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壹 作者简介  黄虹，主任医师，硕士研究生导师，全国第三批名中医刘复兴主任学术继承人。担任云南省中医药学会皮肤病专业委员会副主任委员，云南省医师协会皮肤科医师分会第二届常委，中华中医药学会皮肤科分会第四届委员，中国中药协会皮肤病药物研究专业委员会委员，现任云南省中医医院皮肤内科副主任。1990年毕业于云南中医学院（现云南中医药大学）中医系中医专业。先后到昆明医科大学第二附属医院皮肤科及中国医学科学院皮肤病研究所（南京皮研所）进修学习。长期从事皮肤性病临床一线和教研工作。参研国家自然科学基金1项，核心成员参研省重点课题2项，主持厅级课题1项，第一或通讯作者发表论文36篇；主编专著1部、副主编专著2部、参编教材及专著3部；2017年获云南省科技进步一等奖（第五完成人）及云南省卫生科学技术成果一等奖（排名第五）。学术观点：在继承刘复兴主任学术思想的基础上，中西共融，临床主张诊断明确，因人因病的个体化、个性化治疗，内、外治并举。常见病、慢性复发性疾病以中医为主，突出辨证论治、整体调理以减少复发；急、重病以西医为主、中医为辅以体现中医减毒增效、缩短病程。在诊治皮肤变态反应性疾病、银屑病、带状疱疹、痤疮、损容性皮肤病方面有专长。 贰 《讲课正文》 （接续10月7日内容）通过上面可以看出来，对于痤疮的治疗，时方的辨证，把它分为了这几型，这几型都是书上和指南里面给大家推荐的，在临床上，也有很多方子可以辩证来使用，比如说，五味消毒饮、仙方活命饮，肝胆湿热型的湿热比较重的龙胆泻肝汤，热毒比较重的，舌质红绛苔薄白苔或者是不黄，有大便干结便秘结，也可以选用黄连解毒汤，以及清胃热的清胃散等。 刚才讲的是一个常规辨证的分型，随着近年来一些经方的研究热，经方应用研究的深入，也看到一些报道，对经方治疗痤疮的一些药物、药方的报道泻心汤、桂枝茯苓丸、温经汤、大黄蛰虫丸、当归芍药散、桂枝加龙牡汤、当归四逆汤等等。 目前我个人理解，对经方辨治痤疮，主要方证对应相对还是比较不容易掌握，因为经方大多数是从内科角度来理解这个病的治疗。对痤疮的话，主要在皮损的表现，可能更多的是从方剂的这个角度去分析来选用，也就是根据我们上面的几点提示，无非就是从一个瘀血、湿热来、痰瘀的这个角度，来当即对应以后来选择经方的一个使用。 再有就是中成药的辨治，因为痤疮的治疗大多数是学生，有些不方便服用汤药，所以中成药使用是有一定的优势的，比如栀子金花丸，对于肺经风热证的；防风通圣丸、连翘败毒丸、香连丸，这是对脾胃湿热的。对于痰瘀凝结证的比较严重的囊肿、结节型的痤疮，使用丹参酮胶囊，大黄蛰虫丸等。针对冲任不调，肝肾不调这一型，逍遥丸、丹栀逍遥丸、知柏地黄丸、左归丸等等。有些炎症比较重的炎性的结节囊肿，肿胀比较明显的话，还有一个比较传统的药物，梅花点舌丸就治热毒内盛的类型。还有一型结节囊肿比较多瘀血阻滞的，可以选用血府逐瘀胶囊。  再有就是我们名老中医的经验，有9位名老中医的一些观点，我把它罗列出来。 赵炳南赵老认为以清肺胃湿热为主，着重在解毒，用枇杷清肺饮加减 朱仁康朱老分为肺风热和痰瘀型，从清理肺胃积热这个角度来考虑的多。 张志礼张老，他也是注重脾胃。 北京市中医医院的陈彤云陈老，她提出了一个调肝理脾的治疗大法。 还有喻文球老禤国维老的话，他比较注重于肾阴不足，相火妄动，他说他二至丸和知柏地黄丸的加减来治疗各型的痤疮。 欧阳恒老也提到了冲任不调。 徐宜厚老的话指出在辨证的时候，着重于皮损的特点、部位还有辨识体质、兼症的问题，四点来着重考虑。 金起凤老也注重于血热郁滞不散，这几个方面来考虑。 从这些方面来看，名老中医专家也多是从热毒、痰瘀、肝肾不调、冲任不调等这几方面着手的。 中医治疗里还有很重要的一方面，就是外治。外治大家比较熟悉的是中药湿敷，中药面膜，还有火针、耳穴贴压、耳尖点刺放血、针灸等。 首先来看，从皮损的角度来考虑，主要是湿敷。湿敷主要是以一些清热解毒的中药，比如白头翁、龙胆草、仙鹤草、苦参、蒲公英、野菊花等这些药物煎水后湿敷。湿敷主要用在炎性的丘疹、脓疱明显的患者，表现为整个面部泛发的红斑、红丘疹、脓疱，皮肤比较油腻，这一型用湿敷会比较适合。 中药面膜是着重于对去脂、抗炎，就是对应用一些炎性的丘疹、脓疱、结节、囊肿，皮肤油腻的患者。用起来主要起到清热散结的作用，大家比较熟悉的有颠倒散。面膜的治疗，应该是在局部针清后，配合起来会比较好。 火针目前应用广泛，对于火针，各型的痤疮都是比较适合，炎性的丘疹、结节、囊肿、脓疱，尤其是一些炎性的丘疹，在他没有比较成熟的情况下，用火针是比较适合的外治方法，它起到祛风除湿止，泻热解毒，还有以热引热，消肿止痛等。我们观察过一些患者在早期的很微小的一些疤痕的早期，用针的方法，也可以起到一个缩小疤痕的作用。 从全身调理的角度来讲，可以通过耳穴贴压，比如取内分泌、肺、心、胃等穴位进行贴压，进行调整。 对于一些热毒比较重的，早期对耳尖进行点刺放血来泻热，针灸也是根据整体的调理，根据不同的穴位来进行选择治疗。导致面部处发生的一些丘疹、结节等提示了一个皮脂腺分泌旺盛的问题。有一点在《丹溪心法》也提到了，痰夹瘀血，遂成窼囊。就是说痰瘀阻滞，化热以后肉腐成脓，而见囊肿。也可以理解为痤疮丙酸杆菌的繁殖。由此可见从中医的病机也不外乎是热、湿、痰、瘀、毒等几方面。也有一部分学者认为与阳虚有关，当然这也是体质问题。从脏腑来就是和肺，脾胃，肝肾等有联系。  第一型肺经风热型，用分级法来说也就相当于Ⅰ 、Ⅱ级痤疮。皮损表现主要是炎性的丘疹，小便黄，大便干，伴有口干，舌红，苔薄黄，脉浮数等。治疗是疏风清肺，清热散结，常用方为枇杷清肺饮或泻白散的加减。 第二型是脾胃湿热型，从皮损的相对应就相当于Ⅱ级Ⅲ级痤疮。皮损的表现以红色的丘疹、脓疱为主，少量有红色的结节、疼痛，伴有面、背部皮肤比较油腻。肠胃湿热，会伴有一些胃肠道症状，如口苦、口臭、饮食不调等。热偏重，可能有便秘，湿偏重或者脾胃弱，有可能是便溏或者粘滞不爽。是舌红、苔黄腻，脉是滑的。 第三型冲任不调型。主要是好发在前额、面颊、下颌，甚至是颈部的上半部分。这一型在月经期、经前会加重，伴有肝气郁结、烦躁易怒，经前乳房胀痛等。舌质淡红，苔薄白，脉弦涩。治疗是调理冲任，理气活血。逍遥散或者二仙汤或者知柏地黄丸加减。 第四型痰瘀互结型。相当于比较严重的Ⅳ级痤疮。皮损表现主要是以结节囊肿为主，可见脓泡，反复发作，时间久了有会形成一些增生性疤痕。针对这一型给活血化瘀和化痰散结原则，方选桃红四物汤或者是二陈汤来加减。 针对上面这几型，临床在基础方上有一些加减。首先根据皮损情况加减，如脓疱较多、炎症较重的，加清热解毒的药物，如金银花、野菊花、虎杖。囊肿、脓血比较多的加消肿排脓的药物，皂角刺、白芷，透脓的作用。那么经济条件好的或者皮损比较严重的话呢，可以加一点炮山甲。结节伴有严重疼痛的加清热解毒散结的药物，比如消瘰丸，就是玄参、牡蛎、浙贝母、三棱、莪术等。疤痕比较明显的，加活血化瘀的药物，比如丹参、三棱、莪术、贯众。 再有根据全身的症状加减，前面讲了热、毒、湿，这些症状伴有咽干口渴唇燥的，可以加养阴生津的药物，如玄参、麦冬。结节、囊肿可以加海藻、牡蛎等。 对冲任不调、月经前加重的或者痛经的患者，在基础方上加益气活血的药物，益母草、香附等。 今天的分享就到这里，不足之处请大家批评指正，谢谢！（原文有部分删减） 整理：北京中医医院皮肤科聚友会志愿者 责任编辑：昌平区中医医院 徐晓静  |
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