 柴胡12g、黄芩、芍药、半夏、枳实各9g，生姜15g，大枣4枚，大黄6g
和解少阳，内泻热结。少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮，温服一升，日三服。 本方出自《伤寒论》及《金匮要略》。 《伤寒论》中论及此方有3条，第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤……”。第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。” 大黄具有通下攻积、泻火解毒、凉血止血、活血化瘀之功效，它的有无在一定程度上影响了大柴胡汤的证治特点。①无大黄论：执无大黄之论者，认为大柴胡汤所治之证并非兼有无形之热与有形之实互结的热实证，因此，在组成上不应存在具有攻下热结作用的大黄。如《伤寒来苏集》云“大柴胡汤是半表半里气分之下药,并不言大便。其心下急和心下痞硬,是胃口之病,不在胃中,结热在里,非结热在胃。且下利地道已通,仲景不用大黄之意晓然。”②确有大黄论：执有大黄之论的医家认为，大柴胡汤所治之证为少阳不和兼无形之热与有形之实(或糟粕、或血、或胆汁)互结的热实证。如王叔和“若不加大黄,恐不名大柴胡汤”，《许叔微伤寒论著三种》“大黄在伤寒为要药,应大柴胡汤不用,诚误也”。③依证取舍论：执此论点的医家基本上体现了前两种观点的灵活运用，认为大柴胡汤是否用大黄还是应以临证的具体表现来定《伤寒论串解释义》“一方加大黄二两……但在心下急、郁郁微烦的少阳证中,大便不燥者,亦无须用大黄”。 大柴胡汤由小柴胡汤加用开降阳明之品所得。柴胡辛苦升散，禀少阳生发之气，助其转枢以透邪。黄芩苦寒，气味较重，可清少阳胆腑之郁火，与柴胡合用，经腑同治，清疏并行，使气郁得达，火郁得发，枢机通利，胆腑清和。半夏生于夏至日前后，此时天地一阴生，《本草经解要》言“半夏气平，秉天秋燥之金气……平可下气，气下则火降也”，故可顺承阳明合机使之化于里；柴夏升降相合，利于枢转少阳之枢机。《本草备要》言“白芍补血，泻肝，涩，敛阴，苦，酸，微寒……泻肝火，安脾肺”，是故白芍酸敛可防肝木生发太过，木不克土则脾胃安，使少阳阳明升降平衡。《本草经解要》言“枳实气寒，禀天冬寒之水气……气味俱降，阴也”。枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，既增斡旋气机之功，又奏升清降浊之效；与芍药相配，一行肝之气，一养肝之血，祛郁通滞，调和气血。《医学衷中参西录·大黄解》云：“大黄，味苦，气香，性凉……其力沉而不浮……降肠胃热实以通燥”，枳实与大黄，一入气分，一入血分，能引阳明之热下行，功可泄热导滞、通利积食、荡涤肠胃、推陈致新。大枣与生姜相伍，同调脾胃，调和营卫，亦可佐制大黄与枳实的苦泻之性，可防木乘中土，助太阴脾开。 [1]翟茜茜,霍青.基于三阴三阳开阖枢理论探讨大柴胡汤的证治[J].江苏中医药,2019,51(10):73-75. [2]李云虎, 李东, 王春勇. 《伤寒论》大柴胡汤临证应用辨析[J]. 中医杂志, 2017(6).  |
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