P <0.05为差异有统计学意义。
结果
一、肌少症、肌量减少的患病率及其在不同性别中的情况
在纳入的369例2型糖尿病患者中，检出肌少症患者42例(男性19例，女性23例)，患病率为11.38%，性别在2组间差异无统计学意义(P >0.05)；检出肌量减少患者155例(男性84例，女性71例)，患病率为42.01%，性别在2组间差异无统计学意义(P >0.05)。将369例2型糖尿病患者按年龄分组，2型糖尿病患者肌量减少的患病率随年龄增加而升高(P <0.01)，且握力、步速、ASMI均随年龄增加而降低(P <0.01，表1)。
二、基线资料比较
肌量减少组的年龄、收缩压、HDL-C、UACR、VAT/SAT及A/G显著高于非肌量减少组(均P <0.05)。肌量减少组的体重指数、HOMA-IR、eGFR、ASMI及握力显著低于非肌量减少组(P <0.05或P <0.01)。2组在性别、糖尿病病程、空腹血糖、空腹胰岛素、HbA1C 、25-(OH)D、C反应蛋白及步速等方面差异均无统计学意义(表2)。
三、肌肉量减少的影响因素分析
以有无肌量减少为因变量，以年龄、体重指数、收缩压、空腹胰岛素、HOMA-IR、HDL-C、eGFR、尿酸、UACR、握力、步速、A/G、VAT/SAT为自变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示，年龄、UACR、A/G及VAT/SAT为肌肉量减少的危险因素，体重指数、eGFR及握力为肌肉量减少的保护因素(P <0.05或P <0.01，表3)。
讨论
本研究发现2型糖尿病患者肌少症的患病率为11.38%。Kim等[ 5] 研究发现，韩国健康人肌少症的患病率为6.9%，2型糖尿病患者肌少症的患病率为15.7%，调整年龄、性别及体重指数等混杂因素后，2型糖尿病患者患肌少症的风险是健康人的2～3倍。日本的研究报告了2型糖尿病患者肌少症的患病率为13.3%[ 9] 。我国研究发现，60岁以上的2型糖尿病患者肌少症的患病率为14.8%[ 10] 。这些发现之间的差异可归因于年龄、种族、饮食习惯以及不同的测量方法和(或)诊断标准。本研究显示，2型糖尿病患者肌量减少的患病率为42.01%，相比之下，肌量减少的患病率明显升高。因此，本研究就2型糖尿病患者肌量减少的相关影响因素进行分析，为预防2型糖尿病肌量减少患者进一步进展为肌少症提供理论依据。
肌量减少与年龄密切相关[ 11] 。本研究按年龄将患者进行分层，结果显示：随年龄增加，肌量减少的患病率明显增加，且年龄在80岁以上患者的患病率最高；同时握力与年龄呈负相关。肌力是维持人体基本行为功能所必需的，而握力是一种简便易行、非侵入性的测量肌力的方法。多项研究认为，可以将握力作为预测老年功能下降和许多疾病风险增加的重要指标[ 12,13] 。本研究发现，高握力是肌肉量减少的保护因素，与过往研究结果一致[ 14] 。因此，握力可以作为一种简单快捷、经济易行的方法为2型糖尿病患者进行肌量减少的风险评估，从而早期识别肌少症，进行早期干预以减少衰弱和残疾，改善患者的生活质量。
本研究中，作为血糖控制指标的HbA1C 与肌肉量减少无明显相关性。与Yoon等[ 15] 的研究结果不一致，此项研究认为血糖控制不佳(HbA1C 高于8.5%)与肌少症与肌肉性能状态下降之间存在关联。考虑到单个HbA1C 反映的是患者3个月内的平均血糖水平，时间可能太短而不能影响肌肉量减少的发展，因此有待进行多个HbA1C 或血糖波动趋势相关的研究。骨骼肌是人体中最大的胰岛素敏感组织，肌量下降可能导致葡萄糖处理能力降低，从而导致胰岛素抵抗。胰岛素可促进包括肌肉蛋白在内的蛋白质合成，因此存在胰岛素抵抗时，肌肉蛋白合成减少，可能导致肌量下降。本研究中，肌肉量减少组的HOMA-IR低于非肌肉量减少组，但进行多因素分析后，未能显示2型糖尿病患者的胰岛素抵抗与肌肉量减少之间存在关联，与以往研究结果不一致[ 16] 。
本研究还发现低体重指数的2型糖尿病患者肌肉量减少的风险增加，这与日本的一项研究社区老年女性体重指数低于21.0 kg/m2 会显著增加发生肌少症风险的结论相一致[ 17] 。同时，本研究还发现，A/G、VAT/SAT均是肌肉量减少的危险因素，表明中心性肥胖和低体重指数的2型糖尿病患者肌肉量减少的风险增加。上述3个指标虽均为肥胖指标，但体重指数代表全身性肥胖，而A/G和VAT/SAT代表中心性肥胖，提示过多的脂肪不仅在皮下堆积，更重要的是在内脏堆积。在本研究中，体重指数和ASMI具有较强的相关性，提示在2型糖尿病患者中，体重指数可以作为一个反映肌肉质量的指标。临床上，一般采用体重指数来判断患者是否肥胖，然而，若不考虑患者的肥胖特点而减肥会导致肌肉质量下降，可能会增加患肌少症的风险。因此，评价2型糖尿病患者的肥胖不应仅仅通过体重指数来判断，更应该考虑是否存在内脏性肥胖。
此外，本研究还发现UACR水平升高、eGFR下降与肌量减少的风险增加有关。Foley等[ 18] 研究了早期慢性肾脏病与肌少症之间的关系，并报道了肾小球滤过率降低将增加肌少症的患病率。Chew-Harris等[ 19] 的研究表明，肌量高组的eGFR高于对照组。近年来，多项研究报道肾功能、eGFR、UACR与2型糖尿病患者的肌少症有关[ 20,21] 。本研究结果证实了之前的报道，糖尿病肾病的存在增加了肌少症的风险，这可能是糖尿病肾病患者尿液中蛋白质的直接慢性损失，导致身体肌量减少。有研究报道，无论有无糖尿病，肌少症患者的蛋白尿患病率均高于非肌少症患者[ 7,22,23] ，可见蛋白尿与肌少症存在相互影响。本研究为横断面研究，有待进一步的前瞻性研究来判断蛋白尿和肌少症之间的因果关系。
综上所述，对2型糖尿病高龄患者进行早期肌少症的筛查非常必要，而握力可以作为一项简单快速的筛查指标。本研究显示，UACR为2型糖尿病患者肌肉量减少的危险因素，且UACR作为糖尿病患者早期肾损伤的敏感指标，检测简单快捷，在临床工作中需引起重视。与此同时，在对患者进行减肥教育时，应区分患者的肥胖特点，重点关注内脏性肥胖，可以减少肌少症的发生发展，减少临床不良事件的发生，降低致残率和致死率，提高2型糖尿病患者的生活质量。
参考文献 （略）
