《伤寒论》中的四逆散,是一首常用方。笔者在临床实践中,有一些新的思路,写出来供同道参考。 1 方意新解 四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药组成。本方出自《伤寒论》少阴病篇,多数医家对“四逆”的理解,均认为是“阳郁四逆”,而非少阴阳虚的四肢厥逆,此说可从。因为少阴四逆阳虚,绝无用柴胡剂之理,唯有阳郁不宣,才能用四逆散宣郁达外。所以,有的医家认为此间“四逆”当是与少阴的鉴别之处,并认为四逆是四肢不温,这种说法与临床相符,有实际意义。 凡临床符合从肝论治的疾病,笔者习用四逆散化裁治疗,诸如颈颌下淋巴结核、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等常以四逆散为基本方加减求治。有的医者还运用于阳萎、不射精、头痛等症。特别值得一提的是,不少软组织挫伤,民间说的“老伤”,用四逆散加味(如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之类),既安全,又有效,无须动则以三棱、莪术、血竭等活血化瘀重剂,耗气伤血,不为有益,反而有害,久服三棱、莪术以及虫类药,对肝脏有一定的损害。故以四逆散加味,缓治图功,实为稳妥。 2 临床验案 按:胃病影响及肝,肝胃相连,其痛以胃院及两胁为甚,故以疏肝理气的四逆散为主方,临床上因肝胃不和,肝郁化火,又多见湿热中阻,故合小陷胸汤,以清热化痰,宽胸理气。若肝郁气滞,胃痛波及两胁,加郁金、香附,增强其疏肝行气之功。如此施治,近期疗效满意。 病者颌下、腋下、腹股沟淋巴结均肿大,如饮酒及辛热食物,则肿胀更甚。病史已半年多,未作任何治疗。无低热,除外肺结核,其他无发现。临床诊断为淋巴结肿。脉缓弦实,舌苔白润。拟四逆散加味:柴胡6g,赤白芍各10g,枳壳10g,炙甘草5g,夏枯草10g,浙贝母10g,郁金10g,生龙牡各15g。日1剂。 按:淋巴结肿,除外结核的病因,应从中医的瘰疬结核论治。《类证治裁》说:“瘰疬生于耳前后项腋间,与结核相似,初起小块,渐大如梅核,皮色不变……。”《外台》谓肝肾虚热所生,气郁所致。古人皆从疏肝理气化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金软坚散结、渐消渐散,祛邪而不伤正,可达到预期的疗效。 2.3 乳房小叶增生 朱某某,女,47岁,干部。1982年5月10日就诊。 二诊(6月20日):服20余剂,乳房肿块明显缩小,经前乳房胀痛减轻,烦燥失眠等症亦有所改善,脉弦缓,舌苔薄润。守方加青皮10g、生牡蛎15g。 按:乳房为肝脉所循行之处,小叶增生乃属肝郁气滞之症。并多伴有情绪郁闷,如脏躁症。若除外占位性病变,且肿块不超过核桃大,用上方疏肝理气,加橘核、浙贝软坚散结,加青皮或川楝之类理气药,可以获效。治疗不能求速效,欲其渐消缓散,服药当持之以恒,必待乳核消散之后,方可停药。 2.4 肋间神经痛 刘某某,男,55岁,教师,1986年3月31日就诊。 按:肋间神经痛属“胁痛”范畴,其病因肝郁气滞所致,故用四逆散稍佐行气活血药,可获疗效。若久痛不已,是为久痛气滞血瘀,病入于络,则应加川芎、桃仁、红花之属,加强行气活血之功。必须指出,活血化瘀药,以桃仁、川芎之属,间断使用,以免过剂,更无须用三棱、莪术、血竭、水蛭之类大破气血,于病无益,于体有害。 2.5 睾丸鞘膜积液 许某某,男,9岁,学生。1983年10月4日就诊。 二诊(1984年4月9日):腹痛消失,大便软而成形,食纳增加,脉缓而软,舌苔薄润,继进5剂。8月间因月经不调来诊,询及旧病未复发。 2.7 腹痛 吴某某,男,13岁,学生,1978年5月10日就诊。 二诊(5月12日):病孩服2剂药后,腹痛已罢,食纳大增,无任何不适,家长要求当天回去,因药只进2剂,病情虽缓解,恐不能痊愈,挽留其再进2剂,以期巩固疗效。后又服原方2剂,腹痛未有起伏,遂返回县里。半个月后来信告之,病孩一切良好。 2.8 睾丸肿胀 袁某某,男,32岁,技术员,1994年7月20日就诊。 按:本病之所以从肝论治,实即据“肝脉绕阴器”这一理论。因病者血象不高,故未用清热解毒药。但因其睾丸硬结胀痛明显,故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理气,又配合牡蛎、台乌行气软坚,加滑石是合甘草取六一散意,清暑泄热,既是时令药,又可以忍冬藤配伍,起到清泄下焦湿热的功效。 2.9 淋巴结炎 贾某某,男,43岁,工人,1994年4月5日就诊。
病者经两次诊疗,发热退净,精神好转,饮食倍增,诸身淋巴已明显消退,除腋窝部、前额部的淋巴结还有鸽蛋大,其他消退如黄豆大或消失,脉缓有力,舌淡红、少苔,前方加橘核20g(打碎)、淮山20g、扁豆15g。 三诊(5月20日):病者服上药20多剂,形体恢复正常,体重增加,饮食正常,全身淋巴(除腋窝部还有一两个如绿豆大,按之无痛胀外)全部消退,无任何不适,脉缓有力,舌淡润。守上方加生黄芪15g、太子参20g,以图益气养阴。嘱其隔日1剂,服20剂以巩固之。 按:前医诊断与治疗都是正确的。唯发热不退,人形消瘦,应是淋巴结的炎症所导致的消耗性发热,使之气虚体弱,正气不足的缘故。从辨证思维来看,病者是肝郁气滞,表里不和,营卫不调,故发热反复发作,因无明显的表证,亦无里热结实之证,所以用小柴胡汤原方,加葛根、青蒿,取其透达于表,药后热退,全身情况缓解。热退后,精神心态均得以恢复和稳定,继以四逆散疏肝理气,加软坚散结的郁金、夏枯草、牡蛎、猫爪草、浙贝、橘核等,旨在使其渐消渐散,缓缓图功。经3个月的调治,守方进50余剂,病告痊愈,治疗中未见波折,停药后亦未反复,前后两易其方,可以认为辨证用药是稳妥的。 2.10 十二指肠溃疡 何某某,男,49岁,干部。1995年12月10日就诊。 二诊(12月18日):7剂后,满闷胀痞的感觉全消失,肠鸣亦显著减轻,大便成形偏软,食欲增强,食量增加,脉缓有力,舌淡红,苔薄润,原方加白术10g。 2.11 咳嗽 熊某某,男,36岁。1995年10月5日就诊。 病者有慢性肝病史,除外血吸虫病因。B超提示:肝硬化伴中度腹水,胆囊壁粗糙,脾脏肿大。自觉症状:腹胀气滞,食之腹胀更甚,肝区隐痛,大便时干时稀,小便偏少。面色晦暗,形体偏瘦,精神疲惫,腹部脐周有青筋暴露,双手肝掌明显,颈下有两粒蜘蛛痣,两下肢轻度浮肿,脉细弱,舌淡润。病属中医的臌胀。缘由肝郁气滞血瘀,脾胃不足所致。方拟四逆散加味:柴胡10g,赤白芍各10g,枳壳10g,炙甘草3g,淮山15g,扁豆15g,郁金10g,鸡内金10g,大腹皮10g,海桐皮20g,茯苓皮15g,益母草15g,旱莲草15g,青陈皮各10g。日1剂。 二诊(5月4日):服15剂后,腹胀明显减轻,食量增加,能食能化,食后无胀痞,大便偏软。精神好转,睡眠安静,脉缓有力,舌淡润。B超复查:腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮,加三棱、莪术各6g,白术10g。另服健脾益气冲剂(本院自制药品,以参苓白术散加味组成),每日1包,(含生药15g)早间白开水冲服。 三诊(7月10日):上方40剂,病者精神好转,食欲正常,睡眠安宁,形体略胖,腹无所苦,腹水未反复,大便正常,小便每日24小时量2千多ml。自觉病去七八,并能上班工作,脉缓有力,舌淡苔润。仍守上方加减:柴胡10g, 赤白芍各10g,枳壳10g,炙甘草3g,淮山15g,扁豆15g,郁金10g,炒鸡内金10g,生黄芪15g,益母草15g,旱莲草15g,青陈皮各10g,白术10g,香附10g,炒谷麦芽各10g。另每日服健脾益气冲剂1包。同时,嘱每半个月吃一次甲鱼(将甲鱼切细,文火炖8~10小时服用)旨在滋阴软坚,辅助治疗。 四诊(9月10日):服上药30余剂,B超复查,肝硬化未见腹水,脾脏缩小。偶尔有精神疲乏,四肢软倦,其他正常,脉缓不弦,舌苔薄润。守上方再进。 六诊(1995年2月10日):服上方30余剂,自觉身体较前壮实,少有感冒,守上方长期服用,隔日1剂,以资巩固。1996年1月10日获知,病者仍坚持服上药,病情稳定,能坚持工作。 作者: 陈瑞春 附:另外四逆散运用 四逆散与经方合用 王师临证运用四逆散皆灵活变通,并主张复用经方以成新法,用于治疗复杂病证以提高疗效。王师依法选方,常用四逆散复方甚多,其中调经完带汤(自拟名),即四逆散与当归芍药散复用,方从疏肝养血、调经止带之法。因妇人以血为本,以气为用,肝藏血,胆气调之,肝郁气血不调则女子易患经、带、胎、产、不孕等疾。故以四逆散疏肝解郁,当归芍药散滋阴养血,调经止带,气血调和而诸症得消。王师亦常随症选加海藻、昆布、牡蛎、夏枯草、丹参、香附、乌贼骨、浙贝母、玄参、橘络、橘核、橘叶等品,并吞服金铃子散或失笑散治疗妇人崩漏、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫颈癌等,每获良效。 四逆散乃理气之祖方,凡遇气郁而致突发晕厥、昏仆、胸痹、肝胃气病、癫痫等病,王师每以四逆救急汤(自拟名)急救之。方由四逆散与桂甘龙牡汤复用,以疏肝理气,醒脑安神为法。盖厥阴、少阳同主疏泄,疏泄肝胆以升降气机,疏泄脾胃以纳谷进食,疏泄三焦以通调水道。若肝郁不达,胆郁化火,津液代谢失常,气血逆乱则厥必生焉。如“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重,四逆散主之。”故以四逆散复用辛甘复阳之桂甘龙牡汤,用治阴阳气不相顺接、因肝郁致厥者收效颇佳。 肝脾主升,胆胃主降,病理上常相互影响。故王师常以泻心四逆散(自拟名)以治脾气不升、胃失和降,见脘腹痞满、腹痛绵绵、呕恶纳呆、肢软乏力、泻利不爽、舌苔白腻或黄白相兼、脉弦缓,方由四逆散和半夏泻心汤合用以宗疏肝健脾,和胃降逆之法。以四逆散疏肝解郁,半夏泻心汤辛开苦降,健脾和胃。诸药相伍,可使肝脾升,胆胃降,枢机利,阴阳和,呕利止,痞利消而腹痛必自止。此方适用于肝郁所致的慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎久治不愈等,多获显效。 四逆散与时方合方 王师重视经方,但也不偏废时方,将经方与后世疗效卓著的时方合用,也能发挥意想不到的疗效,常用方如:四逆散合一贯煎、四逆散合三金汤、四逆散合温胆汤等。 四逆散合一贯煎 厥阴之脉上系于肺,木失条达,肺失宣降,则咳喘引胁下痛,王师常以此作为诊治肝郁致咳的要点,以疏肝清肺汤(自拟名)从肝治之,方由四逆散合一贯煎复用,对于咳嗽牵引胁痛、低烧、纳少、舌质淡苔微黄,脉弦细带数等症颇为奏效,临床治疗咳唾胸胁下痛的肺脓疡、干湿性结核性胸膜炎以及肝肾不足的咳喘少痰、喘息性慢性支气管炎合并肺部感染等疾病,只要辨证准确,疗效较佳。 四逆散合三金汤 胆藏精汁,依肝之疏泄而出入,助饮食消化而排泄。王师用疏肝利胆汤(自拟名)以治肝郁而胆汁排泄不畅,不通而痛,痛引胁肋或脘腹,常口苦咽干目眩,甚则寒热交作,呕吐泛酸,大便偏干,排泄不爽,舌边红苔腻,脉弦数等症。方禀疏肝利胆、缓急止痛之法,用四逆散疏肝,三金汤清胆,加用泻腑攻实之品,对于因湿热疫毒瘀阻肝胆引起的急慢性胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎、急慢性病毒性肝炎等,随证加减化裁,可获速效。 1。消化道疾病如溃疡,胃炎,腹泻等。可把四逆散当作胃动力药用达到脾升胃降的作用,加减方如下: 2。心血管疾病: 3。泌尿系疾病: 4。呼吸系统疾病: 5。治疗各种奇怪症状属于现代医学所说的“亚健康”者四逆散可疏畅气机,临床应用常见奇效。 6。治疗“肿瘤”四逆散是笔者的不二法门,条达气机改善体质,不求肿瘤消除但求带病生存。当然要根据“证”加药。主要是健脾,因为有“胃气则生”。我是不用活血化淤药的。亦很少用那些抗癌中药。 推荐相关书籍: |
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