廖藏宜：医保病种分值付费的前世今生及国家试点的工作重点

廖藏宜

中国政法大学政治与公共管理学院讲师、硕士生导师

2020年10月14日，国家医疗保障局办公室出台《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）。受《医药经济报》邀请，我中心研究员廖藏宜老师专稿撰文分享我国医保病种分值付费的改革历程和国家试点应关注的工作重点。该文将分两期刊登，10月22日《医药经济报》封面刊登《医保病种分值付费搭建中国版DRG》，全面解析我国病种分值付费改革的历程、病种分值付费原理和先行先试地区的差异；10月29日《医药经济报》封面刊登病种分值付费与DRG-PPS付费的关联性和区别、认知统筹地区在国家试点期间应关注的工作重点等内容，敬请关注。

为了全面理解我国的病种分值付费改革和国家试点方案，本公众号提前将全文刊出，以飨读者！

作为我国原生原创的医保付费方式，病种分值付费可以说是中国医保人在医保支付方式改革探索过程中的智慧结晶和中国版DRG。

2020年10月19日，国家医疗保障局办公室挂网了《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（简称《试点方案》），从国家层面对试点指导思想、基本原则、试点目标、试点范围和要求、组织管理、试点内容、实施步骤、试点保障机制等内容做出了具体指导和规范性要求，意味着我国地方医保部门探索了近20年的病种分值付费工作即将完成国家标准的统一工作，也为各统筹地区推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革提供了另一国家指导路径选择。因此，国家《试点方案》的出台，意义重大、影响深远，非常有必要溯源我国病种分值付费改革的历程、了解病种分值的付费原理及先行先试地区差异、理解病种分值付费与DRG-PPS付费的关联性和区别、认知统筹地区在国家试点期间应关注的工作重点等问题。

1.病种分值付费在中国的起源与发展

医保病种分值付费的“雏形”源于2002年的黑龙江省牡丹江市，江苏省淮安市在调研学习牡丹江点数法改革经验后，于2003年启动、2004年结合总额预算开始在市直医保实际施行。淮安市运用“工分制”原理，通过总额预算管理和点数法相结合方式，将单病种的绝对金额转变为不同病种之间的相对价值，一方面体现了“量入为出”的医保基金分配理念，另一方面点数法实施后，医保不再给单个医疗机构分配总额指标，强化了区域内的医保预算竞争，可以将所有医疗机构的利益捆绑一起，鼓励医疗机构相互进行竞争与监督。据公开数据显示，淮安的改革效果非常显著，2004-2013年定点医疗机构次均住院费用年均增幅只有2.88%，控费效果明显，化解了改革之时的基金穿底风险。

2010年，广东省中山市在学习淮安做法基础上，分组时增加了疾病治疗方式，引入高低费用异常分值并细化医疗机构系数，形成了病种分值付费改革的中山样本。2013年，江西省南昌市结合淮安做法和上海、杭州的分等级医疗机构预算管理经验，形成了独具特色的病种分值付费改革的南昌样本。

2013年，宿迁在职工医保中引入病种分值付费；2014年芜湖在职工医保、清远在基本医保中引入病种分值付费；2015年，东营在城乡居民医保、新余市在职工医保、银川在基本医保中引入病种分值付费；2016年，石嘴山、长沙也引入病种分值，东营将实施范围扩大到职工医保；2017年，淄博、安庆、邢台、汕头、珠海和宜昌引入病种分值付费。

2017年11月，广东省在总结中山、清远、汕头三个城市病种分值付费改革经验基础上，出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，提出2017年底各市实行按病种分值付费病种数不少于1000个。2018年，广东省人社厅联合卫健委印发《关于全面开展基本医疗保险病种分值付费工作的通知》、《按病种分值的病种参考目录》，收录4051个病种，作为各市制定病种范围的参考，同时出台了500种基层病种参考范围，实行同病同价。从2018年起，除深圳和佛山外，广东全省开始全面实施按病种分值付费，病种数平均超过4000种。

2018年5月，铜川市全面推进病种分值付费；2018年10月，厦门市更新结算办法引入病种分值付费；2018年11月，成都市也开始在基本医疗保险范围内实施病种分值付费。

综合上述改革历程来看，相较于我国的DRG-PPS付费改革探索，我国病种分值付费的起源更早、覆盖的统筹区更多、改革资源禀赋差异的代表性城市更为广泛，目前已在各地“遍地开花”，积累的政策经验丰富。特别是广州市引入了基于真实世界大数据的按病种分值结算做法后（也即DIP付费，BigData Diagnosis-Intervention Packet），政策改革效果明显，据笔者2019年赴广州医保局调研获得的数据来看，2018年全市新增参保人数86万人，增长率7.4%，同期医保住院总人次（含按病种分值付费、指定手术单病种和异地就医住院）总人次146.37万，同比增长7.07%；住院人次人头比从1.81降至1.69，住院总费用增长率从10.71%降低至8.35%，住院总人次增长率从10.75%降低至7.07%。

2.病种分值的付费原理及先行先试地区差异

病种分值的付费原理可以归纳为三个核心要素为：筛选病种、测算每个病种的分值和确定医疗机构系数。根据这三个核心要素确定病种分值库，体现出不同病种之间的相对权重，确立医疗机构诊疗病种费用与支付价之间的比价关系，医保再根据区域总额预算确定每个分值的单价，分值乘以单价则是医保对定点医疗机构的基金支付额度。

核心要素一：筛选病种

在筛选病种方面，先行先试地区的主要差异体现在病种范围和归类方法等方面。

淮安遵循解决常见病和多发病支付原则，只将这些病例纳入病种分类范围。改革伊始，淮安将前三年定点医疗机构所有患者的病种及数据（剔除不在医保支付范围内的病种），按照ICD-10进行统一编码，年度发病率在10例以上的病例（剔除了儿科和产科）纳入病种分值结算，当年为500多种，后来拓展到近900种，这些病种涵盖了当地90%的住院病例。

中山从2010年7月起借鉴淮安经验开始改革，在淮安做法基础上考虑了疾病的诊疗方式，收集前2年所有定点医疗机构出院病人数据（除产科分娩）约70万份病例（涵盖参保和非参保），对发生一定例数以上的病例，按主要诊断的ICD-10编码小数点后1位（亚目），再区分不同治疗方式（操作按ICD-9-CM-3）对病种进行归类，病例在一定例数以下的，作为一个特别病种，依此确定分值库。中山将诊疗方式分为普通和特殊两大类，普通治疗方法分为保守治疗、传统手术、微创手术和介入治疗4种，涵盖96.6%的住院人次和94.5%的住院服务分值。每个疾病按照四种不同治疗方式分别统计平均费用。对某些疾病因治疗方式特殊且费用较大的，增加人工肝治疗、透析治疗、干细胞移值、机械通气、超声乳化、适形放疗、适形调强放疗、体外碎石等14种治疗方式作为特殊治疗方式。2018年，中山市按ICD-10确定的病种数为2409种，诊治编码数为5562个，最终确定的病种分值库病种为4655种。

中山的做法后来被其他城市广泛借鉴，这种分类方法的价值在于病种分类过程中，体现出同病种之间由于疾病治疗方式不同产生的成本差异。在病种分类过程中，这些城市注重医保跟医疗机构之间的沟通，一般会经历3-5轮，而开展较晚的城市则更注重大数据、第三方力量和分类模型的使用。

以珠海为例，珠海于2017年开始实施病种分值付费，选取2013-2016年医保结算病例，按出院临床第一诊断（ICD-10编码标准），对病例数和结算费用累计百分比从高到低选取不少于85%的病种（525种），再结合手术与操作的ICD-9-CM-3编码，采用回归决策树单枝优选法技术，建立病种手术分组模型，确定了包括769个病种的病种分值库。

广州推进的大数据病种分值付费是在2018年将前3年出院病例的临床主要诊断编码（ICD-10国际版）和手术操作编码（ICD-9-CM-3广东版），通过对术式分类，按照第一诊断及主要手术操作及辅助操作，多轮收敛和合并确定病种分值，确定了12030个病种组合，其中12005个核心病种和25个综合病种，涉及的疾病诊断有1688个。与中山不同的是，广州没有将治疗方式进行分类，除广州和珠海外，广东省其他病种分值付费城市借鉴中山经验，都对治疗方式进行了分类，只是治疗方式的分类数量不同而已，像清远市、阳江市、云浮市和韶关市将诊治方式分为18种，江门分为20种，潮州分为21种。

在2018年底实施病种分值付费的成都市，则进一步考虑了并发症合并症的资源消耗差异，进一步完善分类方法，是最接近DRG做法的地区。成都以全市定点医疗机构近3年基本医疗保险住院病例的ICD编码为基础，关联第一诊断、疾病主要诊疗方式、合并症并发症及患者年龄等四个因素，对累计发病例数超过一定数量的疾病进行分类分组，共分出1193个组，其中主要操作手术组280个、放疗40个、介入治疗34个、化疗43个、活检术3个、肠镜检查4个、内镜下治疗19个、血液透析6个、其他748个，根据手术及年龄分组8个，年龄分组6个、年龄及并发症分组2个。

核心要素二：测算每个病种的分值

先行先试地区测算每个病种分值的方法亦有所不同，包括固定参数法和基准病种法两种。

固定参数法是指以历史上该病种的人次均医疗总费用或次均医保结算费用除以一个固定参数所得的值，即该病种分值=该病种的平均住院医疗费用÷固定参数。在实操过程中，这个固定参数是一个不规则的数额，其目的是防止医生能够简单推算各个病种的费用，防止其依照病种费用治疗疾病和收治病人的道德风险。以淮安市为例，其固定参数是87元，中山市是61.8元，清远市是98元。

而后来改革的城市则基本上选择基准病种法。基准病种法是指先确定一个临床路径明确，合并症少、费用相对稳定、发病例数多的病种作为基准病种，以基准病种的次均医疗费用作为基数。基准病种的分值一般设定为1000，即该病种分值=各病种的平均住院医疗费用÷基准病种的平均住院医疗费用×基准病种分值。比如，南昌市的基准病种为胆囊结石伴慢性胆囊炎、银川市为急性化脓性扁桃体炎、长沙市是胆囊结石伴慢性胆囊炎、广州市是阑尾炎经腹腔镜手术、珠海是腹腔镜下阑尾切除术、成都市是急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术。

核心要素三：确定医疗机构系数

为了合理补偿各等级医疗医疗机构之间的成本差异，先行先试地区会进行医疗机构系数设置。

等级医疗机构系数设置做法源于淮安，淮安根据三个级别医疗机构的成本数据测算出成本系数，如三级医院为1、二级医院为0.85、一级医院为0.6。宿迁则将医疗机构系数进行了细分，如三级甲等为1.0、三级乙等为0.95、其他三级为0.9、二级甲等为0.85、二级乙等为0.8、其他二级为0.75、一级甲等为0.65、一级乙等为0.6、其他一级为0.55。不同于淮安和宿迁，清远是按医院集团进行医疗机构系数设置，如三级医疗机构集团为第1集团，二级医疗机构为第2集团，一级医疗机构为第3集团，每个集团的成本系数依据该医疗机构住院次均费用除以所属集团住院次均费用算出，各医疗机构集团的医疗机构系数上限为1.00，第一集团的下限为0.93，第2集团、第3集团的下限均为0.90。

珠海的做法则进一步考虑了同级别医疗机构间的成本差异，结合医院级别、收治患者病种、年龄和性别、险种等因素，采用统计学方法组间差异最大、组内差异最小原则，设立医院系数，目前40家医院的成本系数分成了8类，并进行年度调整。

3.病种分值付费与DRG-PPS付费的关联性和区别

病种分值付费和DRG-PPS付费是住院医疗服务的两种支付方法选择，可以从以下几方面来理解病种分值付费与DRG-PPS付费的关联性和区别：

第一，要从医保基金的价值购买高度和支付方式改革的行为导向上来理解二者的关联性。病种分值付费与DRG-PPS付费都体现了医保对医疗机构诊疗服务的合理定价与精细化管理，是医保从项目付费时代的数量付费向病种付费时代的质量付费转变的重要变革，能够产生倒逼医疗机构进行成本管控、提升医疗质量、提高患者就医获得感的内生动力。

第二，二者的最主要差异不在于基金分配方法，而在于病种与病组的技术形成原理上。病种分值付费可以通俗理解为是区域内的全病种 点数法的付费原理，DRG-PPS付费在完成分组与权重计算后，也可以选择DRG-点数法或病组分值法进行基金分配。

第三，病种分值付费在当前我国各统筹地区医保发展不充分、不平衡的现状下，也具有重要的现实意义。病种分值付费采用工分制原理，将不同病种医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个病种的分值，依据年终实际可供分配的基金确定分值单价支付。相较于DRG-PPS付费，相对简单易操作、管理难度较小，特别对于基金紧张地区易于实现医保基金的收支平衡。另外，由于病种分值付费的病种分类更细，在基金监管方面，可能比DRG-PPS付费更高效。

第四，从发展方向来看，病种分值付费是中阶版DRG，DRG-PPS是高阶版DRG，改革趋势上，DRG-PPS付费应当是未来的终选路径。

4.统筹地区在国家试点期间应重点关注的工作

先行先试地区、新选择进行国家试点地区、观望地区在国家试点期间，笔者建议重点关注以下几方面的工作：

第一，病种分值付费只是住院医疗服务的其中一种支付方式，各统筹地区要基于自身管理能力、病案基础、医院竞争格局、医疗资源配置状况等状况进行适宜路径选择。申请病种分值付费试点的地区需要符合国家《试点方案》的基础条件，但如果是改革基础条件更好的城市，可以一步到位开展DRG-PPS付费，通过多年病种分值付费改革积累了很好基础的城市，也可以直接对接到DRG-点数法付费（如南昌、东营等）。

第二，先行先试地区如果继续推进病种分值改革，需要尽快全面完成国家按病种分值付费的技术标准、分组方案和管理办法的对接工作，以解决当前诸多地区在病种筛选方式、分值库病种结构、分值测算方法和依据、医疗机构系数确定方法等差异过大问题。

第三，新试点地区采用国家标准形成本地的病种分值付费标准后，还需要因地制宜地制定好本地化的配套政策体系，以防范如大医院抢“工分”能力过强而产生对其他医院的“资源虹吸”、医疗机构冲点行为导致分值过快贬值等问题。

第四，各试点地区需要重点完善特病单议机制，这也是先行先试地区被医疗机构诟病最大的地方。相较于DRG分组原理，病种分值付费提取的是第一诊断和主要操作的组合信息，对于多疾病、多创伤并发，基础病史复杂的病人，医疗机构联盟合作、分级诊疗救治的病人，无法很好地体现医院的医疗资源消耗水平。同时，由于医疗机构系数分得过粗，导致同等级同一病种的实际诊疗成本差异过大，也可能会出现轻病入院现象。因此，病种分值付费可能更容易出现高倍率和低倍率病例，对于这些特殊病例，需要建立完善的特病单议机制，甄别高低倍率病例的合理性，以真实补偿医疗机构的成本。在特病单议程序上，也需要充分体现医保与医疗机构之间的民主协商、专家判定、规则透明、过程公正、结果公平等原则。

第五，各试点地区亦需要更加重视监管机制的建设。相较于DRG的病组模糊管理理念，病种分值付费的病种分得过细，每个病种的分值差异清晰可见，对于管理能力和应对能力强的大医院而言，更容易产生轻病入院、分解住院、高套分值、“合理”挤掉小分值病种等问题。因此，需要配套建立基于全病种大数据的过程式、结构式、全方位的智能监管系统，并健全完善相应的监管考核制度，“以技制技”，以防范潜在的政策风险。

文章将分两期刊登在《医药经济报》2020.10.22和2020.10.29